干燥綜合征之臨證變法芻議

葉沿坡 王小賢

【摘 要】 干燥綜合征為風(fēng)濕科臨床常見疾病，目前西醫(yī)治療目的主要是緩解癥狀，阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期，尚無可以根治的方法，且臨床療效常不理想。中醫(yī)在干燥綜合征治療上相對(duì)于西醫(yī)有較好療效，且不良反應(yīng)少。滋陰是中醫(yī)治療干燥綜合征的常用方法，文章從健脾、不可屢用風(fēng)藥、陽中求陰、酸甘化陰、活血化瘀等方面論述臨床上療效頗佳的臨證變法。

【關(guān)鍵詞】 干燥綜合征;燥痹;中醫(yī);辨證

干燥綜合征（Sj?gren's syndrome，SS）是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體，具有高度淋巴細(xì)胞浸潤為特征的彌漫性結(jié)締組織病。由于其免疫性炎癥反應(yīng)主要表現(xiàn)在外分泌腺體的上皮細(xì)胞，故又名自身免疫性外分泌腺體上皮細(xì)胞炎或自身免疫性外分泌病[1]。臨床上主要表現(xiàn)為干燥性角、結(jié)膜炎，口腔干燥癥，還可累及其他重要內(nèi)臟器官如肺、肝、胰腺、腎臟及血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等，出現(xiàn)復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。目前西醫(yī)治療目的主要是緩解癥狀，阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期，尚無可以根治的方法，主要包括人工唾液、人工淚液、非甾體抗炎藥、毒蕈堿膽堿能受體激動(dòng)劑、免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、羥氯喹等，臨床療效不理想，藥物不良反應(yīng)大。中醫(yī)在SS治療方面具有一定優(yōu)勢(shì)，臨床療效優(yōu)于單純西藥治療，且持續(xù)時(shí)間較長，可以長期或者間斷服用，而且藥物不良反應(yīng)少，長期服用不會(huì)造成明顯影響。

SS在中醫(yī)學(xué)中并無相似病名記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可在許多典籍中找到類似的描述，可歸屬于“燥證”“燥病”“內(nèi)燥證”“燥毒證”等范疇。“燥痹”病名首見于《路志正醫(yī)林集腋》一書。1989年全國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)痹病學(xué)組著的《痹病論治學(xué)》明確稱本病為“燥痹”。目前，臨床上多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為燥痹乃是由燥邪（外燥、內(nèi)燥）損傷氣血津液導(dǎo)致陰津耗損所致，治療上多從滋陰入手，滋腎陰、肺陰、肝陰、胃陰、心陰等，然而臨床效果不夠顯著，有些患者甚至長期服藥卻未見明顯療效。筆者最近拜讀了多位名老中醫(yī)治療SS的醫(yī)案、醫(yī)話，結(jié)合自己臨證經(jīng)驗(yàn)，頗有啟發(fā)，現(xiàn)歸納總結(jié)如下。

1 滋陰不忘健脾

由于陰虛在SS中醫(yī)辨證分型中處于主導(dǎo)地位，養(yǎng)陰生津法是中醫(yī)治療本病的主要原則。因此臨床上多數(shù)醫(yī)家治療SS時(shí)多遵循《素問·至真要大論篇》中“燥者濡之”的原則，單純從滋陰入手，處方皆是滋陰潤燥藥，或六味地黃丸，或左歸丸，或沙參麥冬湯，收效卻有限，究其原因，筆者結(jié)合多位名老中醫(yī)驗(yàn)案，認(rèn)為SS的治療應(yīng)該首重健脾，其次才是滋陰，原因有四。

1.1 脾胃乃津液生成之源 津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物，是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！笨梢娊蛞旱纳?、輸布和排泄，與脾肺腎關(guān)系密切。飲食水谷，通過脾胃的運(yùn)化及有關(guān)臟腑的生理機(jī)能而生成津液，故脾胃為津液生化之源，關(guān)系尤為密切。一方面脾氣將津液上輸于肺，通過肺的宣發(fā)肅降將津液布散全身;另一方面，脾氣也可以將津液直接向四周布散至全身各臟腑，《素問·玉機(jī)真藏論篇》稱其為“以灌四旁”?？梢?，脾胃乃是津液生成的第一道門戶，若脾失健運(yùn)，即使肺腎功能良好，亦容易產(chǎn)生津液生成障礙。本病最常見的臨床表現(xiàn)之一便是口干，口為脾之外竅，口中津液充盛與否與脾的化生息息相關(guān)。再者，本病早期多有脾氣虧虛表現(xiàn)，即使尚未出現(xiàn)脾氣虧虛表現(xiàn)，一開始即重視健脾也相當(dāng)重要。若早期過用或久用滋膩之品，不但起不到滋陰作用，久則必致脾失健運(yùn)、濕濁內(nèi)生，不僅津液生成出現(xiàn)障礙，津液的輸布也會(huì)因此受阻而使燥象愈甚。干祖望[2]治療SS時(shí)多從培土生金益水法入手，確實(shí)深領(lǐng)經(jīng)義，很好地抓住了疾病的根本。楊寧[3]亦認(rèn)為脾臟在SS的發(fā)病機(jī)制中占據(jù)重要地位，臨證尤其強(qiáng)調(diào)益氣健脾的重要性。

1.2 滋陰礙脾 滋陰藥多屬滋膩之品，再加上藥多量重，容易傷脾礙胃，單純滋陰，不但起不到滋陰潤燥的作用，反而會(huì)加重本已虧虛的脾胃或使正常的脾胃失去本來的運(yùn)化能力，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，津液生成困難，輸布異常，濕濁內(nèi)生，濕邪阻滯，氣機(jī)受阻，氣機(jī)升降失常，又反過來降低了津液的正常輸布，津液不能正常輸布，口眼等失去津液的潤澤作用，則口干、眼干等癥狀將難以緩解。

1.3 健脾可以益氣，益氣有助于行津 人體津液的正常輸布，全賴氣的運(yùn)動(dòng)。氣能生津，是化生津液的動(dòng)力;氣能行津，是津液輸布的動(dòng)力。氣虛則津液生成及輸布均會(huì)出現(xiàn)障礙，從而表現(xiàn)出津液虧虛的癥狀。李東垣曰：“氣少作燥，甚則口中無涎。淚亦津液，賴氣之升提敷布，使能達(dá)其所，溢其竅。今氣虛津不供奉，則淚液少也，口眼干燥之癥作矣?！倍∑t可以益氣，益氣則可以生津行津，從而起到治療SS的作用。不少名家在治療SS時(shí)亦提到健脾益氣的重要性[4-5]。

1.4 臨證治療時(shí)脾虛表現(xiàn)不必悉俱，但見一癥便是 如食少，不欲食，脘腹脹滿，食后脹甚，或饑時(shí)飽脹，大便溏稀，神疲乏力，肢體倦怠，少氣懶言，形體消瘦，或肥胖、水腫，面色淡黃或萎黃，舌淡苔白，脈緩或弱等，但見一癥便是，無需樣樣俱備。即使尚未出現(xiàn)脾虛表現(xiàn)，一開始即使用健脾藥物，可以健脾助運(yùn)，增強(qiáng)脾胃運(yùn)化滋膩藥物的作用，起到增強(qiáng)療效的目的。健脾藥物多選黨參、茯苓、白術(shù)、山藥、扁豆之屬。

2 不可屢用風(fēng)藥

《素問·痹論篇》指出：“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹。其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也?！睘獒t(yī)者每見肢痛不舉，關(guān)節(jié)疼痛，動(dòng)輒羌活、防風(fēng)之屬，實(shí)非根本治法也。SS雖曰“燥痹”，然其“痹”少“燥”多也，“痹”是次要因素，“燥”是主要成因。其關(guān)節(jié)疼痛、畸形，乃由“燥”所化?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》說：“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉(zhuǎn)為諸病，在外則皮膚皴裂，在上則咽鼻生干，在中則水液虛少而煩渴，在下則腸胃枯涸，津不潤而便難，在手足則萎弱無力。”《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“陽化氣，陰成形。”意思是在陰的作用下，物質(zhì)可以凝聚成有形的狀態(tài)。因此，體內(nèi)陰液不足，必然會(huì)導(dǎo)致肢體萎弱不用，或畸形，或疼痛。臨床上常見部分SS患者出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)疼痛，然而這部分患者多數(shù)沒有外感風(fēng)寒濕邪的病史，其關(guān)節(jié)疼痛亦與天氣變化無明顯關(guān)系，這也從側(cè)面反映了SS患者“痹”之因并非皆是風(fēng)寒濕邪所致，不可見關(guān)節(jié)疼痛就認(rèn)為是風(fēng)邪所致，而妄用辛香苦燥等祛風(fēng)濕止痛藥。另外，風(fēng)藥多辛苦，辛能散，苦能燥，本類藥物容易耗傷陰液，多用久用反而加重陰液的虧損，使原有的燥邪更加猛烈，臨床表現(xiàn)更加嚴(yán)重，治療更加困難。余國珮[6]在治療燥痹時(shí)尤重視這點(diǎn)。

3 陽病治陰重在陽中求陰

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“審其陰陽，以別柔剛，陽病治陰，陰病治陽，定其血?dú)猓魇仄溧l(xiāng)?！标柌≈戈幪摶鹜。侮幹戈幪摶鹜∫剃幉攀侵伪局?。因此，早在戰(zhàn)國時(shí)期，古人就已經(jīng)告訴了我們SS的治療大法。唐·王冰對(duì)于《素問·至真要大論篇》中“諸寒之而熱者取之陰”的注語中提到“壯水之主，以制陽光”。腎主真水，腎陰不足，則虛火上炎，出現(xiàn)陽偏亢之象，此非火之有余，乃水之不足，故必須滋養(yǎng)腎水，用六味地黃丸、左歸丸治療。此即是治療SS之常法。雖然如此，臨床上不少SS患者在應(yīng)用大隊(duì)滋補(bǔ)肝腎之陰的藥物后，口干、眼干癥狀并未得到明顯改善。對(duì)于此類患者，常法用之無效，需從另外一個(gè)角度考慮。

明·張介賓根據(jù)陰陽互根原理提出了“陽中求陰，陰中求陽”的治療思路?！毒霸廊珪ば路桨岁嚒ぱa(bǔ)略》曰：“善補(bǔ)陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮;善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭。”治療陰不足的病癥時(shí)，在滋陰藥的基礎(chǔ)上適當(dāng)配伍少量補(bǔ)陽藥，可以起到陽生陰長的互根互用作用，否則，專于養(yǎng)陰，難免有“孤陰不長”的傾向。當(dāng)然，對(duì)于陰虛初起的患者，未必一定要配伍補(bǔ)陽藥，單純滋陰之品也能取得良好效果。但對(duì)于陰虛日久的患者，陽中求陰就顯得相當(dāng)重要，這一點(diǎn)對(duì)于病程較久的SS患者尤為明顯，這類患者單用純陰之劑很難奏效，于滋陰方中稍佐一兩味補(bǔ)陽之品，可以起到事半功倍的作用，如小劑量干姜、肉桂等。全國名老中醫(yī)在治療SS時(shí)常在滋陰基礎(chǔ)上加入少許補(bǔ)陽藥，療效卓著，此即是很好的證明[7-8]。

4 酸甘化陰

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》曰：“氣味，辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰?！毙磷邭舛陨ⅲ首咂⒍喔人呐?，所以辛甘為陽而有發(fā)散作用;酸主收斂，又依賴春生木性而上涌，苦主瀉下，又炎上作苦，所以酸苦為陰而有涌瀉作用。《傷寒論》在治療陰虛筋脈失養(yǎng)所致的拘急之證時(shí)，處以芍藥甘草湯，用的就是酸甘化陰之法。方中芍藥酸苦，養(yǎng)血斂陰，柔肝止痛;甘草補(bǔ)中緩急;二藥合用，酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，緩急止痛。

酸甘化陰是將酸味藥與甘味藥配伍使用，具有補(bǔ)益陰津的作用，是補(bǔ)陰方劑常用的配伍方法[9]。許多酸味藥如烏梅、芍藥、山茱萸、五味子等，均有不同程度的養(yǎng)陰生津作用;許多甘味藥如甘草、地黃、枸杞子等，均有不同程度的補(bǔ)虛緩急、甘潤增液作用;合而用之，可以化生陰液，濡養(yǎng)臟腑，緩急止痛。因此，酸甘化陰法廣泛應(yīng)用于多種溫病后期及內(nèi)傷雜病表現(xiàn)為陰虛的證候。吳鞠通亦曰：“復(fù)胃陰者莫若甘寒，復(fù)酸味者酸甘化陰也?！笨梢娝岣驶幨侵委熽幪撝T證的一種很好的方法。SS是慢性陰液虧虛的病癥，其陰液不足是長期病理狀態(tài)，單純補(bǔ)陰往往難以速生津液，在補(bǔ)陰同時(shí)，佐以少許烏梅、五味子、甘草養(yǎng)陰生津之品，往往可以加速陰液生成，陰液也就可以逐漸恢復(fù)正常。

5 病久者當(dāng)活血化瘀

瘀，淤塞不通，指血脈運(yùn)行不暢，甚至凝滯凝聚，或離經(jīng)之血積于體內(nèi)所產(chǎn)生的各種臨床病證。SS是一種慢性反復(fù)發(fā)作的疾病?！杜R證指南醫(yī)案》云：“久病入絡(luò)，氣血不行?！薄堆C論》亦說：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不得隨氣上升?！盨S病程較長，疾病纏綿，反復(fù)發(fā)作，在疾病演變過程中，陰虛是本，但亦同時(shí)兼挾瘀血，或陰虛絡(luò)滯，或陰虛血燥，血脈干澀，停而為瘀，血運(yùn)失暢而瘀結(jié)于內(nèi)，正如《金匱要略》所說：“內(nèi)結(jié)為瘀血。”“津血同源?！标幰禾澨撊站脛t營血被耗，營陰不足則血流不暢，瘀血阻滯，氣機(jī)失于調(diào)達(dá)，升降失常，津液不能隨氣布散周身而使燥象愈熾，燥瘀搏結(jié)，阻于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)，則可見關(guān)節(jié)疼痛甚則腫脹?，F(xiàn)代臨床研究亦證明，SS患者存在不同程度血液流變學(xué)改變和微循環(huán)障礙。血管炎和外分泌腺體間大量淋巴細(xì)胞浸潤是SS的2種主要病理基礎(chǔ)，它們對(duì)機(jī)體的損傷過程與中醫(yī)學(xué)瘀血致燥的理論有相似之處。

瘀血致病極為廣泛，李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中早已指出：“人皆知百病生于氣，而不知血為百病之始也。凡寒熱、踡攣、痹痛、癮疹、瘙癢、好妄、好狂、驚惕、迷悶、痞塊、疼痛、癮閉、遺溺等癥及婦人經(jīng)閉、崩中帶下，皆血病也。”除口、眼干燥表現(xiàn)外，SS患者又往往合并有皮膚、骨骼肌肉、腎臟、肺臟、消化、神經(jīng)、血液等各系統(tǒng)表現(xiàn)，與中醫(yī)所講的瘀血致病極其廣泛相吻合，故SS患者常常夾有血瘀病理因素。

瘀血既是病理產(chǎn)物，又是繼發(fā)性致病因素，瘀血不除則往往形成惡性循環(huán)。瘀血表現(xiàn)多樣，皮膚上可表現(xiàn)為干枯、龜裂、色澤不華、多鱗屑及硬化等;婦人月經(jīng)上可表現(xiàn)為經(jīng)少、閉經(jīng)、月經(jīng)延后等?？谠镅矢梢嗍侨硇责鲅∽C的早期征兆之一，又稱血渴。如唐容川說：“瘀血在里則口渴，所以然者，血與氣本不相離，內(nèi)有瘀血故氣不得通，不能載水津上升，是以發(fā)渴，名曰血渴。”而SS患者身上常常有上述表現(xiàn)，符合瘀血致病理論。因此，對(duì)于病程較久的SS患者，在滋陰方中加入活血化瘀藥，如桃紅、赤芍、丹參、牡丹皮、土鱉蟲、水蛭、郁金之屬，可以起到增強(qiáng)療效的作用。

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收稿日期：2020-02-11;修回日期：2020-03-31