探討我院靜脈用藥調(diào)配中心差錯(cuò)原因與防范措施

劉曉瑩 魏理 羅紅英

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部 廣東 廣州 510120）

靜脈用藥調(diào)配中心（PIVAS）是指在符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)、依據(jù)藥物特性設(shè)計(jì)的操作環(huán)境下，由受過(guò)培訓(xùn)的藥技人員嚴(yán)格按照操作程序進(jìn)行全靜脈營(yíng)養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素藥物調(diào)配，為臨床醫(yī)療提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，是集臨床與科研為一體的機(jī)構(gòu)[1]。我院PIVAS 目前僅調(diào)配經(jīng)靜脈滴注的藥物，靜脈滴注是臨床上重要的給藥方式，是指溶質(zhì)和溶媒正確配伍后通過(guò)輸液管將藥液直輸入患者的血液中，其引起的不良反應(yīng)比率明顯高于其他給藥方式，因此，降低PIVAS 的差錯(cuò)率有利于保證患者的用藥安全。

我院PIVAS 工作流程為：臨床醫(yī)生開具靜脈輸液醫(yī)囑→醫(yī)囑信息傳遞→打印標(biāo)簽→藥師審核→藥師排藥→藥師核對(duì)、貼簽→傳入配藥間→護(hù)士沖配藥物→傳出成品區(qū)→藥師成品核對(duì)→輸液成品打包→病區(qū)護(hù)士核對(duì)簽收→患者用藥。

本文將PIVAS 差錯(cuò)分為內(nèi)部差錯(cuò)和外部差錯(cuò)兩種。內(nèi)部差錯(cuò)是指藥物傳入配藥間前，由藥師核對(duì)發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)。外部差錯(cuò)是指藥物傳入配藥間后發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)，包括藥物沖配前由護(hù)士發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)、藥物沖配后由成品核對(duì)藥師發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)以及送至病區(qū)后由病區(qū)護(hù)士發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)。

1.資料與方法

1.1 資料

我院是一所三級(jí)甲等醫(yī)院，目前對(duì)14 個(gè)病區(qū)提供靜脈用藥調(diào)配服務(wù)。本文收集的數(shù)據(jù)是2019 年1 月—2019 年12 月PIVAS的藥師和護(hù)士登記的各項(xiàng)差錯(cuò)內(nèi)容。

1.2 方法

根據(jù)PIVAS 的工作流程對(duì)每個(gè)崗位設(shè)立差錯(cuò)登記本，各個(gè)崗位需每日登記發(fā)現(xiàn)的差錯(cuò)內(nèi)容，其中藥師負(fù)責(zé)處方審核、調(diào)配、核對(duì)與成品核對(duì)四個(gè)崗位，護(hù)士負(fù)責(zé)沖配藥物崗位。本文對(duì)上述五個(gè)崗位登記的差錯(cuò)內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)與分析。

2.結(jié)果

我院PIVAS2019 年1 月—2019 年12 月的總處方量為337596份。內(nèi)部差錯(cuò)364 例，內(nèi)部差錯(cuò)率為10.78%，詳情如表1。外部差錯(cuò)134 例，占0.04%，詳情如表2。

表1 內(nèi)部差錯(cuò)常見類型和所占比例表

由表1 可以得出，內(nèi)部差錯(cuò)的類型有：溶媒排錯(cuò)，溶質(zhì)數(shù)量排錯(cuò)，溶質(zhì)品種排錯(cuò)以及直送藥錯(cuò)誤，而前兩者所占比例為78.02%，是后續(xù)分析和改善的重點(diǎn)內(nèi)容。

表2 外部差錯(cuò)常見類型和所占比例表

由表2 可以得出，外部差錯(cuò)的類型有：漏沖配藥物、溶媒排錯(cuò)、劑量沖配錯(cuò)誤、溶質(zhì)數(shù)量排錯(cuò)、溶質(zhì)品種排錯(cuò)以及退藥差錯(cuò)，其中前三者所占比例為83.58%，是后續(xù)分析、改善的重點(diǎn)內(nèi)容。另外，134例外部差錯(cuò)中，成品核對(duì)藥師攔截差錯(cuò)107例，占79.85%，護(hù)士沖配藥物前攔截差錯(cuò)24 例，占17.91%，送至病區(qū)差錯(cuò)3 例，占2.24%。

3.分析

將2019 年1 月—12 月PIVAS 各類型的內(nèi)部差錯(cuò)率和外部差錯(cuò)率相比較得出，見表3。

表3 PIVAS 內(nèi)部、外部差錯(cuò)率及類型統(tǒng)計(jì)[n（%）]

從表3 得出，從藥師的角度來(lái)看，溶媒排錯(cuò)和溶質(zhì)數(shù)量排錯(cuò)是主要差錯(cuò)類型，應(yīng)為藥師的改善重點(diǎn)；從護(hù)士的角度來(lái)看，漏沖配藥物和劑量沖配錯(cuò)誤是主要差錯(cuò)類型，應(yīng)為護(hù)士的改善重點(diǎn)。下面將按主觀原因和客觀原因分析。

3.1 藥師差錯(cuò)原因分析

3.1.1 主觀原因：①追求工作速度。醫(yī)囑申請(qǐng)推遲，藥師需在規(guī)定時(shí)間完成工作而盲目加快速度，無(wú)法真正做到“四查十對(duì)”而導(dǎo)致差錯(cuò)發(fā)生；②習(xí)慣性思維和手勢(shì)。PIVAS 工作量大、重復(fù)性高，藥師易受慣性思維和手勢(shì)影響。內(nèi)部差錯(cuò)中溶媒排錯(cuò)比例最高，其原因多為習(xí)慣性思維和手勢(shì)；③計(jì)算錯(cuò)誤。如氨溴索注射液規(guī)格是15mg/支，60mg 應(yīng)換算成4 支氨溴索注射液，藥師對(duì)藥物的規(guī)格不熟悉，導(dǎo)致計(jì)算錯(cuò)誤。溶質(zhì)數(shù)量排錯(cuò)的原因多為計(jì)算錯(cuò)誤。

3.1.2 客觀原因：①人員變動(dòng)大。我院PIVAS 藥師實(shí)行每年一輪轉(zhuǎn)，新一批藥師進(jìn)入PIVAS 對(duì)業(yè)務(wù)不熟悉，導(dǎo)致差錯(cuò)增加；②工作流程不合理，導(dǎo)致工作扎堆；③信息系統(tǒng)不完善；④藥物一品多規(guī)、外包裝相似、讀音相近、位置相鄰。

3.2 護(hù)士差錯(cuò)原因分析

3.2.1 主觀原因：①操作不規(guī)范、追求速度而混淆沖配藥物。護(hù)士不按操作規(guī)范未在傳窗前核對(duì)藥物是否已沖配和追求速度把同樣的藥物混合沖配都是漏沖配藥物的原因，該類差錯(cuò)是護(hù)士差錯(cuò)的主要類型；②不按流程加藥。部分藥物非整支（瓶）使用，由藥師計(jì)算抽取量，護(hù)士復(fù)核后再?zèng)_配。護(hù)士抽取藥液前沒(méi)有核對(duì)應(yīng)抽取的劑量是導(dǎo)致劑量沖配錯(cuò)誤的主要原因。

3.2.2 客觀原因：①配藥間空間狹小。護(hù)士長(zhǎng)期在密閉的空間配藥，工作壓力大易發(fā)生差錯(cuò)；②PIVAS 輸液量大，藥架小。護(hù)士將已加藥和未加藥的籃子混合擺放且出窗是漏沖配藥物的原因之一。

4.防范措施

4.1 加強(qiáng)藥師與護(hù)士的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)

對(duì)藥師和護(hù)士工作中各項(xiàng)細(xì)節(jié)的改善是降低PIVAS 的差錯(cuò)率的重點(diǎn)內(nèi)容。首先，應(yīng)嚴(yán)格遵守工作流程，做到“四查十對(duì)”，強(qiáng)調(diào)復(fù)核的重要性，在保證工作質(zhì)量的前提下提高速度。另外，日常操作規(guī)范化。PIVAS 對(duì)各班次制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，例如：審方班在審核醫(yī)囑時(shí)，針對(duì)一品多規(guī)的兩種藥物，規(guī)定將不常用的一種劃紅線提醒；規(guī)定護(hù)士在沖配非整支（瓶）藥物時(shí)重新計(jì)算抽取量，并與藥師計(jì)算的抽取量進(jìn)行核對(duì)。

其次，鼓勵(lì)員工積極參與院外PIVAS 相關(guān)的各種學(xué)習(xí)班，學(xué)習(xí)前沿的知識(shí)和技術(shù)。PIVAS 內(nèi)部每月組織業(yè)務(wù)講課，讓每個(gè)藥師利用業(yè)余時(shí)間自我學(xué)習(xí)并把知識(shí)共享，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍。定期整理說(shuō)明書，把更新內(nèi)容整理成表格張貼在顯眼的位置方便全員學(xué)習(xí)。加強(qiáng)藥師與臨床醫(yī)生、護(hù)士的業(yè)務(wù)交流，協(xié)助醫(yī)生合理選擇藥物，促進(jìn)臨床合理用藥。

4.2 藥品管理

藥品管理是靜脈藥物調(diào)配中心的重點(diǎn)，任何一個(gè)環(huán)節(jié)都不可疏忽[2]，藥架標(biāo)簽清晰顯眼，標(biāo)示藥品通用名、商品名、規(guī)格；對(duì)包裝相似、讀音相近或其他易混淆的藥物分開擺放；及時(shí)更新新藥信息；每日清點(diǎn)貴重藥物，每月總盤點(diǎn)；并建立藥品效期管理制度等藥品管理工作有利于消除差錯(cuò)的隱患。

4.3 制定和完善PIVSA 規(guī)章制度

①完善PIVAS 各項(xiàng)工作制度，使各項(xiàng)工作有法可循；②完善信息系統(tǒng)；③公平公正對(duì)待差錯(cuò)事件。PIVAS 除了固定每月舉行差錯(cuò)總結(jié)外，對(duì)剛發(fā)生的、典型的、影響重大的差錯(cuò)召開全體緊急會(huì)議，查找差錯(cuò)原因，提出對(duì)應(yīng)的防范措施，并形成文件保存留底。日常工作發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)記錄，每季度召開藥護(hù)業(yè)務(wù)交流會(huì)，將問(wèn)題統(tǒng)一解決；④建立獎(jiǎng)罰制度，綜合評(píng)估年度工作差錯(cuò)率最低者和核對(duì)發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)率最高者評(píng)為“安全之星”并給與獎(jiǎng)勵(lì)；對(duì)發(fā)生差錯(cuò)且導(dǎo)致藥物損耗者給予適當(dāng)?shù)奶幜P。

4.4 改善工作環(huán)境和人文氛圍

我院PIVAS 面積較小，通過(guò)合理設(shè)置藥架，提高面積使用率，改善工作環(huán)境。倡導(dǎo)合理的生活作息，避免疲勞上崗。工作期間遵守紀(jì)律，不聊天不喧嘩。業(yè)余組織團(tuán)隊(duì)活動(dòng)，培養(yǎng)科室的凝結(jié)力。

5.小結(jié)

保證患者安全用藥是醫(yī)院安全管理的重點(diǎn)，用藥安全關(guān)乎患者的治療效果和生命[3]。PIVAS 的開展順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)調(diào)劑模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行模瑥?qiáng)調(diào)安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)模式的發(fā)展趨勢(shì)[4]。本文通過(guò)對(duì)PIVAS 的差錯(cuò)內(nèi)容的統(tǒng)計(jì)與分析發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)原因主要為主觀因素，提出后續(xù)改善重點(diǎn)應(yīng)從人員知識(shí)和技術(shù)的培訓(xùn)為主要方向，并完善各項(xiàng)工作流程和管理制度，運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量改進(jìn)的工具對(duì)PIVAS 各環(huán)節(jié)進(jìn)行精細(xì)化管理。我院PIVAS 為藥護(hù)工作模式，本次調(diào)查中，成品核對(duì)藥師和護(hù)士共同攔截外部差錯(cuò)比例為97.76%，藥師和護(hù)士做到充分溝通、緊密合作，共同以降低PIVAS差錯(cuò)率為目標(biāo)，并不斷提高輸液調(diào)配質(zhì)量，促進(jìn)臨床用藥安全[5-6]。