脈痹的證治

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 婁玉鈐

【摘 要】 脈痹為五體痹之一，在風(fēng)濕病中的地位非常重要，為常見痹病。收集研究歷代醫(yī)家如婁多峰、路志正、焦樹德等論治脈痹的經(jīng)驗，結(jié)合臨床實踐，總結(jié)出脈痹的病因病機（虛、邪、瘀）和證治方案（辨證分為邪實候：風(fēng)寒濕阻、濕熱痹阻;正虛候：氣血虧虛;痰瘀候：氣郁血瘀、痰濁瘀阻等，虛邪瘀3候5型），臨床應(yīng)用，取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 脈痹;血管炎;五體痹;風(fēng)濕病（痹?。?三級痹病;證治;規(guī)范化;虛邪瘀

脈痹，病在脈，是以肢體疼痛、無力，脈搏微弱或無脈為主要表現(xiàn)的風(fēng)濕病[1]。多由正虛邪侵脈絡(luò)，血流不暢，甚則凝澀，血脈閉阻所致。脈痹為五體痹之一[2]，是風(fēng)濕病的三級痹病[3-4]，在臨床上有著重要的意義。脈痹首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹，……以夏遇此者為脈痹?！辈⒅赋銎浒Y狀為“血凝而不流”，脈痹不已，可發(fā)展為心痹?！端貑枴に臅r刺逆從論篇》指出，本病的病因病機為“陽明有余”。隋·巢元方《諸病源候論》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上又描述了脈痹的癥狀有“令人萎黃”。唐·孫思邈《備急千金要方》詳細描述了“脈極”的臨床表現(xiàn)，與脈痹關(guān)系密切。宋代《圣濟總錄》論述了脈痹的理法方藥，并載多首脈痹方劑，為后世臨床用藥奠定了基礎(chǔ)。清·沈金鰲《雜病源流犀燭》在《黃帝內(nèi)經(jīng)》論述脈痹病因的基礎(chǔ)上，提出“蓋陽明燥金之氣，應(yīng)脈燥，有余則傷血脈，故脈痹”，豐富了脈痹的病因理論。

西醫(yī)學(xué)的結(jié)節(jié)性多動脈炎、血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動脈炎、雷諾綜合征、靜脈炎及各種原因引起的血管炎等可出現(xiàn)脈痹表現(xiàn)[4]。

1 脈痹的病因病機

脈痹的外因為風(fēng)寒濕熱毒邪入侵;內(nèi)因為臟腑陰陽失調(diào)，正氣不足。另外，也與煙酒等關(guān)系密切。

1.1 外邪痹阻 風(fēng)寒濕等邪侵襲，客于脈絡(luò)，氣血凝澀，血脈痹阻，而致脈痹;濕熱毒邪入侵，或寒濕郁遏化熱，熏灼血脈，而為脈痹;或陽虛寒侵，寒凝日久，致脈絡(luò)瘀阻不通，而為脈痹。如《靈樞·刺節(jié)真邪》曰：“虛邪之中人，……搏于脈中，則為血閉不通。”清·沈金鰲《雜病源流犀燭》曰：“風(fēng)寒濕三氣……入于血，則凝而不流為脈痹?！蓖跚迦巍夺t(yī)林改錯》曰：“因不勝風(fēng)寒濕熱，邪入于血管，使血凝而為痹。”

1.2 氣血虧虛 脾胃虛弱，氣血生化乏源，或勞累過度，氣血耗傷，脈虛血郁，血脈痹阻，而為痹;或氣血虧虛，風(fēng)寒濕邪乘虛入于脈絡(luò)，而致痹;或心血不足，邪氣有余，亦發(fā)脈痹。如《素問·四時逆從論篇》曰：“陽明有余病脈痹身時熱，不足病心痹?！泵鳌ゑR蒔曰：“心氣衰則三氣入脈，故名之曰脈痹?！?/p>

1.3 血瘀痰阻 七情不遂，氣滯血瘀;或長期臥床，氣機郁滯，瘀阻血脈，而致脈痹;或邪氣壅滯，瘀血阻脈，而致痹;或嗜食肥甘厚味和辛辣炙煿之品，痰熱內(nèi)生，痹阻脈絡(luò)，而致痹。如《素問·痹論篇》曰：“痹……在于脈則血凝而不流?！薄端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸懊}澀曰痹?！薄妒備洝吩唬骸懊}痹血道壅澀。”清·尤怡《金匱翼》曰：“風(fēng)寒濕三氣，……入于脈則血凝不流?！?/p>

綜上所述，脈痹的病因有外因和內(nèi)因。外因多為感受外邪，內(nèi)因則為臟腑功能失調(diào)，正氣不足，痰濁血瘀等，但總不外“虛、邪、瘀”[5]三類，虛為氣血虧虛，邪為外邪痹阻，瘀為瘀血痰濁。脈痹病位主要在血脈，涉及皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)，與心、肝、脾（胃）等臟腑有關(guān)。血脈痹阻是其主要病機，如《備急千金要方》曰：“氣血瘀滯則痛，脈道阻塞則腫?！北静〔⌒苑譃樘搶崈深?，實多為風(fēng)、寒、濕、熱、毒、氣滯、痰濁、瘀血，虛多是氣血虧虛。脈痹日久，復(fù)感外邪，內(nèi)舍于心，發(fā)為心痹[6]，可出現(xiàn)心悸、胸悶、氣短等癥狀。

2 診斷要點

本病多發(fā)于夏季。術(shù)后、產(chǎn)后、外傷等長期臥床，以及輸血、輸液致藥毒傷脈等常是重要的誘發(fā)因素。本病以肢體疼痛為先發(fā)癥，初期為隱痛、鈍痛、脹痛、麻痛，遇涼或活動后出現(xiàn)，得溫或靜息后則逐漸緩解;繼之疼痛加重，多表現(xiàn)為劇痛或痙攣性痛，或見灼痛，疼痛常持續(xù)不解，晝輕夜重，患肢皮色改變較明顯，或蒼白，或潮紅、紫紅，可漸至出現(xiàn)患肢肌膚腫脹，或呈紅斑，或呈索條狀腫物;晚期可出現(xiàn)肌膚、爪甲失榮等。脈痹可只限于某一肢體，也可累及肢體多部位。肢體多部位受累者，多伴內(nèi)臟損傷。本病以肢體疼痛、乏力、腫脹、麻木，肢端或紫或白，或間歇性跛行，趺陽脈、太溪脈搏動微弱或無脈等為診斷要點。

3 脈痹的辨證論治

本病辨證主要辨寒熱虛實和病程：寒證多以患處皮色青紫或蒼白、肢體發(fā)涼、惡寒或畏寒，入冬或遇寒時發(fā)病或加重、得熱緩解或減輕，舌淡等為要點;熱證多以患處皮膚紅腫或潮紅、肢體發(fā)熱或觸之灼熱，舌紅等為要點;實證多起病急，病程短，表現(xiàn)為患處肢體腫脹、疼痛較劇、皮膚瘀斑、肌膚甲錯或頑麻、舌黯或有瘀斑、苔厚膩;虛證多起病緩、病程長，表現(xiàn)為肢體酸軟無力、疼痛悠悠，伴有虛象。脈痹早期病位表淺，病變局限，肢體疼痛較輕，疼痛多在活動后出現(xiàn)，休息后逐漸緩解;中期則疼痛加重，常持續(xù)不解，晝輕夜重，患肢膚色明顯改變，可見患肢肌膚腫脹、瘀斑，肌膚爪甲失榮等癥;晚期則病情進一步加重，病變彌散，疼痛劇烈持續(xù)不解，甚至可繼發(fā)潰爛等癥。脈痹的治療應(yīng)以通絡(luò)止痛為原則。實證以祛邪通絡(luò)為主，如祛風(fēng)散寒、清熱利濕、活血通絡(luò)、理氣豁痰;虛證以扶正通絡(luò)為主，如益氣養(yǎng)血等。在治療過程中，要注意顧護心氣，養(yǎng)血活血，嚴重者可中西醫(yī)結(jié)合治療。本病按“虛邪瘀”辨證可分為3候5型。

3.1 邪實候

3.1.1 風(fēng)寒濕阻證 脈絡(luò)青紫，肢體冷痛、重著;骨節(jié)困痛，周身沉重，惡寒;舌淡紅苔薄白，脈浮緊或浮緩。以脈絡(luò)青紫，肢體冷痛、重著為本證辨證要點。

分析：本證多為風(fēng)寒濕合邪乘虛侵襲，阻滯經(jīng)絡(luò)，閉塞血脈而致。風(fēng)寒濕束表，痹阻血脈，故可見肢體冷痛、重著、脈絡(luò)青紫、骨節(jié)困痛、周身沉重之癥;正邪交爭，營衛(wèi)不和，故惡寒;舌淡紅苔薄白，脈浮緊或浮緩為風(fēng)寒濕阻之象。

治法：祛風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。

方藥：蠲痹湯（《醫(yī)學(xué)心悟》）加減。方中海風(fēng)藤、羌活、獨活、秦艽祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò);細辛、桂心散寒，蒼術(shù)除濕，桑枝通絡(luò);當歸、制乳香活血化瘀;川芎、木香理氣活血;甘草調(diào)和諸藥。全方共奏祛風(fēng)散寒、除濕通絡(luò)之功。若濕盛者，加薏苡仁、萆薢;陽虛寒凝癥見患肢冷痛，得溫痛減，皮色蒼白或青紫;患肢麻木、脹痛，遇冷或冬季加重，趺陽脈或太溪脈搏動微弱，患肢可見游走性條索狀腫物，皮膚晦黯，合陽和湯（《外科證治全生集》）加減。

3.1.2 濕熱痹阻證 脈絡(luò)赤脹，肢體熱痛、重著;患肢腫脹喜冷怕熱，絡(luò)脈紅熱灼痛，或有索條狀物，按之則痛，或肢端潰爛流黃水，身熱口渴不欲飲，胸悶納呆，小便黃赤;舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。以脈絡(luò)赤脹，肢體熱痛、重著為本證辨證要點。

分析：本證多為濕熱之邪侵襲，或寒濕郁遏化熱，或因嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿及煙酒，濕（痰）熱內(nèi)生，或靜脈輸液，藥毒灼傷脈絡(luò)，或肢體外傷，濕熱毒邪入侵而致。濕熱毒邪留滯經(jīng)絡(luò)，熏灼血脈，氣血運行不暢，經(jīng)脈瘀阻，故見脈絡(luò)赤脹，肢體熱痛，患處絡(luò)脈紅熱灼痛，或有索條狀物，按之則痛;濕熱熏蒸，氣機不利，故見身熱、喜冷怕熱，肢體腫脹重著，口渴不欲飲、胸悶、納呆;濕熱毒邪侵淫日久，故見肢端潰爛、流黃水;小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱痹阻之象。

治法：清熱利濕，蠲痹通絡(luò)。

方藥：當歸拈痛湯（《醫(yī)學(xué)啟源》）加減。方中苦參、黃芩、茵陳、知母配澤瀉、豬苓清熱利濕;葛根、升麻解肌清熱;蒼術(shù)、白術(shù)健脾利濕;羌活、防風(fēng)祛風(fēng)勝濕兼助脾之升機，并有祛邪達表之用;當歸活血養(yǎng)血通絡(luò)。全方共奏清熱利濕、蠲痹通絡(luò)之效。若濕盛者，加土茯苓、車前子;熱毒者，加蒲公英、紫花地丁、敗醬草;血瘀脈絡(luò)明顯者，治宜清熱利濕、化瘀通脈，方用金銀花、萆薢、木瓜、當歸、丹參、赤芍、桃仁、紅花、水蛭等。

3.2 正虛候 氣血兩虛證：脈軟無力，肢體酸痛，頭暈心悸;肢體頑麻，肌肉萎縮，肌膚干燥脫屑，面色萎黃，形體消瘦，自汗，四肢乏力，氣短，唇甲色淡;舌淡苔薄白，脈沉細無力。以脈軟無力，肢體酸痛，頭暈心悸為本證辨證要點。

分析：稟賦不足或勞倦思慮過度，或病后失養(yǎng)，耗傷氣血;或痹久傷脾，生化不足，均可形成此證。氣虛則血行不暢，血虛則四肢百骸失養(yǎng)，氣血無力鼓動血行，故脈軟無力，肢體酸痛、頑麻;氣虛故見自汗、四肢乏力、氣短;血虛則見面色萎黃，形體消瘦、頭暈心悸、唇甲色淡;氣血不足，無以溫養(yǎng)肌膚，故見肌肉萎縮，肌膚干燥脫屑;舌淡苔薄白，脈沉細無力均為氣血兩虛之象。

治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。

方藥：三痹湯（《婦人大全良方》）加減。方中黃芪、黨參、當歸、熟地黃、川芎、白芍、甘草益氣養(yǎng)血;續(xù)斷、懷牛膝滋補肝腎;丹參配合四物湯活血通絡(luò);獨活、細辛祛風(fēng)散寒除濕。諸藥同用，起益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)之效。若氣虛血瘀癥見肢體酸軟疼痛，肌肉萎縮，肢端腫脹;患肢頑麻掣痛，皮色蒼白無澤，或創(chuàng)面色淡，久不愈合，形體消瘦，四肢乏力，頭暈，眼花;舌質(zhì)暗滯，苔薄白，脈沉細澀，合桃紅四物湯（《醫(yī)宗金鑒》）加減;胃納差者，加神曲、麥芽、雞內(nèi)金、焦山楂;瘀血重者，加三棱、莪術(shù)、水蛭、地龍、土鱉蟲。

若脈痹驚跳乍安乍發(fā)，宜人參丸（《太平圣惠方》）;若脈痹身體不仁，宜黃芪湯（《圣濟總錄》）;若脈痹血道壅塞，宜異痹湯（《圣濟總錄》）;若脈痹出現(xiàn)咳則心痛，喉中介介如梗狀，甚則咽腫，驚悸不安，宜茯神湯（《嚴氏濟生方》）。

3.3 痰瘀候

3.3.1 氣郁血瘀證 脈絡(luò)紫黯，肢體脹痛或刺痛，胸脅脹滿;情緒激動或稍事活動加重，皮色紫黯，善太息，納呆，月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行腹痛或有血塊;舌紫瘀，苔薄白或薄黃，脈弦澀。以脈絡(luò)紫黯，肢體脹痛或刺痛，胸脅脹滿為本證辨證要點。

分析：平素情志不暢，或術(shù)后產(chǎn)后等長期臥床傷氣，氣機郁滯，血行遲緩，瘀阻血脈而生此證。氣機瘀滯，經(jīng)脈瘀阻，故見脈絡(luò)紫黯、肢體脹痛或刺痛;肝氣不舒，氣機郁滯，故見脅肋脹滿，情緒激動或稍事活動加重，善太息;肝氣犯脾，脾失健運，故見納呆;瘀血阻絡(luò)，則見皮色紫黯;瘀血阻于胞宮，則見月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)行腹痛有血塊;舌紫瘀，苔薄白或薄黃，脈弦澀為氣郁血瘀之象。

治法：疏肝理氣，活血散瘀。

方藥：血府逐瘀湯（《醫(yī)林改錯》）加減。方中柴胡、香附、烏藥疏肝理氣解郁;桔梗、枳殼寬胸理氣，與柴胡同用，理氣行滯;桃仁、紅花、赤芍、川芎活血散瘀;川牛膝通經(jīng)止痛，引血下行;丹參、五靈脂、延胡索活血化瘀止痛;當歸、生地黃養(yǎng)血活血;甘草緩急并調(diào)和諸藥。諸藥共奏疏肝理氣、活血散瘀之效。

3.3.2 痰濁瘀阻證 脈絡(luò)紫黯，肢體頑麻，頭暈頭重;肢體腫脹、疼痛、發(fā)涼，皮色黯滯或見痰核硬結(jié)，胸悶脘痞，納呆，泛吐痰涎;舌胖色暗，或見瘀斑，苔白膩，脈沉弦滑。以脈絡(luò)紫黯，肢體頑麻，頭暈頭重為本證辨證要點。

分析：素稟脾虛，或憂思傷脾，或膏粱厚味滯礙脾氣，痰濁內(nèi)生而困脾，故見胸悶脘痞、納呆;痰濁阻滯，氣血運行受阻，瘀阻血脈，故見脈絡(luò)紫黯，肢體發(fā)涼，皮色黯滯;痰濁留滯經(jīng)絡(luò)，故見肢體頑麻、腫脹，皮膚見痰核硬結(jié);痰阻清陽，故見頭暈頭重;痰瘀互結(jié)，留滯不去，故見肢體疼痛;舌胖色黯，苔白膩，脈沉弦滑均為痰濁瘀阻之象。

治法：豁痰散結(jié)，活血化瘀。

方藥：雙合湯（《雜病源流犀燭》）加減。方中干姜、陳皮、白芥子、竹瀝豁痰散結(jié)，溫中理氣;桃仁、紅花、川芎、當歸、丹參活血化瘀;麝香、地龍通經(jīng)絡(luò)，活血脈。諸藥同用，共奏豁痰散結(jié)、活血祛瘀之效。若痰瘀互結(jié)，疼痛較甚者，加土鱉蟲、全蝎、地龍、烏蛇、水蛭等蟲類藥;肢涼畏寒者，加桂枝、制附子、細辛、鹿角霜。

4 病案舉例

患者，男，28歲，1989年12月5日就診。以左小腿腫痛色黯半年余為主訴?；颊哂?989年5月因長期負重行走漸出現(xiàn)左小腿大隱靜脈分布區(qū)脹痛，有明顯條索狀物，壓痛，局部皮色漸變暗，久治不愈。來診時，左小腿前內(nèi)側(cè)皮膚腫脹，色暗，紅斑，有輕度靜脈曲張現(xiàn)象，壓痛，有條索狀硬物。局部皮膚溫?zé)?，無潰瘍，舌質(zhì)紅有瘀點，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。實驗室檢查：白細胞計數(shù)10.6×109·L-1，紅細胞沉降率14 mm·h-1。西醫(yī)診斷：靜脈炎。中醫(yī)診斷：脈痹（濕熱痹阻，血瘀脈絡(luò)）。治宜清熱利濕，化瘀通脈。處方：金銀花30 g、敗醬草30 g、萆薢30 g、木瓜15 g、當歸20 g、丹參30 g、赤芍20 g、桃仁9 g、紅花9 g、蘇木12 g、水蛭9 g、川牛膝20 g、香附20 g、陳皮9 g、甘草9 g。水煎服，每日1劑。五加皮60 g、海桐皮60 g、伸筋草60 g、透骨草60 g、苦參60 g、白芷60 g、生乳香30 g、生沒藥30 g，水煎外洗，每日2次，每次洗30 min，每劑藥洗2～3 d。

1990年3月29日二診，上方共服20劑，外洗3劑?；颊咛弁?、腫脹及條索狀物消失，自行停藥。近20 d因勞倦，稍感局部脹痛。舌脈同前。囑繼服上方10劑。

1990年4月10日三診，患者癥狀消失，舌尖有瘀點，苔薄白，脈稍弦。囑上方共為細末，每服5 g，每日3次，連服2個月。

1993年6月10日隨訪，病愈。

按語：本案西醫(yī)診斷為靜脈炎，中醫(yī)屬脈痹，為邪實候濕熱痹阻證，邪實以濕熱之邪為主，兼有瘀血，故治療以清熱利濕為主，同時活血化瘀通脈。方中金銀花、敗醬草、萆薢、木瓜清熱利濕為主;丹參、桃仁、紅花、蘇木、水蛭活血化瘀通脈;當歸、赤芍、川牛膝既可活血化瘀，又可養(yǎng)血補腎，以扶正防虛，香附、陳皮理氣通絡(luò);甘草協(xié)助扶正補虛，又可調(diào)和諸藥。本方清熱利濕為主以祛邪（濕熱之邪），同時活血通絡(luò)以化瘀（瘀、郁），兼顧補虛（血虛）。根據(jù)虛邪瘀病因病機制定本方，藥癥相符，故而獲效。本病配合外洗治療或外敷治療，也是重要手段[7]。

5 脈痹的預(yù)防與護理

飲食均衡營養(yǎng)，起居有節(jié)，勞逸適度。注意肢體保暖防寒，避免風(fēng)寒濕熱毒邪入侵。堅持治療，保持心情愉快，樹立信心。飲食切忌肥甘厚味和酒漿，宜清淡易于消化，嚴禁吸煙。及時修剪指（趾）甲，保持患肢皮膚清潔，避免感染和足癬發(fā)生;若有皮損則要防止感染，促進傷口盡快愈合。不要久站、久坐、久行和久臥，同時應(yīng)節(jié)房事[8]。

6 脈痹的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

風(fēng)寒濕阻證多見于脈痹初期，其證較輕，較易治愈;若治療不當或調(diào)護失宜而遷延不愈，或因患者素體陰陽偏頗、感邪性質(zhì)不同及用藥寒熱過量等因素，可轉(zhuǎn)化為濕熱痹阻證。氣郁血瘀證主要見于脈痹初中期，起病多緩，治療有一定難度，但通過較長時期的疏調(diào)氣血，也可治愈。若日久不愈，可氣郁化熱傷陰而出現(xiàn)陰虛內(nèi)熱之候。氣血虧虛證在脈痹中晚期常見，治療應(yīng)積極培補化源，生血氣，扶正氣以通痹，否則可因氣虛陽微、血虧陰虛，發(fā)生陰陽脫亡之候而危及生命。痰濁瘀阻證主要見于脈痹中晚期，多由脈痹其他證候演化而成，需較長時間的治療和調(diào)養(yǎng);易累及心脾腎等臟腑，甚者痰濁瘀阻日盛，而并發(fā)患肢潰爛，預(yù)后較差。

本病中晚期或病情重者，?？刹l(fā)變證：如因濕熱蘊毒，入營入血，上擾神明，可并發(fā)譫妄;濕熱熏灼較甚，肌膚脈絡(luò)血肉腐敗，可并發(fā)患肢潰瘍;脈痹日久不愈，臟腑俱損，經(jīng)脈拘急則可致患肢或胸腹急發(fā)劇痛，甚至可并發(fā)偏癱，致肢體失用。

7 結(jié) 語

脈痹是按五體組織分類的痹病，為五體痹之一。本病病位主要在血脈，可涉及皮膚、肌肉、關(guān)節(jié)，與心、肝、脾（胃）等臟腑關(guān)系密切。其病因多為感受外邪，臟腑功能失調(diào)，或正氣不足而發(fā)病，總不外“虛邪瘀”三類。血脈痹阻是其主要病機。本病病性有虛實之分，實多為風(fēng)、寒、濕、熱、毒、氣滯、痰濁、瘀血;虛多為氣血虧虛。本病的治療原則是化瘀通絡(luò)、通行血脈，以“虛邪瘀”為綱進行辨證，邪實候治以祛邪通絡(luò)，痰瘀候治以化瘀祛痰，正虛候治以益氣養(yǎng)血為原則。本病初期多以祛邪為主，中后期或扶正，或扶正祛邪兼顧。因此，脈痹應(yīng)當準確辨證，對癥用藥，積極治療，必要時中西醫(yī)結(jié)合，盡快控制病情，保障患者健康，提高患者生活質(zhì)量。

參考文獻

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收稿日期：2020-07-15;修回日期：2020-08-20