頭頸部游離皮瓣移植成活的影響因素分析及護(hù)理對策

王瑞英

頭頸部腫瘤患者常采用以手術(shù)為主的綜合治療方式，但術(shù)后常有面部畸形等遺留問題，給患者的生活質(zhì)量帶來影響，臨床上常用皮瓣移植手術(shù)對其進(jìn)行面部美容[1-2]。面部整形皮瓣常選用游離皮瓣，其具有皮瓣供區(qū)隱秘、修復(fù)面積大等優(yōu)點(diǎn)，但游離皮瓣手術(shù)往往較為費(fèi)時(shí)、復(fù)雜。隨著醫(yī)療技術(shù)的日益成熟，現(xiàn)臨床成功率可達(dá)95%左右，但仍存在一定失敗率[3]。本研究以235例頭頸部游離皮瓣患者為例，旨在探討頭頸部游離皮瓣移植成活的影響因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年6月至2019年12月需要進(jìn)行頭頸部游離皮瓣手術(shù)的235例患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；具備基本溝通能力且依從性好；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝腎功能障礙患者；處于哺乳期或孕期患者；合并精神病及其既往史患者。其中208例(88.51%)頭頸部游離皮瓣成活，27例(11.49%)皮瓣壞死?；颊吣挲g20～80歲，平均(48.31±13.62)歲；疾病情況：磨牙后區(qū)癌8例，牙齦癌13例，口咽癌16例，口頰癌43例，口底癌6例，腮腺癌3例，舌癌112例，顱底及下頜骨腫瘤9例，上頜竇癌6例，喉癌3例，軟腭癌3例，頭面部皮膚癌8例，其他部位惡性腫瘤5例；皮瓣情況：胸肩峰動(dòng)脈穿支皮瓣6例，腓骨肌皮瓣15例，股前外側(cè)皮瓣180例，骼骨肌皮瓣5例，前臂皮瓣29例。

1.2 研究工具

1.2.1 一般情況問卷 醫(yī)院自制，經(jīng)專家審核通過，包括性別、年齡、糖尿病患病情況、營養(yǎng)情況、BMI、受區(qū)血管吻合情況等。

1.2.2 肥胖體質(zhì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 肥胖參照國際生命科學(xué)學(xué)會(huì)(ILSI)中國辦事處組織特制的中國人BMI評(píng)定，BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2)，BMI≥28 kg/m2定義為肥胖[4]。

1.2.3 營養(yǎng)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前營養(yǎng)評(píng)估方法采用中國抗癌協(xié)會(huì)(CACA)推薦使用方法，即營養(yǎng)評(píng)定量表(PG-SGA)：結(jié)合患者客觀評(píng)定內(nèi)容(代謝狀態(tài)、體格檢查、體質(zhì)量變化、疾病及其于營養(yǎng)需求的關(guān)聯(lián))及主觀評(píng)定內(nèi)容(飲食關(guān)聯(lián)癥狀、飲食情況、體質(zhì)量變化及身體狀況)進(jìn)行整體評(píng)估，分為A級(jí)(營養(yǎng)狀態(tài)良好，得分0～3分)；B級(jí)(營養(yǎng)狀態(tài)一般，得分4～8分)；C級(jí)(營養(yǎng)狀態(tài)欠佳，得分>8分)[5]。

1.3 調(diào)查方法 采用單因素分析和多因素logistic回歸分析影響頭頸部游離皮瓣的成活的因素。共發(fā)放問卷235例，回收235例，回收有效率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用兩獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，采用多因素logistic回歸分析影響頭頸部游離皮瓣成活的因素。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響頭頸部游離皮瓣成活的單因素分析 不同年齡、性別、糖尿病患病情況患者頭頸部游離皮瓣壞死發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同BMI、受區(qū)血管吻合情況、營養(yǎng)狀況患者頭頸部游離皮瓣壞死發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 影響頭頸部游離皮瓣成活的單因素分析(例)

2.2 影響頭頸部游離皮瓣成活的多因素logistic回歸分析 將患者BMI指數(shù)、受區(qū)血管吻合情況、營養(yǎng)狀況納入logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，BMI、受區(qū)血管吻合情況、營養(yǎng)狀況是影響頭頸部游離皮瓣成活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響頭頸部游離皮瓣成活的多因素logistic回歸分析

3 討 論

皮瓣移植是一種常見的臨床醫(yī)療美容整形手術(shù)，應(yīng)用于頭頸部腫瘤術(shù)后修復(fù)大面積缺損組織，可很好地覆蓋深大創(chuàng)面，保護(hù)深部組織[6]。但由于臨床上常見的皮瓣移植手術(shù)其皮瓣蒂部往往需要與供區(qū)血管相連接一段時(shí)間，或是取近受區(qū)皮瓣，但頭頸部供區(qū)皮瓣面積較小，故上述皮瓣移植方法均不適用于需要進(jìn)行大面積皮瓣移植的頭頸部腫瘤切除術(shù)后患者[7]，且由于其局限性，使能供選擇的皮瓣也較為單一，供區(qū)選擇不夠隱秘，會(huì)造成術(shù)后瘢痕外顯，不夠美觀[8]。而自從1972年首例游離皮瓣手術(shù)開展，經(jīng)多年發(fā)展演變，游離皮瓣越來越被進(jìn)行頭頸部腫瘤術(shù)后修復(fù)大面積缺損組織手術(shù)的醫(yī)師接受，游離皮瓣移植術(shù)后不需要使皮瓣蒂部與供區(qū)血管相連一段時(shí)間，且供區(qū)選擇可較為隱秘，其手術(shù)成功的關(guān)鍵在于動(dòng)靜脈血管吻合技術(shù)的應(yīng)用[9]。而術(shù)后3 d內(nèi)，是皮瓣能否成活的關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)，此段時(shí)間內(nèi)需要注意皮瓣危象(血管堵塞)的產(chǎn)生，其為皮瓣壞死的主要原因之一[10]。因此，術(shù)后監(jiān)測護(hù)理的好壞是患者皮瓣能否成活的關(guān)鍵。而本文研究相關(guān)因素，目的在于找出相關(guān)手術(shù)禁忌證及注意事項(xiàng)，并基于此制定積極有效的護(hù)理對策。

3.1 影響因素分析 多因素logistic回歸分析顯示，BMI指數(shù)、受區(qū)血管吻合情況、營養(yǎng)狀況是影響頭頸部游離皮瓣成活的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。(1)血管吻合因素。部分受區(qū)靜脈血管盡管粗大，但通過解剖學(xué)顯示，其并不是優(yōu)勢靜脈，僅有少量的交通支與優(yōu)勢靜脈相連接[11]。因此，建立兩條靜脈吻合，增加創(chuàng)部血液的流通率，可有效減少皮瓣危象的發(fā)生，進(jìn)而減少皮瓣壞死的發(fā)生率[12]，本次研究顯示，吻合1條靜脈的患者比吻合2條靜脈的患者術(shù)后皮瓣危象發(fā)生概率更高，而通過多因素logistic回歸分析也顯示，血管吻合狀況也是皮瓣危象發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。(2)營養(yǎng)狀況。由于進(jìn)行頭頸部游離皮瓣移植手術(shù)的一般為頭頸部惡性腫瘤切除術(shù)后患者，其術(shù)前常有嚴(yán)重的低蛋白相關(guān)癥狀，相關(guān)研究顯示[13]，嚴(yán)重的營養(yǎng)不良會(huì)增加皮瓣危象發(fā)生概率，營養(yǎng)不良患者術(shù)中更易出血及丟失體液，且對于血液丟失的耐受也比營養(yǎng)充足患者差，血液的流失很快會(huì)致使患者血容量不足，導(dǎo)致頸內(nèi)靜脈血運(yùn)較緩，血管塌陷，而出現(xiàn)靜脈血栓，發(fā)生皮瓣危象，導(dǎo)致皮瓣壞死的發(fā)生。(3)BMI。本研究結(jié)果顯示，體質(zhì)為肥胖的患者術(shù)后皮瓣危象發(fā)生概率更高。推測為由于肥胖患者體內(nèi)血脂過高，加大了體內(nèi)血液濃稠度，導(dǎo)致血液運(yùn)行不暢，而出現(xiàn)靜脈血栓，且皮瓣過厚也是血運(yùn)障礙的因素之一，因此，對于肥胖患者應(yīng)選用皮瓣較薄部位作為供區(qū)。

3.2 護(hù)理對策 一例皮瓣移植手術(shù)的成功，不僅體現(xiàn)在皮瓣與受區(qū)的完整結(jié)合，更體現(xiàn)在術(shù)后移植的皮瓣是否能夠成活，因此，基于上述研究因素，筆者認(rèn)為提高術(shù)后護(hù)理質(zhì)量是保證患者頭頸部游離皮瓣移植成活率的重要手段之一，而筆者在翻閱相關(guān)文獻(xiàn)后，結(jié)合既往經(jīng)驗(yàn)，實(shí)施以下護(hù)理對策：(1)損傷防護(hù)。術(shù)后制動(dòng)患者頭部，防止患者進(jìn)行頭部活動(dòng)時(shí)發(fā)生皮瓣損傷；皮瓣包扎時(shí)需注意露出中央部分，以便于觀察皮瓣，同時(shí)包扎不宜過緊，以免壓迫；術(shù)后護(hù)理應(yīng)注意動(dòng)作輕柔，以免出現(xiàn)皮瓣損傷。(2)用藥護(hù)理。術(shù)后感染是皮瓣危象的主要影響因素之一，因此，保證移植部位無感染是皮瓣成活的關(guān)鍵。常規(guī)術(shù)后護(hù)理中，需保持患者傷口敷料的干燥、清潔，定期更換患者傷口敷料的紗布，如有滲出物及時(shí)清潔，并觀察其顏色、形狀，必要時(shí)對滲出物進(jìn)行菌種培養(yǎng)，以便針對性用藥。(3)營養(yǎng)補(bǔ)充。實(shí)施頭頸部游離皮瓣移植手術(shù)的患者一般為頭頸部癌癥患者，且本手術(shù)一般需要全身麻醉，因此，術(shù)后患者往往呈現(xiàn)極度虛弱的狀態(tài)，免疫力低，可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后感染，出現(xiàn)皮瓣危象。因此，需要及時(shí)對患者進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充，對于消瘦患者，飲食原則上給予維生素、電解質(zhì)、蛋白質(zhì)、膳食纖維的食物，以便能更好地吸收營養(yǎng)，保持機(jī)體氣血充足，同時(shí)預(yù)防便秘；對于肥胖患者，在保證其基本營養(yǎng)充足的情況下，飲食應(yīng)清淡，低油少脂[14]。(4)危象監(jiān)測。密切監(jiān)測患者皮瓣顏色、溫度、毛細(xì)血管反應(yīng)及腫脹程度等指標(biāo)，判斷其是否出現(xiàn)血運(yùn)障礙等皮瓣危象，可專門建立相關(guān)微信群聊，定期上傳患者皮瓣情況。對于出現(xiàn)皮瓣異常情況的患者，需及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。皮瓣危象發(fā)生的類型中，血腫占比最大，若患者出現(xiàn)血腫可通過以下方式簡單處理，靜脈回流障礙：可對患者行敷料包扎加壓處理，手指輕柔由皮瓣遠(yuǎn)端向蒂端撫平按揉等方法，同時(shí)可通過剪開創(chuàng)傷局部邊緣已結(jié)扎的小靜脈，排出積血，或?qū)Σ糠挚p線進(jìn)行拆除，應(yīng)用利多卡因鹽水、肝素稀釋液對創(chuàng)傷邊緣作浸濕處理。動(dòng)脈痙攣：可對患者行止痛、鎮(zhèn)靜、保溫、補(bǔ)充血容量等處理，對患者應(yīng)用血管擴(kuò)張、疏通微循環(huán)及擴(kuò)容藥物，再等待醫(yī)師行進(jìn)一步治療。

綜上所述，患者BMI、移植皮瓣的受區(qū)血管吻合環(huán)境及患者營養(yǎng)水平都直接影響頭頸部游離皮瓣移植成活率，臨床護(hù)理工作應(yīng)著重關(guān)注這三方面因素，對患者進(jìn)行針對性的損傷防護(hù)、用藥護(hù)理及營養(yǎng)干預(yù)，加強(qiáng)危象監(jiān)測，以期降低皮瓣移植壞死率。