早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在胰腺癌Whipple 術(shù)后病人中的應(yīng)用

朱麗萍，楊 娟，封 琴，王 芳，宋 芬，王雅婷

（武漢市第一醫(yī)院，湖北430022）

胰腺癌是一種高度惡性的消化系統(tǒng)腫瘤，5 年生存率僅6%[1]。目前，胰腺癌的發(fā)病率居第6 位，死亡率居第9 位[2]。到2030 年，胰腺癌將成為第二大高死亡率癌癥[3]。Whipple 術(shù)是指手術(shù)切除包括胰腺、十二指腸部和壺腹部惡性腫瘤，目前該手術(shù)方式仍是治療胰腺癌的主要方式[4]。胰腺癌病人具有較高的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，研究顯示，胰腺癌病人營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率在各項(xiàng)腫瘤類(lèi)別病人中最高，達(dá)100%[5]。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持模式在改善腫瘤術(shù)后化療病人營(yíng)養(yǎng)狀況方面具有一定的輔助治療作用[6-7]。本研究以Whipple 術(shù)后的胰腺癌病人作為研究對(duì)象, 就早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持在此類(lèi)病人中的臨床應(yīng)用效果進(jìn)行分析。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月—12 月在我院同一手術(shù)組、麻醉組和護(hù)理組行Whipple 術(shù)的94 例胰腺癌病人作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲，體質(zhì)指數(shù)（BMI）18.5～24.9 kg/m2；心肺功能、血常規(guī)及出凝血時(shí)間正常；病理確診為胰腺癌并住院行Whipple術(shù)治療的病人；自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝腎功能不全、代謝性酸中毒等不適用于靜脈營(yíng)養(yǎng)的病人；遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他臟器轉(zhuǎn)移者；合并其他嚴(yán)重心、腦、腎等疾病者；近期行消化道手術(shù)者；具有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌證者，如活動(dòng)性消化道大出血、嚴(yán)重食管胃底靜脈曲張、腸梗阻、腹腔間隙綜合征、炎性腸病急性發(fā)作等。采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，將早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的47 例病人作為試驗(yàn)組，采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的47 例病人作為對(duì)照組。試驗(yàn)組：男28 例，女19 例；年齡49～71(63.43±5.11) 歲。對(duì)照組：男30 例,女17 例；年齡48～73(62.29±5.36) 歲，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組病人性別、年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組病人血清清蛋白（ALB）為（30.11±4.02）g/L、血紅蛋白（Hb）為（88.21±4.45）g/L、總蛋白（TP）為（60.21±7.02）g/L；試 驗(yàn) 組 病 人ALB 為（30.24±4.12）g/L、Hb 為（88.75±4.22）g/L、TP 為（60.12±7.16）g/L，兩組營(yíng)養(yǎng)性指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 營(yíng)養(yǎng)支持方法

1.2.1.1 對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)支持 對(duì)照組病人術(shù)后采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持，即術(shù)后依常規(guī)禁食，采用胃腸外營(yíng)養(yǎng)的方式給予營(yíng)養(yǎng)支持。臨床應(yīng)用的全靜脈營(yíng)養(yǎng)液主要包括10%葡萄糖溶液、氨基酸、10%～20%脂肪乳、其他藥物（維生素、胰島素）等，組成包括人體所需的糖類(lèi)、脂肪乳、氨基酸、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等基本營(yíng)養(yǎng)要素。病人肛門(mén)排氣、腸鳴音恢復(fù)且胃管引流量＜500 mL/d 時(shí)，夾閉胃管24 h，同時(shí)囑病人飲少量水，如無(wú)特殊不適則拔除胃管，病人由少量流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡至半流飲食、普通飲食，過(guò)程中逐漸減少靜脈營(yíng)養(yǎng)支持量。

1.2.1.2 試驗(yàn)組營(yíng)養(yǎng)支持 試驗(yàn)組病人Whipple 術(shù)中加做空腸造瘺術(shù)并留置造瘺管，術(shù)后24 h 開(kāi)始通過(guò)空腸造瘺注入生理鹽水，1 d 不超過(guò)500 mL，待病人適應(yīng)后持續(xù)輸入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液（成分及含量每日由營(yíng)養(yǎng)科制定、配制）。胃管引流量＜500 mL/d 時(shí)拔除胃管，經(jīng)口進(jìn)流食并逐漸過(guò)渡至普通飲食，過(guò)程中逐漸減少空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持量。

試驗(yàn)期間，需每日評(píng)估病人全身情況，包括全身體檢、有意義的檢查指標(biāo)（如糞便常規(guī)、血常規(guī)等）以早期發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.2.2 觀察指標(biāo)與調(diào)查方法

1.2.2.1 一般資料 由研究者自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，包括病人的社會(huì)人口學(xué)資料、疾病診斷與治療相關(guān)資料，包括病人的性別、年齡、吸煙史、酗酒史、BMI、術(shù)前Ca199、糖尿病史、腫物大小、是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否有胰外浸潤(rùn)、手術(shù)時(shí)間。

1.2.2.2 營(yíng)養(yǎng)狀況 ①利用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定簡(jiǎn)表（MNA-SF）評(píng)價(jià)病人出院日的營(yíng)養(yǎng)情況。90 年代初，Guigoz 等[8]首創(chuàng)了一種老年人營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的簡(jiǎn)易有效的方法，即簡(jiǎn)易、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法（Mini Nutritional Assessment, MNA）。2001 年，Rubenstein 等[9]在MNA 基 礎(chǔ) 上 又 提 出 更 簡(jiǎn)單、實(shí)用的MNA-SF，NMA-SF 為他評(píng)量表，由調(diào)查者在病人出院日評(píng)估病人進(jìn)食情況、活動(dòng)能力、體重變化、疾病和應(yīng)激情況等方面。其中≥12 分為營(yíng)養(yǎng)狀況良好，8～11 分為可能存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，≤7 分為營(yíng)養(yǎng)不良。②營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)4 項(xiàng)：包括ALB、血清前白蛋白（PA）測(cè)定、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）測(cè)定、視黃醇結(jié)合蛋白（RbP）測(cè)定。

1.2.2.3 癥狀困擾水平 美國(guó)學(xué)者Cleeland 于2000 年首次形成并發(fā)展為Anderson癥狀調(diào)查量表（MDASI）[10]，它的原始版本包括兩部分，癥狀分量表和困擾分量表。癥狀分量表共有13 個(gè)條目，評(píng)估過(guò)去24 h 的身體、心理癥狀，困擾分量表有6 個(gè)條目評(píng)估癥狀分量表中的癥狀對(duì)自理活動(dòng)、情緒、工作或家務(wù)勞動(dòng)、與他人的人際關(guān)系、行走及享受日常生活的影響。每個(gè)條目都采用0 分（一點(diǎn)也沒(méi)有）～10 分（能夠想象的最嚴(yán)重程度）11 分制評(píng)分法，0～4 分為輕度，5～6 分為中度，7～10分為重度。本研究根據(jù)實(shí)際狀況調(diào)整了部分癥狀條目，由病人在術(shù)后第3 天對(duì)照量表進(jìn)行自評(píng)，勾選最符合自身情況的選項(xiàng)。

1.2.2.4 舒適狀況 采用Kolcaba舒適狀況量表（General Comfort Questionnaire,GCQ），包括生理、心理精神、社會(huì)文化和環(huán)境4 個(gè)維度，共28 項(xiàng)，本研究根據(jù)營(yíng)養(yǎng)支持方式修訂為30 個(gè)條目。本量表為自評(píng)量表，由病人對(duì)照量表勾選最符合自身情況的選項(xiàng)，條目采用Likert 4 級(jí)評(píng)分法，正向題1 分表示非常不同意，4 分表示非常同意。反向題1 分表示非常同意，4 分表示非常不同意。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明越舒適。病人術(shù)后第3天，應(yīng)用GCQ 調(diào)查病人舒適度水平，得分低于60 分為低度舒適，總分60～90 分為中度舒適，總分＞90 分為高度舒適[11]。

1.2.2.5 病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 計(jì)算公式為：術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的病人例數(shù)/本組病人總例數(shù)×100%。納入統(tǒng)計(jì)的并發(fā)癥有胰瘺、膽瘺、腸瘺、吻合口瘺、胸部并發(fā)癥（包括肺部感染、胸腔積液）、胃排空延遲、出血、腹腔感染、切口感染等。并發(fā)癥發(fā)生情況由醫(yī)療診斷資料或護(hù)理人員結(jié)合病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

1.2.2.6 病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間 ①胃動(dòng)力恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：拔除胃管，并逐漸少量進(jìn)水、流食、半流食后無(wú)腹痛、腹脹即為胃動(dòng)力恢復(fù)的標(biāo)志，時(shí)間以拔除胃管的時(shí)間計(jì)算。②腸動(dòng)力恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：以肛門(mén)恢復(fù)排氣功能、腸鳴音恢復(fù)為腸動(dòng)力恢復(fù)，時(shí)間以術(shù)后第1 次排氣的時(shí)間計(jì)算。

1.2.2.7 社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)病人手術(shù)日至病人出院時(shí)間、病人該次住院總費(fèi)用。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，計(jì)量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述統(tǒng)計(jì)，使用t 檢驗(yàn)比較兩組住院時(shí)間及住院花費(fèi)等，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法比較兩組并發(fā)癥發(fā)生率。所有的統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 試驗(yàn)組病人共報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥4 例（8.51%），其中胰瘺1 例，胃排空延遲2 例，吻合口瘺1 例；對(duì)照組病人共報(bào)道術(shù)后并發(fā)癥6 例（12.77%），其中胃排空延遲和吻合口瘺各3 例。兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（見(jiàn)表2）

表1 兩組病人并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位：例（%）

表2 兩組病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（-±s） 單位：h

表2 兩組病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較（-±s） 單位：h

例數(shù)47 47組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P胃功能恢復(fù)時(shí)間13.13±5.21 8.22±3.86 5.191＜0.001腸功能恢復(fù)時(shí)間72.85±16.70 129.65±30.17-11.292＜0.003

2.3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較（見(jiàn)表3）

表3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

表3 兩組病人營(yíng)養(yǎng)狀況比較（±s）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P例數(shù)47 47 BMI(kg/m2)21.3±3.1 20.7±2.9 0.969 0.335 MNA-SF(分)12.8±3.6 10.7±2.3 3.370 0.001 ALB（g/L）37.6±4.7 31.4±4.1 6.815＜0.001 PA（g/L）366.0±30.4 225.4±59.7 14.383＜0.001 TRF（g/L）3.1±0.7 2.2±0.6 6.692＜0.001 RbP（mg/L）38.4±7.2 23.2±5.1 11.810＜0.001

2.4 兩組病人癥狀困擾水平與舒適度比較（見(jiàn)表4）

表4 病人癥狀困擾水平與舒適度水平比較（±s） 單位：分

表4 病人癥狀困擾水平與舒適度水平比較（±s） 單位：分

例數(shù)47 47組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P癥狀分量表3.01±0.67 3.34±1.06-1.880 0.063癥狀困擾困擾分量表2.67±0.49 2.93±0.38-2.875 0.005舒適度87.73±16.33 62.84±12.39 8.324＜0.001

2.5 兩組病人社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較（見(jiàn)表5）

表5 病人術(shù)后住院日與住院費(fèi)用比較（±s）

表5 病人術(shù)后住院日與住院費(fèi)用比較（±s）

例數(shù)47 47組別試驗(yàn)組對(duì)照組t 值P術(shù)后住院日（d）4.33±1.75 6.39±2.53-4.591＜0.001住院費(fèi)用（萬(wàn)元）6.77±1.34 7.04±1.60-0.887 0.377

3 討論

3.1 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響 Whipple 手術(shù)的手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)步驟多、難度大，決定了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。其中，膽胰瘺、吻合口瘺、胃排空障礙的發(fā)生率均較高，可能與病人生化指標(biāo)、十二指腸梗阻、感染等因素相關(guān)[12]。國(guó)內(nèi)外現(xiàn)有的Whipple 術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式最常見(jiàn)的仍是早期禁食結(jié)合胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持，很重要的原因之一是避免早期胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持造成胃腸道壓力增高，導(dǎo)致瘺、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。在本研究中，兩組病人報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率分別為試驗(yàn)組4 例（8.51%）、對(duì)照組6 例（12.77%），兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明本研究中采用早期留置空腸造瘺對(duì)病人進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持并不會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率的升高，具有良好的安全性。

3.2 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)胃腸功能的影響 本研究中兩組病人胃腸功能恢復(fù)時(shí)間比較，采用早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人腸功能恢復(fù)時(shí)間比常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持病人的恢復(fù)時(shí)間顯著縮短，但胃功能恢復(fù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)（P＜0.01），與謝經(jīng)武等[13]研究結(jié)論一致。比較術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間禁食結(jié)合全胃腸外營(yíng)養(yǎng)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持方式能夠顯著促進(jìn)胃腸激素的分泌，促進(jìn)術(shù)后病人胃腸動(dòng)力的恢復(fù)[14]。本研究可能由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持方式主要為留置空腸造瘺，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)并未對(duì)胃內(nèi)消化液分泌產(chǎn)生刺激，對(duì)腸功能的影響較為顯著。

3.3 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人癥困擾及舒適度的影響 胰腺癌被稱(chēng)為“癌中之王”，說(shuō)明其惡性程度高，預(yù)后差。研究表明，胰腺癌病人通常經(jīng)歷著中到高水平的癥狀困擾[15]。行Whipple 術(shù)治療的胰腺癌病人手術(shù)創(chuàng)傷大，傳統(tǒng)的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持方式使得病人經(jīng)歷饑餓、疲乏等不適癥狀，會(huì)加重病人不舒適程度，進(jìn)一步影響病人的癥狀困擾。本研究通過(guò)比較兩組病人的癥狀困擾水平及舒適度水平，證明為病人提供腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠有效減輕病人消化道不適體驗(yàn)，提升病人的舒適度，同時(shí)病人的營(yíng)養(yǎng)狀況改善和舒適度提升，能夠顯著改善病人癥狀困擾。

3.4 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的影響

胰腺癌是一種消耗性疾病，對(duì)于行Whipple 術(shù)治療的病人，復(fù)雜的手術(shù)方式為病人帶來(lái)嚴(yán)重創(chuàng)傷，術(shù)后禁食也會(huì)進(jìn)一步加重病人營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，短期內(nèi)的營(yíng)養(yǎng)消耗使得對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)支持十分重要。研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和護(hù)理干預(yù)能夠在短時(shí)間內(nèi)改善胰腺癌病人營(yíng)養(yǎng)狀況[16]。本研究術(shù)后留置空腸造瘺實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的病人，其MNA-SF 評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明試驗(yàn)組病人術(shù)后整體營(yíng)養(yǎng)狀況均優(yōu)于對(duì)照組。采集病人血液標(biāo)本對(duì)病人的營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)4 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組病人的ALB、PA、TRF、RbP 均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能夠更好地改善Whipple 術(shù)后胰腺癌病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。兩組病人手術(shù)前后BMI 比較差異不明顯，可能是由于圍術(shù)期時(shí)間跨度較短，病人體重值并無(wú)明顯的變化。

3.5 早期空腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的影響 本研究比較兩組病人術(shù)后住院日，試驗(yàn)組病人術(shù)后住院日（4.33±1.75）d，較對(duì)照組[（6.39±2.53）d]明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明在不增加病人并發(fā)癥發(fā)生率、保證安全的前提下，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到顯著改善，使得圍術(shù)期病人能夠縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，縮短術(shù)后住院時(shí)間，并在一定程度上降低胰腺癌病人的住院時(shí)間成本[17]。比較兩組病人總住院費(fèi)用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明病人術(shù)后加做空腸造瘺，雖然手術(shù)費(fèi)用高于對(duì)照組，但術(shù)后住院時(shí)間縮短，康復(fù)期費(fèi)用有所降低，總體的治療費(fèi)用與對(duì)照組差異不大，并未增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

為胰腺癌Whipple 術(shù)后病人提供早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，能夠在不增加病人并發(fā)癥發(fā)生率、保證安全，同時(shí)不增加經(jīng)濟(jì)成本的前提下，改善病人營(yíng)養(yǎng)狀況，降低病人癥狀困擾水平，提升舒適度，縮短病人術(shù)后住院時(shí)間。