圍術期康復訓練在老年股骨頸骨折術后病人中的應用

劉銳娟

（運城護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院，山西044000）

股骨頸骨折是老年人常見的骨損傷，多由骨質(zhì)疏松引起[1]。病人骨折術后臥床時間延長，運動減少，肺部擴張受限，肺底部長期處于淤血、充血狀態(tài)，有效通氣減少，導致二氧化碳潴留[2-3]。另外，長期臥床使病人全身肌肉無力，呼吸肌運動能力也相應減弱，胸廓與膈肌運動受到限制，使痰液不易咳出，大量痰液由于重力作用墜積在肺底，促使病人發(fā)生肺部感染[4-5]。肺部感染是老年股骨頸骨折病人最常見的并發(fā)癥，也是術后致死的主要原因[6]。另外，臥床病人運動量減少，食欲低下，且肌力降低，使病人運動耐力下降，臥床時間延長。因此，本研究旨在探討圍術期康復訓練對老年股骨頸骨折術后病人的影響，以期降低肺部感染發(fā)生率，縮短首次下床活動時間以及住院時間?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月入住運城護理職業(yè)學院附屬醫(yī)院的80 例擇期手術的老年股骨頸骨折病人作為研究對象。納入標準：年齡≥60 歲的老年病人；診斷為股骨頸骨折；骨折前未患肺部感染及其他感染性疾病。排除標準：嚴重精神疾病、意識障礙不能配合者；合并心、腦、腎功能不全的病人；病人病情較重無法配合者；因骨腫瘤等導致的病理性骨折者；合并肋骨骨折者及肺挫裂傷者。按隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組，各40 例。干預組：男19 例，女21 例；年齡60～72（65.55±3.22）歲；全髖關節(jié)置換術12 例，股骨頭置換術13 例，各類螺釘內(nèi)固定術15 例。對照組：男16 例，女24 例；年齡60～74（66.15±3.31）歲；全髖關節(jié)置換術10 例，股骨頭置換術14 例，各類螺釘內(nèi)固定術16 例。兩組病人一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 干預方法 對照組采用骨科常規(guī)護理措施，干預組在此基礎上進行圍術期康復訓練。

1.2.1 患肢主被動關節(jié)運動 術前即開始在患肢不負重情況下進行踝關節(jié)被動踝泵運動以及足趾主動彎曲運動，術后抬高患肢，外展中立位，繼續(xù)進行患側(cè)踝關節(jié)被動踝泵運動以及足趾主動彎曲運動。1 周內(nèi)開展等長肌肉收縮和等張肌肉收縮，當關節(jié)或肢體被固定時，訓練患肢的等長肌肉收縮。沒有固定的肢體和關節(jié)練習等張肌肉收縮，并根據(jù)肌力大小輔助施加抗阻肌力訓練。10 d 內(nèi)開展關節(jié)活動度的訓練，應用平衡牽引的方法進行患側(cè)各關節(jié)主動運動，一般每天2次，每個關節(jié)做15 遍，動作輕柔，并逐漸增大關節(jié)活動范圍。在病人鍛煉過程中，禁止內(nèi)收、外旋、盤腿動作。

1.2.2 呼吸訓練 請呼吸康復專科護士對病人進行圍術期呼吸訓練指導，并制定呼吸訓練計劃。①腹式呼吸訓練：在安靜環(huán)境下，調(diào)暗燈光，閉上雙眼，進行深而緩慢的呼吸。經(jīng)鼻吸氣，吸氣時腹部鼓起，用口呼氣，呼氣時腹部放松，每次訓練5～15 min，每日1 次。②深呼吸訓練：在深吸氣時，隨著吸氣量的逐漸增加，先使腹部膨脹隆起，之后使胸部膨脹隆起，達到極限后，屏氣數(shù)秒，逐漸呼出氣體。呼氣時，隨著呼出氣量的逐漸增加，先使胸部收縮，再使腹部收縮，盡量排出肺內(nèi)氣體。每次3～5 min，每日1 次。③三色球呼吸訓練器：呼吸訓練器一般由一個軟管和器械外殼兩部分組成，軟管在使用的時候隨時安裝。呼氣訓練：將軟管連接在標有“呼”字一側(cè)，開始呼氣訓練。在正常呼吸的前提下，吸氣結(jié)束后，咬住呼吸訓練器咬嘴后深長呼氣，隨著呼氣運動，呼吸器內(nèi)小球緩慢升起，盡量依靠呼出的氣體保持小球的上升狀態(tài)，呼吸結(jié)束，放開咬嘴。在正常吸氣后再次咬住咬嘴開始呼氣訓練。吸氣訓練：將軟管連接在標有“吸”字一側(cè)，開始吸氣訓練。在正常呼吸的前提下，呼氣結(jié)束后，咬住呼吸訓練器咬嘴后深長吸氣，隨著吸氣運動，呼吸器內(nèi)小球緩慢升起，盡量依靠吸入氣體保持小球的上升狀態(tài)，吸氣結(jié)束，放開咬嘴。在正常呼氣后再次咬住咬嘴開始新1次吸氣訓練。每次15～20 min，每日1 次。④呼吸操：兩手握拳在肘關節(jié)處屈伸5～10 次，平靜深呼吸5～10次；兩臂交替向前上方伸出，自然呼吸5～10 次；先用鼻吸氣一大口，用唇呈吹口哨狀用力呼氣，做5～10次。⑤抗阻訓練：吸氣時雙臂盡可能拉伸彈力帶，呼氣時，彈力帶回位，每次5～10 min，每日1 次。

1.2.3 清理呼吸道，保持呼吸道通暢 參與研究的主管護師制訂系統(tǒng)的呼吸道管理計劃，對圍術期病人進行氣道管理。包括：①根據(jù)需要隨時翻身叩背，必要時吸痰；②病人有大量黏稠濃痰，遵醫(yī)囑給予氣道霧化，每日2 次；③指導病人數(shù)次深呼吸后，在吸氣終末屏氣片刻，進行咳嗽（每日進行數(shù)次）；④設置排痰儀初始頻率為每秒20 次，根據(jù)病人癥狀進行適度調(diào)節(jié)，排痰儀自外向內(nèi)、由上向下進行胸壁震動排痰，重點震動病人聽診痰鳴音重的一側(cè)胸壁。

1.3 觀察指標 于術后2 周進行效果評價。①肺部感染發(fā)生率。肺部感染診斷標準參照《醫(yī)院感染診斷標準》[7]進行評估。癥狀包括咳嗽、咳痰、發(fā)熱、呼吸困難伴或不伴低氧血癥；體征為雙肺或一側(cè)肺部可聞及干、濕啰音；實驗室檢查顯示白細胞計數(shù)增高或正常；X線胸片檢查顯示肺紋理增粗、滲出性病變，伴或不伴有胸腔積液；有以上癥狀、體征和檢查結(jié)果即可診斷為肺部感染。②首次下床活動時間及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 計數(shù)資料以例數(shù)及率進行描述，采用χ2檢驗。計量資料采用兩獨立樣本t 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人術后肺部感染發(fā)生率比較（見表1）

表1 兩組病人術后肺部感染發(fā)生率比較 單位：例（%）

2.2 兩組病人首次下床活動所需時間及住院時間比較（見表2）

表2 兩組病人首次下床活動所需時間和住院時間比較 單位：d

3 小結(jié)

股骨頸骨折是老年病人最易發(fā)生的骨折類型之一，一旦發(fā)生骨折，病人必須臥床，極易導致各種并發(fā)癥的發(fā)生，其中以肺部感染最為常見[8]。其發(fā)病機制主要為：①老年人呼吸道黏膜萎縮，分泌機能和咳嗽反射降低，管壁變薄，血供下降，同時肺泡彈力降低，呼吸肌活動減弱，使呼吸面積減少，不利于空氣交換，且容易引起分泌物在體內(nèi)潴留，促使細菌生長，而致肺部感染機會增多[9]。②老年病人由于股骨頸骨折術后長時間臥床，活動減少，肌力降低，肌肉萎縮，呼吸肌肌力降低，咳痰無力，導致痰液積聚在肺底不易咳出，最終形成墜積性肺炎[10]。肺炎的發(fā)生再次延長了病人的臥床時間，病人呼吸肌肌力進一步降低，最終形成惡性循環(huán)。病人并發(fā)肺炎既加劇了病人的痛苦，延長了住院時間，又加重了病人的醫(yī)療負擔。呼吸訓練一方面可最大限度地動員呼吸肌群主動參與收縮，從而達到增強和鍛煉呼吸肌群耐力的目的[11]；另一方面，深呼吸訓練可增加靜脈回心血量，改善呼吸頻率和深度，提高肺換氣量，從而降低病人發(fā)生肺炎的風險[12-13]。

咳嗽可有效清除大氣道內(nèi)過多的分泌物，是預防肺部感染的主要方法，其原理是通過深吸氣達到高肺容量，然后用力呼氣，使氣流從狹窄氣道通過，產(chǎn)生短暫高氣流，使粘著在管壁上的分泌物脫落，隨氣流沖出體外[14]。霧化吸入法可有效濕潤呼吸道黏膜，降低痰液黏度，從而提高抗肺部感染能力和排痰效率[15-16]。通過適度叩擊病人背部，使黏附在管壁的痰液脫落便于排出，防止痰液積聚在肺部，造成肺部感染[17]。Paludo等[18]研究發(fā)現(xiàn)，包括胸部叩拍和胸壁振動的胸部物理治療有助于分泌物的移動，從而使痰液咳出，預防肺部感染的發(fā)生。

張琳[19]的研究表明，運動療法可以明顯減少肢體制動病人的相應部位的骨密度丟失量，增加關節(jié)活動度，預防肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、肌張力的下降及呼吸肌肌力減弱。有研究指出，對術后下肢骨折病人進行康復訓練指導，可顯著縮短病人住院時間及首次下床活動時間，促進病人的康復[20]。因此，圍術期開展患肢主被動關節(jié)運動可增強肌力及呼吸肌運動能力，降低肺部感染發(fā)生率，縮短病人首次下床活動時間及住院時間。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，干預組病人肺部感染發(fā)生率明顯低于對照組，首次下床活動時間及住院時間明顯短于對照組（P＜0.05）。表明圍術期開展康復訓練對降低老年股骨頸骨折術后病人肺部感染發(fā)生率、縮短首次下床活動時間及住院時間有積極作用。