針刺治療女性不孕癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)的再評(píng)價(jià)＊

侯廷惠，鄭倩華，封秀梅，石云舟，劉 穎，李 瑛

（1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 610075；2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 成都 610075）

不孕癥是指成年男女同居并伴性生活史1 年以上，在未采取避孕的措施下而女方未能懷孕者，臨床上常分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N。據(jù)有關(guān)調(diào)查顯示，不孕癥的全球發(fā)病率為9%-18%[1]，而引起該病的主要原因是生殖系統(tǒng)病變、機(jī)體免疫功能異常、心理因素、文化程度及受孕年齡[2]等，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，已成為一種廣泛的社會(huì)和家庭問(wèn)題[3]，嚴(yán)重影響女性心理健康及家庭關(guān)系。

針刺作為補(bǔ)充替代療法越來(lái)越多地被用于女性不孕癥的治療。早期有研究表明針刺對(duì)改善IVF-ET（In vitro fertilization and embryo transfer）的結(jié)局有益[4]，也有人提出針刺對(duì)提高臨床妊娠率沒(méi)有良性作用[5-6]。近年來(lái)有研究表明針刺可調(diào)節(jié)女性的下丘腦-垂體-性腺軸功能[7]，通過(guò)影響女性生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)[8]，從而促進(jìn)卵泡發(fā)育與排卵、改善子宮環(huán)境、輔助取卵鎮(zhèn)痛、提高卵巢儲(chǔ)備功能[9-10]。且臨床上已發(fā)表多篇針刺治療女性不孕癥療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，但其方法學(xué)質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量尚不明確，而系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)通過(guò)全面收集同一疾病或同一健康問(wèn)題治療或病因、診斷、預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行綜合研究，可為使用者提供更高質(zhì)量的證據(jù)[11-12]。因此，本文擬運(yùn)用AMSTAR 2[13]聲明及GRADE 系統(tǒng)[14]對(duì)針刺治療女性不孕癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行再評(píng)價(jià)，以期為循證決策及臨床指導(dǎo)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究類(lèi)型

針刺治療女性不孕癥的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，限中文和英文。

1.1.2 研究對(duì)象

明確診斷不孕癥的女性患者，年齡、種族、發(fā)病性質(zhì)和病例來(lái)源不限。

1.1.3 干預(yù)措施

試驗(yàn)組為針刺療法（手針、電針、耳穴等）或針刺聯(lián)合其他療法VS 對(duì)照組為安慰療法（空白對(duì)照、假刺、假穴等）或其他療法（中藥/中成藥、西藥等）。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

主要結(jié)局指標(biāo)為臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率中的任意一種；次要結(jié)局指標(biāo)包括有效率、流產(chǎn)率、植入率、多胎妊娠率、卵巢過(guò)度刺激征、不良事件等。

1.1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)

①治療組中針刺治療為非主要干預(yù)措施文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)，選擇數(shù)據(jù)最全者；③會(huì)議文獻(xiàn)；④數(shù)據(jù)無(wú)法提取文獻(xiàn)；⑤文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)研究及系統(tǒng)綜述。

1.2 檢索策略

以輔助生殖（Assisted reproduction）、體外受精（In vitro fertilization）、胚胎移植（Embryo transfer）、試管嬰兒（Test tube baby）、不孕癥（Infertility）、系統(tǒng)評(píng)價(jià)（System assessment）、系統(tǒng)綜述（Systematic review）、薈萃/Meta分析（Meta analysis）、針刺（Acupuncture）、艾灸（Moxibustion）、電針（Electropuncture）、耳針（Auricular Acupuncture）、溫針（Warm acupuncture）、頭皮針（Scalp acupuncture）、穴位（Acupoints）、穴位刺激（Acupoint Stimulation）、穴位注射（Acupoint injection）、穴位埋線(xiàn)（Acupoint embedding）、皮內(nèi)針（Intradermal needle）為檢 索 詞 ，檢 索 PubMed、Web of science、Cochrane Library (2018 年第 7 期)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)和維普網(wǎng)，檢索日期為建庫(kù)至2018 年7月31日。以PubMed為例，其具體檢索策略見(jiàn)圖1。

1.3 文獻(xiàn)篩選與提取

兩位研究員通過(guò)納排標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩選與提取。制定統(tǒng)一文獻(xiàn)提取表，對(duì)作者、題目、國(guó)家、發(fā)表年份、研究類(lèi)型、研究例數(shù)、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、質(zhì)量評(píng)價(jià)方法和結(jié)論進(jìn)行提取。分別完成后再交叉進(jìn)行核對(duì)，如遇分歧通過(guò)討論或請(qǐng)第三方評(píng)定。

1.4 質(zhì)量評(píng)定

1.4.1 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

運(yùn)用AMSTAR 2 聲明[13]對(duì)每篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表共16個(gè)條目，每個(gè)條目用“是”（規(guī)范且正確使用）、“否”（不符合）表示；部分條目除外還用“部分是”（部分使用）表示。其中評(píng)價(jià)結(jié)果效度的7個(gè)關(guān)鍵條目，分別是條目2、4、7、9、11、13和15，余下條目為非關(guān)鍵條目。其質(zhì)量等級(jí)分為4 級(jí)：無(wú)或僅有1 個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為“高級(jí)”；超過(guò)1 個(gè)非關(guān)鍵條目不符合為“中級(jí)”；僅1個(gè)關(guān)鍵條目不符合，有或沒(méi)有非關(guān)鍵條目不符合為“低級(jí)”；超過(guò)1個(gè)關(guān)鍵條目不符合，有或沒(méi)有非關(guān)鍵條目不符合為“極低級(jí)”[15]。

1.4.2 證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)

應(yīng)用 GRADE 系統(tǒng)[14]對(duì) AMSTAR 2 聲明評(píng)估后的中等及低等質(zhì)量文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)從五個(gè)方面（研究的局限性、不一致性、不直接性、不精確性、發(fā)表偏倚）進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)。對(duì)于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）研究，不降級(jí)為高級(jí)證據(jù)；降一級(jí)為中級(jí)證據(jù)；降兩級(jí)為低級(jí)證據(jù)；降三級(jí)為極低級(jí)證據(jù)[15]。

圖1 PubMed檢索策略

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

采用描述性分析方法對(duì)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用Revman 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)和頻數(shù)分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

初檢文獻(xiàn)375 篇，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)最終納入13 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-28]。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖2。

2.2 一般情況

納入的 13 篇文獻(xiàn)中，中文 4 篇，英文 9 篇；其中期刊論文10 篇，碩/博士學(xué)位論文3 篇；文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2009-2017 年；研究數(shù)量在10-20 篇居多，最大數(shù)量32篇，最小數(shù)量4 篇；干預(yù)措施試驗(yàn)組多為單純針灸，對(duì)照組多為空白對(duì)照、假針刺或安慰針刺療法，詳見(jiàn)表1。

2.3 AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果

采用AMSTAR 2聲明對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)定，僅有2 篇文獻(xiàn)[21-22]提到了前期設(shè)計(jì)方案；所有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-28]在進(jìn)行檢索時(shí)未制定詳細(xì)的檢索策略；僅有2篇研究[17,21]提供了排除文獻(xiàn)清單并說(shuō)明被排除的理由；僅有2篇研究[24,26]采用了合適工具準(zhǔn)確評(píng)估每個(gè)研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；所有研究[16-28]均使用適當(dāng)?shù)慕y(tǒng)計(jì)方法對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行了Meta分析；2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[25-26]在解釋/討論其結(jié)果時(shí)，未考慮和解釋納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)；僅4 篇研究[19-20,25,27]交待了納入研究中資助來(lái)源。以上原因皆可能對(duì)研究結(jié)果造成不同程度的影響。最終結(jié)果顯示：1 篇[21]屬于中級(jí)質(zhì)量，5 篇[17,22,24,27-28]屬于低級(jí)質(zhì)量，7 篇[16,18-20,23,25-26]屬于極低質(zhì)量。詳見(jiàn)表2及圖3。

2.4 主要結(jié)局指標(biāo)和證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

對(duì)AMSTAR 2 量表評(píng)分屬于中等和低等質(zhì)量的6篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步納入GRADE 分析，選取分析的結(jié)局指標(biāo)共35 個(gè)。對(duì)每個(gè)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行GRADE 質(zhì)量分級(jí)，僅有五個(gè)為中等質(zhì)量，而這五個(gè)結(jié)局指標(biāo)均是由于實(shí)施偏倚和選擇性偏倚造成的局限性被降級(jí)。納入的大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照研究未描述具體的隨機(jī)方式，絕大部分的試驗(yàn)未做到分配隱藏；在盲法的處理上，僅部分研究描述了盲法，且多對(duì)受試對(duì)象或數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)者施盲。最終結(jié)果顯示：僅有5 個(gè)結(jié)局指標(biāo)證據(jù)為中等質(zhì)量，15 個(gè)為低質(zhì)量，15 個(gè)為極低質(zhì)量，詳見(jiàn)表3。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入13篇針刺治療女性不孕癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)基本特征

2.4.1 臨床妊娠率

6篇研究關(guān)注了臨床妊娠率，其中4篇比較了針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，1 篇比較了針刺或針刺聯(lián)合其他療法與西藥促排，2 篇比較了取卵日前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，2篇比較了ET當(dāng)日或前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，1 篇比較了取卵前和（或）取卵日及ET前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺。

針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：3 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17,27-28]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.34，95%CI(1.09，1.66)，P=0.006；RR=1.33，95%CI(1.03，1.71)，P=0.03；RR=1.43，95%CI(1.15，1.77)，P=0.001]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為低、低、低。1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.12，95%CI(0.96，1.31)，P=0.15]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為低。

表2 納入13篇針刺治療女性不孕癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)的AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果

針刺或針刺聯(lián)合其他療法vs.西藥促排：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于西藥促排[RR=1.38，95%CI(1.23，1.55)，P<0.00001]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為中。

取卵日前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[OR=1.40，95%CI(1.05，1.86)，P=0.02],系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為中。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=1.12，95%CI(0.78，1.62)，P=0.53]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為中。

ET 當(dāng)日或前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21,24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=1.11，95%CI(0.87，1.42)，P=0.39；OR=0.85，95%CI(0.71，1.02)，P=0.07],系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低、低。

取卵前和/或取卵日及ET 前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.36，95%CI(1.13，1.63)，P=0.001]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為中。

2.4.2 持續(xù)妊娠率

5篇研究關(guān)注了持續(xù)妊娠率，其中3篇比較了針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，1 篇比較了取卵日前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，2篇比較了ET當(dāng)日或前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，1 篇比較了取卵前和（或）取卵日及ET 前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺。

針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17,22]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.28，95%CI(0.91，1.79)，P=0.16；RR=1.22，95%CI(0.98，1.52)，P=0.07]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低、低。1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[RR=2.03，95%CI(1.08，3.81)，P=0.03]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低。

取卵日前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=0.86，95%CI(0.58，1.26)，P=0.43]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為低。

ET當(dāng)日或前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=1.10，95%CI(0.80，1.52)，P=0.56],系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低。1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[OR=0.78，95%CI(0.62，0.99)，P=0.04]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低。

圖3 針刺治療女性不孕癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)/meta分析的AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果

取卵前和/或取卵日及ET 前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=1.71，95%CI(0.92，3.19)，P=0.09]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低。

表3 納入6篇針刺治療女性不孕癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)的GRADE質(zhì)量分級(jí)

2.4.3 活產(chǎn)率

5篇研究關(guān)注了活產(chǎn)率，其中4篇比較了針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，1 篇比較了針刺或針刺聯(lián)合其他療法與西藥促排，1 篇比較了取卵日前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，2篇比較了ET當(dāng)日或前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺。

針刺vs.空白對(duì)照組或假/安慰針刺：4 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[17,22,27-28]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.28，95%CI(0.91，1.79)，P=0.16；RR=1.14，95%CI(0.92，1.42)，P=0.23；RR=1.61，95%CI(0.73，3.58)，P=0.24；RR=1.18，95%CI(0.89，1.58)，P=0.25]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低、低、極低、低。

針刺或針刺聯(lián)合其他療法vs.西藥促排：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[28]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于西藥促排[RR=1.29，95%CI(1.03，1.62)，P=0.03]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為低。

取卵日前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=0.87，95%CI(0.59，1.29)，P=0.49]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低。

ET 當(dāng)日或前后針刺vs 空白對(duì)照或假/安慰針刺：2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21,24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=1.22，95%CI(0.87，1.70),P=0.24；RR=1.06，95%CI(0.79，1.42)，P=0.70]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低、低。

2.4.4 流產(chǎn)率

3篇研究關(guān)注了流產(chǎn)率，其中1篇比較了針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，2 篇比較了取卵日前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，2篇比較了ET當(dāng)日或前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，1篇比較了取卵前和/或取卵日及ET前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺。

針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[22]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[RR=1.09，95%CI(0.85，1.40)，P=0.51]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為低。

取卵日前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21,24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=0.79，95%CI(0.42，1.47)，P=0.45；OR=0.69，95%CI(0.26，1.86)，P=0.46]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低、低。

ET 當(dāng)日或前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：2 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21,24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=1.10，95%CI(0.73，1.67)，P=0.64；RR=1.15，95%CI(0.83，1.59，P=0.41]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為中、低。

取卵前和/或取卵日及ET 前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=0.68，95%CI(0.20，2.36)，P=0.54]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低。

2.4.5 OHSS

2 篇文獻(xiàn)關(guān)注了OHSS，1 篇比較了針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺，1 篇比較了取卵日前后針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺。

針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]結(jié)果顯示試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組[RR=0.63，95%CI(0.42，0.94)，P=0.02]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為極低。

取卵日前后針刺vs.空白對(duì)照或假/安慰針刺：1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[24]結(jié)果顯示試驗(yàn)組不優(yōu)于對(duì)照組[OR=0.88，95%CI(0.45，1.73)，P=0.71]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)為低。

3 討論

3.1 針刺治療女性不孕癥系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量不高

AMSTAR 2量表在原始量表基礎(chǔ)上增加和細(xì)化了評(píng)價(jià)項(xiàng)目，不再采用總評(píng)分方式，可更直接和客觀真實(shí)地報(bào)道系統(tǒng)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量。本文納入13篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，經(jīng)過(guò)AMSTAR 2評(píng)價(jià)后，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示總體方法學(xué)質(zhì)量不高，主要體現(xiàn)的共性問(wèn)題集中在幾個(gè)方面：①系統(tǒng)評(píng)價(jià)缺乏前期研究方案；②未制定詳細(xì)檢索策略；③未詳細(xì)提供排除文獻(xiàn)清單；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估不準(zhǔn)確；⑤在結(jié)果的討論和解釋中，未考慮偏倚風(fēng)險(xiǎn)的影響；⑥未對(duì)利益沖突及資助來(lái)源進(jìn)行報(bào)道。

3.2 針刺治療可提高女性不孕癥患者的臨床妊娠率、但證據(jù)質(zhì)量較低，對(duì)于其他指標(biāo)，針刺的作用尚不明確

本研究對(duì)AMSTAR 2量表評(píng)分屬于中等和低等質(zhì)量的6 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)一步納入GRADE 分析。發(fā)現(xiàn)針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺及西藥促排相比，可增加患者的臨床妊娠率。從針刺的不同介入時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行亞組分析，發(fā)現(xiàn)針刺應(yīng)用于卵泡期、取卵期及ET（embryo transfer）前后對(duì)IVF（in vitro fertilization）結(jié)果有益。但大多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)未詳細(xì)交代患者是否同時(shí)服用其他藥物或是否使用聯(lián)合方法（中藥、宮頸旁阻滯術(shù)、病人自控鎮(zhèn)痛）；全部文獻(xiàn)均未交代患者是否有基礎(chǔ)針刺史（比如針刺調(diào)節(jié)月經(jīng)周期和調(diào)節(jié)脾胃等）。由此可見(jiàn)雖然針刺在以上幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)對(duì)IVF結(jié)局有效，但其他聯(lián)合治療或針刺累積效應(yīng)等混雜因素是否對(duì)結(jié)果造成影響尚不明確，評(píng)價(jià)的參考性隨之降低。

其余結(jié)局指標(biāo)如持續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率、流產(chǎn)率、OHSS 發(fā)生率，亞組分析結(jié)果顯示針刺與對(duì)照組相比，沒(méi)有體現(xiàn)明顯的優(yōu)勢(shì)。

3.3 臨床的指導(dǎo)意義

近年來(lái)女性不孕癥的發(fā)病率不斷上升，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷探索，IVF-ET 技術(shù)取得迅猛發(fā)展，但由于較低的受精率、費(fèi)用昂貴、周期冗長(zhǎng)、反復(fù)移植失敗等原因增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[29-30]，針刺作為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的重要組成部分，以副作用少、療效較好而被廣泛應(yīng)用于女性不孕癥的治療當(dāng)中[31]，而本研究通過(guò)再評(píng)價(jià)相關(guān)的文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)當(dāng)前針刺輔助治療女性不孕癥對(duì)提高臨床妊娠率有一定的證據(jù)支持，但證據(jù)質(zhì)量不高，GRADE 評(píng)為中等級(jí)的5個(gè)結(jié)局指標(biāo)提示：針刺與空白對(duì)照或假/安慰針刺及西藥促排相比，可增加患者的臨床妊娠率，在取卵日前后或ET 日及前后優(yōu)于對(duì)照組。而因?yàn)橹С衷摻Y(jié)論的證據(jù)質(zhì)量只有1篇文獻(xiàn)為中等質(zhì)量，其余5篇均為低等質(zhì)量，故該結(jié)論的可靠性尚需有待更多高質(zhì)量的RCT 進(jìn)行驗(yàn)證，因此醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行臨床決策時(shí)需斟酌使用。

3.4 優(yōu)勢(shì)與局限

本研究首次應(yīng)用AMSTAR 2評(píng)價(jià)工具對(duì)針刺治療女性不孕癥的系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行了總體的質(zhì)量評(píng)估，為針刺應(yīng)用于女性不孕癥領(lǐng)域提供了證據(jù)支持，同時(shí)發(fā)現(xiàn)了目前針刺治療女性不孕癥相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)尚存在的不足：①當(dāng)前系統(tǒng)評(píng)價(jià)僅關(guān)注臨床療效和安全性指標(biāo)，缺少其他如衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等對(duì)臨床有指導(dǎo)意義的指標(biāo)；②有的更新類(lèi)系統(tǒng)評(píng)價(jià)前后結(jié)論相反，對(duì)文獻(xiàn)的納入選擇造成影響；③中文系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量明顯低于英文文獻(xiàn)，方法學(xué)的缺陷對(duì)其科學(xué)性造成影響[32]，結(jié)論的真實(shí)性和可靠性隨之降低；④亞組分析中，未對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行詳盡的討論，比如不同干預(yù)措施和針刺不同介入點(diǎn)。

本研究的局限性：（1）本研究?jī)H納入了13 篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，AMSTAR 2 量表結(jié)果評(píng)為極低質(zhì)量的7 篇文獻(xiàn)未納入GRADE 評(píng)級(jí)，可能對(duì)結(jié)局指標(biāo)的評(píng)價(jià)造成一定偏差。（2）只納入中英文系統(tǒng)評(píng)價(jià)，其他語(yǔ)言文獻(xiàn)的缺失可能對(duì)結(jié)果造成影響。（3）評(píng)價(jià)分析人員皆首次使用AMSTAR 2 量表，對(duì)許多涉及條目的評(píng)價(jià)不可避免存在主觀性，可能導(dǎo)致偏倚。（4）納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的干預(yù)措施多樣，無(wú)法定量合并分析其效應(yīng)值。

隨著針刺在輔助生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展與應(yīng)用，關(guān)于針刺介入治療不孕癥的臨床研究與日俱增，與之相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)亦逐漸增多，但其質(zhì)量良莠不齊。建議研究者今后依照AMSTAR 2 量表和GRADE 指南對(duì)試驗(yàn)進(jìn)行規(guī)范化設(shè)計(jì)和研究，從而提供更可靠的循證證據(jù)。另一方面，中醫(yī)臨床研究工作者還需根據(jù)病人病情辨證選穴，不應(yīng)囿于固化思維采用統(tǒng)一穴位施治，應(yīng)當(dāng)將個(gè)體化診療方案與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相結(jié)合。此外，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者已逐步將真實(shí)世界研究作為臨床研究的重要方法，因此如何將真實(shí)世界研究引入針灸臨床研究領(lǐng)域值得進(jìn)一步思考和探討，以期能夠得到更加嚴(yán)肅、精準(zhǔn)、科學(xué)、客觀的中醫(yī)臨床證據(jù)。