下頜下腺非腫瘤性病變的超聲檢查分型及臨床意義

高海港 蘇光明 魯艷 朱利緩

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第991 醫(yī)院，湖北 襄陽(yáng)441003

下頜下腺非腫瘤性病變占下頜下腺病變較大比例，其中慢性下頜下腺炎約占下頜下腺疾病的25%～54%［1］，大多由涎石等引起導(dǎo)管阻塞，繼發(fā)感染或細(xì)菌逆行引發(fā)感染。其他較為常見(jiàn)病變包括急性炎癥、良性腺體肥大、淋巴上皮病、放射性損傷等，原因復(fù)雜多樣。對(duì)下頜下腺非腫瘤性病變超聲有很好地適應(yīng)證，對(duì)涎石的檢出率高，可以發(fā)現(xiàn)不同部位的涎石及數(shù)目，也可對(duì)腺體進(jìn)行超聲評(píng)價(jià)，但超聲對(duì)腺體功能的判斷及部分病因的明確存在困難。本研究分析了觀察到的下頜下腺非腫瘤性病變的聲像圖特點(diǎn)及臨床資料，旨在提高超聲在此方面的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56 例為2008 月12 月至2016 年3 月來(lái)院檢查的患者，男25 例，女31 例，年齡16～75 歲，平均48 歲，伴有不同程度的下頜下區(qū)腫脹、疼痛、不適或口底部不適等癥狀就診，病程2 周至5 年。

1.2 儀器與檢查方法 儀器為日本阿洛卡公司生產(chǎn)的型號(hào)α10、α5 及美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的型號(hào)LOGIQE9彩色多普勒超聲診斷儀，采用經(jīng)體表超聲和經(jīng)口腔內(nèi)超聲兩種方式檢查。經(jīng)體表超聲采用高頻線(xiàn)陣探頭，頻率5.0～7.5MHz。經(jīng)口腔內(nèi)超聲采用阿洛卡公司型號(hào)5536 側(cè)掃式線(xiàn)陣高頻腹腔鏡超聲探頭，頻率5.0～10.0 MHz，前端可180°前后擺動(dòng)。檢查方法：①經(jīng)體表超聲檢查時(shí)取仰臥位，充分暴露下頜區(qū)，重點(diǎn)觀察患側(cè)下頜下腺大小、形態(tài)、邊界、回聲、導(dǎo)管擴(kuò)張情況及有無(wú)涎石、腺體內(nèi)部血流情況等。②經(jīng)口腔超聲檢查時(shí)患者取仰臥位，背部去枕，口盡量張開(kāi)，舌頂上腭，暴露口底，探頭前端消毒處理后，涂抹少量耦合劑并套上一次性指套；檢查者一手戴一次性手套手持探頭晶體前端，放入口底感興趣區(qū)域，另一手持有手柄，控制探頭方向。儀器版面操作由另一操作者協(xié)助完成。

1.3 分型方法 根據(jù)下頜下腺非腫瘤病變的不同病因以及下頜下腺導(dǎo)管及腺體超聲聲像圖改變作為分型依據(jù)。①導(dǎo)管型。腺體內(nèi)導(dǎo)管及主導(dǎo)管存在擴(kuò)張，阻塞聲像圖改變時(shí)，歸為導(dǎo)管型，主要病因?yàn)榻Y(jié)石或?qū)Ч懿∽兊仍蛞?，超聲重點(diǎn)探查導(dǎo)管內(nèi)是否存在結(jié)石等情況，這也是下頜下腺非腫瘤病變的主要病因，再根據(jù)腺體回聲改變進(jìn)一步分類(lèi)，評(píng)價(jià)腺體情況。②腺體型。僅發(fā)現(xiàn)腺體回聲改變時(shí)，歸為腺體型，病因復(fù)雜多樣，結(jié)合臨床及腺體回聲改變程度進(jìn)一步分類(lèi)綜合考慮。

腺體回聲類(lèi)型參考超聲醫(yī)學(xué)對(duì)涎腺淋巴上皮病的聲像圖分類(lèi)指標(biāo)［2］，腺體回聲均勻者，僅表現(xiàn)為腺體大小、回聲強(qiáng)弱或血流信號(hào)改變者，歸為均勻型；腺體回聲分布不均勻（伴或不伴有大小、回聲強(qiáng)度及血流改變），呈結(jié)節(jié)樣回聲改變者直徑＜5mm 者歸為非均勻型；腺體明顯不均勻，呈結(jié)節(jié)狀改變，結(jié)節(jié)狀回聲直徑介于6～20mm 之間者歸為結(jié)節(jié)型；聲像圖表現(xiàn)為腺體內(nèi)較大團(tuán)塊樣回聲，直徑＞20mm 者，歸為“團(tuán)塊型”。

2 結(jié)果

56 例下頜下腺非腫瘤性病變患者中導(dǎo)管型37例。其中下頜下腺導(dǎo)管涎石33 例，均經(jīng)手術(shù)或其他檢查確診。33 例均為單側(cè)病變，其中主導(dǎo)管涎石28 例（6 例為多發(fā)），5 例為腺體內(nèi)或近腺門(mén)處導(dǎo)管涎石（圖1、圖2、圖3）；4 例僅發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管擴(kuò)張，其中1 例發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)透聲不佳，見(jiàn)點(diǎn)狀回聲充填，臨床沖洗導(dǎo)管口底開(kāi)口，按摩腺體，用藥后復(fù)查，上述表現(xiàn)消失。導(dǎo)管型均合并不同程度腺體回聲改變，與健側(cè)對(duì)比，下頜下腺?gòu)浡跃鶆蛐愿淖冃?0 例，其中腺體不同程度腫大、回聲減低，血流信號(hào)較豐富，呈不同程度炎癥急性發(fā)作者18 例（圖1），與健側(cè)無(wú)明顯差別者2 例；非均勻型改變者13 例，表現(xiàn)為腺體回聲增強(qiáng)、分布不均勻，形態(tài)失常，血流信號(hào)相對(duì)偏少，呈慢性炎癥改變（圖2）；腺體相對(duì)偏小，形態(tài)失常，血流信號(hào)稀少，呈結(jié)節(jié)型改變者4 例。33 例患者29 例行手術(shù)治療，其中21 例臨床根據(jù)結(jié)石位置和腺體情況，行下頜下腺摘除術(shù)，8 例行下頜下腺導(dǎo)管切開(kāi)取石術(shù)，另有4 例失訪(fǎng)。

腺體型病例19 例，單側(cè)3 例，雙側(cè)16 例。4 例為均勻型（圖4），2 例單側(cè)發(fā)病，超聲表現(xiàn)為體積增大，回聲稍偏低，血流信號(hào)較豐富，臨床考慮為急性感染，治療后復(fù)查，聲像圖基本如常。9 例為非均勻型，其中反復(fù)發(fā)作的下頜下腺炎表現(xiàn)者5 例，1 例診斷為淋巴上皮病，2 例放射性治療病史，2 例原因未查明。5 例為結(jié)節(jié)型（圖5），1 例表現(xiàn)為團(tuán)塊型，其中反復(fù)炎性發(fā)作病史2 例，診斷為免疫系統(tǒng)疾病2 例，1 例失訪(fǎng)。

圖1 腺門(mén)處的導(dǎo)管涎石聲像圖

圖2 導(dǎo)管后段及發(fā)涎石聲像圖

圖3 主導(dǎo)管及發(fā)涎石聲像圖

3 討論

下頜下腺位于下頜下三角內(nèi)，下頜體的內(nèi)側(cè)面，超聲探查下頜下腺實(shí)質(zhì)呈中等均勻回聲，較周?chē)∪饣芈暺?。腺體內(nèi)導(dǎo)管可顯示，表現(xiàn)為細(xì)線(xiàn)狀高回聲條，后方無(wú)聲影。腺體主導(dǎo)管在正常情況下也可顯示，表現(xiàn)為管狀強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，在擴(kuò)張?jiān)鰧捪赂罪@示。

本組下頜下腺非腫瘤性病例中導(dǎo)管型占大多數(shù)，主要以結(jié)石導(dǎo)致，結(jié)石型下頜下腺炎占所有下頜下腺炎70%～95%［3］。下頜下腺導(dǎo)管涎石形成與導(dǎo)管走形相關(guān)，導(dǎo)管自下頜下腺深部發(fā)出，長(zhǎng)而彎曲，自后下斜向前上走行，唾液在導(dǎo)管內(nèi)運(yùn)行緩慢，同時(shí)由于導(dǎo)管開(kāi)口較大，牙垢和異物易進(jìn)入導(dǎo)管，因此下頜下腺導(dǎo)管涎石比較常見(jiàn)。亦有研究稱(chēng)細(xì)菌是導(dǎo)致涎石形成的原因之一［4］。涎石可造成導(dǎo)管阻塞，從而導(dǎo)致逆行感染，病程長(zhǎng)時(shí)腺體多呈慢性炎癥表現(xiàn)，也可急性發(fā)作。進(jìn)食時(shí)或欲食時(shí)腺體明顯腫大，腺區(qū)隱痛或脹痛，被稱(chēng)為“mealtime”綜合征［5］。下頜下腺涎石多好發(fā)于主導(dǎo)管內(nèi)，本組病例下頜下腺主導(dǎo)管內(nèi)涎石28 例，其中以導(dǎo)管后段最為常見(jiàn)，與相關(guān)研究報(bào)道比例相似［6］。經(jīng)體表超聲診斷下頜下腺導(dǎo)管涎石敏感性和特異性均較高，但對(duì)下頜下腺導(dǎo)管前段特別是口底開(kāi)口處涎石易出現(xiàn)漏診［7］，對(duì)導(dǎo)管內(nèi)涎石個(gè)數(shù)及形態(tài)評(píng)價(jià)準(zhǔn)確性較低，尤其在周?chē)M織炎癥、腫脹明顯時(shí)，而這些對(duì)手術(shù)方式選擇尤為重要。本研究應(yīng)用腹腔鏡專(zhuān)用側(cè)式高頻探頭，經(jīng)口腔內(nèi)路徑探查下頜下腺導(dǎo)管前段涎石，與經(jīng)體表超聲聯(lián)聯(lián)合應(yīng)用，很大程度減少了主導(dǎo)管結(jié)石漏診的情況發(fā)生［8］。導(dǎo)管涎石治療方式大致可分兩種，一是下頜下腺切除術(shù)，對(duì)于位于下頜下腺導(dǎo)管后部、腺門(mén)部的涎石以及腺內(nèi)導(dǎo)管涎石患者，單純?nèi)∈g(shù)困難，宜行下頜下腺切除術(shù)；二是下頜下腺導(dǎo)管切開(kāi)取石術(shù)，對(duì)下頜第二磨牙以前部位的下頜下腺導(dǎo)管前段涎石，若腺體功能尚可者可行導(dǎo)管取石術(shù)，術(shù)后輔以催唾劑。隨著導(dǎo)管和介入技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，特別是涎腺內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，通過(guò)介入方式取石，取得很好效果［9］。因此除判斷導(dǎo)管情況及結(jié)石大小數(shù)目及位置外，對(duì)腺體改變也應(yīng)進(jìn)一步分型，綜合判定下頜下腺炎癥改變及功能情況，為治療方式的選擇提供參考。本組導(dǎo)管型病例中下頜下腺均勻型改變者20 例，8 例涎石位于導(dǎo)管前段，行導(dǎo)管切開(kāi)取石術(shù)，術(shù)后輔以催唾劑治療，并行超聲復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)腺體異常改變。而對(duì)于導(dǎo)管后段涎石以及腺體呈非均勻型及結(jié)節(jié)型改變者，臨床綜合判斷，進(jìn)行了下頜下腺摘除術(shù)。本組導(dǎo)管涎石病例中腺體未見(jiàn)團(tuán)塊型改變。因此以經(jīng)體表超聲探查為基礎(chǔ)，經(jīng)口腔內(nèi)超聲作為有效補(bǔ)充，對(duì)下頜下腺導(dǎo)管涎石有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。另外本組導(dǎo)管型病例中，超聲未發(fā)現(xiàn)涎石者4 例，除1 例考慮為導(dǎo)管開(kāi)口處炎癥，臨床行開(kāi)口處切開(kāi)沖洗治療處理后復(fù)查恢復(fù)如常外，其余原因不清。有研究稱(chēng)，導(dǎo)管增生擴(kuò)張、黏液栓及纖維素樣滲出以及導(dǎo)管畸形、息肉、局部狹窄等均可引起導(dǎo)管不同程度狹窄，超聲在病因診斷中效果欠佳，內(nèi)鏡檢查優(yōu)勢(shì)明顯［10］。

下頜下腺腺體型病變?cè)驈?fù)雜多樣，臨床癥狀不一。均勻型改變者多表現(xiàn)為腺體體積正?；蛟龃螅植季鶆?，回聲正?；蚱?，多見(jiàn)于單純性良性腺體肥大、急性下頜下腺炎癥及早期涎石病等病例，一般預(yù)后良好，腺體功能尚可。非均勻型改變者多見(jiàn)于大部分非腫瘤性下頜下腺病變，慢性涎石性及非涎石性下頜下腺炎，急性化膿性炎癥、早期下頜下腺淋巴上皮病等。慢性非涎石性下頜下腺炎有學(xué)者稱(chēng)之為“慢性硬化性頜下腺炎”，有研究認(rèn)為［11］，該病是一種自身免疫性疾病，屬于IgG4 相關(guān)性疾病，發(fā)病機(jī)制與肝纖維化相似，聲像圖大多表現(xiàn)為腺體回聲彌漫性減低不均，內(nèi)散在多個(gè)低回聲小區(qū)，類(lèi)似肝硬化聲像圖表現(xiàn)。而下頜下腺淋巴上皮病典型的表現(xiàn)為彌漫性多個(gè)低回聲區(qū)的蜂窩狀彌漫性非均勻性改變。結(jié)節(jié)型及團(tuán)塊型改變者表現(xiàn)為腺體呈大小不等結(jié)節(jié)樣改變或見(jiàn)較大低回聲團(tuán)塊樣回聲，團(tuán)塊或結(jié)節(jié)內(nèi)?？梢?jiàn)細(xì)點(diǎn)狀或條狀高回聲分隔。結(jié)節(jié)或團(tuán)塊型改變多見(jiàn)于慢性硬化性下頜下腺炎或淋巴上皮病等病變的后期。應(yīng)用彩色多普勒顯示，血管未見(jiàn)移位及受壓走向，沒(méi)有明顯的占位效應(yīng)和異位血流可與腫瘤鑒別。此外周?chē)浗M織及淋巴結(jié)有無(wú)惡性侵犯的改變，也可以幫助區(qū)分是否為腫瘤病變。另外腺體結(jié)節(jié)型改變者應(yīng)排除腺體淋巴瘤，筆者遇到一例下頜下腺回聲呈蜂窩狀結(jié)節(jié)型改變者，后臨床證實(shí)為淋巴瘤患者，該病例超聲探查頸部、腋窩及腹股溝均可見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，可提示該病?？傊?，腺體型相對(duì)導(dǎo)管型改變者兩側(cè)同時(shí)發(fā)病多見(jiàn)，部分可累及腮腺等其他涎腺組織，病變?cè)蚨鄻樱曄駡D存在交叉。為了避免盲目手術(shù)，下頜下腺病變選擇經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，定性診斷準(zhǔn)確率高，利于治療方案的制定，臨床應(yīng)用前景廣闊［12］。

圖4 均勻型腺體病變聲像圖

圖5 腺體結(jié)節(jié)型改變聲像圖

本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)下頜下腺常見(jiàn)非腫瘤性病變進(jìn)行導(dǎo)管型和腺體型的分型具有重要意義。下頜下腺導(dǎo)管涎石引起的下頜下腺非腫瘤疾病中占較大比例，應(yīng)把判定下頜下腺導(dǎo)管是否有涎石可作為首要解決的問(wèn)題，結(jié)合經(jīng)口腔及經(jīng)體表超聲檢查，可以發(fā)現(xiàn)不同部位的涎石及數(shù)目，再進(jìn)一步對(duì)腺體改變進(jìn)行超聲評(píng)價(jià)，為治療方式的選擇提供依據(jù)。②對(duì)于腺體型病變根據(jù)腺體聲像圖特征進(jìn)一步分型，可更有效評(píng)價(jià)下頜下腺腺體變化測(cè)腺體功能，鑒別腫瘤性病變，以縮小診斷范圍。③腺體型改變?cè)蚝芏?，單靠聲像圖確定病因存在困難，超聲引導(dǎo)穿刺活檢是很好的手段。④本組由于樣本量的不足，特別是時(shí)腺體型者樣本量少，聲像圖的描述及分型存在主觀性，其他少見(jiàn)非腫瘤病變未包括統(tǒng)計(jì)，無(wú)法全面概述等，需要不斷進(jìn)行歸納總結(jié)。

總之，超聲檢查簡(jiǎn)單易行，經(jīng)體表超聲與經(jīng)口腔內(nèi)超聲聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)于涎石病、慢性下頜下腺炎等非腫瘤性病變的診斷和治療均有重要的參考意義，可作為首選的檢查方法。