微創(chuàng)半椎板入路切除頸椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)腫瘤

謝京城 陳曉東 楊 軍

(北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)外科 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部精準(zhǔn)神經(jīng)外科與腫瘤研究中心，北京 100191)

微創(chuàng)手術(shù)切除椎管內(nèi)腫瘤受到越來越多學(xué)者的重視[1,2]。隨著磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)在臨床上的廣泛應(yīng)用，可以在術(shù)前明確椎管內(nèi)腫瘤的三維位置關(guān)系，根據(jù)腫瘤與脊髓位置關(guān)系，脊髓腹側(cè)腫瘤泛指位于時(shí)鐘位9am～3pm的腫瘤，包括位于脊髓側(cè)腹面及正腹前方腫瘤，如神經(jīng)鞘瘤、脊膜瘤以及腸源性囊腫等[3]。經(jīng)后路椎板切除術(shù)是椎管內(nèi)腫瘤切除的常規(guī)術(shù)式，對(duì)于脊髓腹側(cè)腫瘤，傳統(tǒng)經(jīng)雙側(cè)椎板廣泛切除有時(shí)要將小關(guān)節(jié)突切除以充分顯露，結(jié)合術(shù)中切斷齒狀韌帶、牽拉齒狀韌帶旋轉(zhuǎn)脊髓等操作[3],但廣泛椎板和附屬結(jié)構(gòu)的切除帶來脊柱穩(wěn)定性破壞的不良后果，附加小關(guān)節(jié)突切除會(huì)進(jìn)一步加重這種不良事件發(fā)生，內(nèi)固定術(shù)成為必要手段[4，5]。另外，過度的脊髓旋轉(zhuǎn)或牽拉會(huì)導(dǎo)致不可逆的脊髓損傷。經(jīng)前路脊髓腹側(cè)腫瘤切除具有顯露充分的優(yōu)點(diǎn)，但技術(shù)難度更高[6]。經(jīng)半椎板入路切除較雙側(cè)椎板切除對(duì)脊柱的穩(wěn)定性破壞較小[7,8]， 2007年7月～2019年6月我科對(duì)36例頸椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)腫瘤經(jīng)后路單側(cè)半椎板入路切除，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男17例，女19例。年齡11～76歲，(46.2±11.3)歲。頸肩部及上肢痛16例，上下肢力弱20例，其中1例術(shù)前急性四肢癱。病程中位數(shù)1.5年 (2 d～5.6年)。體格檢查：腫瘤節(jié)段以下肌力下降21例，其中肌力4級(jí)11例，3級(jí)6例，1～2級(jí)4例；16例有與腫瘤節(jié)段相關(guān)的感覺障礙平面；2例軀干可見牛奶咖啡斑。按McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]：Ⅰ級(jí)19例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)6例，Ⅳ級(jí)2例。術(shù)前MRI顯示脊髓腹側(cè)類球形腫瘤信號(hào)影，腫瘤位于脊髓側(cè)腹前方30例，脊髓正腹前方6例，呈長(zhǎng)或等T1、T2信號(hào)；增強(qiáng)掃描呈不均一強(qiáng)化19例，均一強(qiáng)化15例，無強(qiáng)化2例。腫瘤位于上頸椎C0～310例(圖1)，下頸椎C4～79例(圖2)，同時(shí)累及上下頸椎17例；最小2 cm×1.0 cm×0.8 cm，最大10 cm×1.2 cm×1.0 cm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①位于脊髓側(cè)腹前方且邊界清楚的腫瘤(大小無要求)；②位于脊髓正腹前方伴囊性變的腫瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸椎惡性腫瘤及椎管內(nèi)外啞鈴型腫瘤。

1.2 方法

氣管插管全麻，俯臥位。有創(chuàng)Mayfield頭架固定頭部，使頸部處于過屈位固定于手術(shù)床。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料確定切口、椎板顯露、切除范圍。采用后正中線切開皮膚、皮下組織、筋膜層，保持項(xiàng)韌帶、棘上及棘間韌帶完整。于患側(cè)行骨膜下分離椎旁肌顯露所累及節(jié)段的棘突及椎板，注意保護(hù)小關(guān)節(jié)囊及所附肌肉層，特制牽開器牽開椎旁肌協(xié)助顯露。刮匙剝離黃韌帶顯露椎板下緣，用椎板咬骨鉗、高速磨鉆行患側(cè)半椎板切除術(shù)，椎板咬除范圍達(dá)小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，0.8～1.0 cm寬(圖3A)。顯微鏡下選擇脊膜膨隆最高處旁正中縱行切開硬脊膜層, 向兩側(cè)懸吊顯露硬膜下腔，剪開蛛網(wǎng)膜，分離剪短齒狀韌帶、旋轉(zhuǎn)手術(shù)床及調(diào)整顯微鏡角度，顯露切除腫瘤(圖3B)。腫瘤切除后，將蛛網(wǎng)膜覆蓋于脊髓及神經(jīng)根表面，5-0血管吻合線連續(xù)縫合硬膜層。將椎旁肌及項(xiàng)韌帶縫合。

1.3 療效評(píng)價(jià)

①根據(jù)手術(shù)記錄及術(shù)后MRI評(píng)價(jià)腫瘤的顯露及切除情況。②術(shù)后采用視覺模擬評(píng)分(Visual Analogue Scale,VAS)評(píng)價(jià)疼痛，關(guān)鍵肌肉力量0～5級(jí)評(píng)價(jià)下肢運(yùn)動(dòng)功能，采用McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)價(jià)患者脊髓功能狀態(tài)。③按隨訪期分為短期(術(shù)后6個(gè)月～3年)9例，中期(3～5年)10例，長(zhǎng)期(5～10年)17例，門診、電話隨訪，結(jié)合MRI復(fù)查評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。

2 結(jié)果

36例腫瘤均獲全切除，手術(shù)時(shí)間90～246 min，平均120 min；出血量90～600 ml，平均200 ml。術(shù)前疼痛16例中，術(shù)后疼痛緩解9例，疼痛消失3例，4例無變化，VAS評(píng)分從術(shù)前(6.9±0.7)分降到術(shù)后(2.7±2.1)分。20例運(yùn)動(dòng)障礙者，18例術(shù)后肌力提高1～4級(jí)，2例無變化。1例術(shù)前急性四肢癱(病理為腸源性囊腫)，術(shù)后3 d四肢肌力恢復(fù)至3～4級(jí)，術(shù)后7 d恢復(fù)行走。術(shù)后住院時(shí)間3～9 d,平均6 d。術(shù)后病理：神經(jīng)鞘瘤23例，脊膜瘤11例，腸源性囊腫2例。

36例隨訪中位數(shù)5.3年(6個(gè)月～10年)，其中6個(gè)月～3年9例，>3～5年10例，>5～10年17例,末次隨訪脊髓功能狀態(tài)按McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)較術(shù)前改善，其中Ⅰ級(jí)35例，Ⅱ級(jí)1例；MRI復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)(圖4)。結(jié)合動(dòng)力位頸椎X線評(píng)估，無脊柱不穩(wěn)定或畸形發(fā)生。

3 討論

椎板切除是從后方顯露硬膜囊，切除椎管內(nèi)腫瘤的必要條件。傳統(tǒng)上，為顯露位于脊髓腹側(cè)腫瘤，椎板切除范圍更大，導(dǎo)致小關(guān)節(jié)受累，椎板切除后脊柱不穩(wěn)定的發(fā)生率成人20%，兒童高達(dá)45%[4,5]。因此，有些病例需要同期行內(nèi)固定術(shù)，否則手術(shù)后遠(yuǎn)期“鵝頸畸形”，可導(dǎo)致脊髓功能障礙，需要矯形手術(shù)。內(nèi)固定的缺點(diǎn)是頸椎運(yùn)動(dòng)度丟失，內(nèi)固定器械相對(duì)昂貴，大多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)師對(duì)脊柱生物力學(xué)及內(nèi)固定技術(shù)了解甚少等。雖然椎板成形術(shù)可以恢復(fù)棘突椎板復(fù)合體等頸椎后方張力帶，但對(duì)于脊椎穩(wěn)定性的維持仍有待進(jìn)一步探討及遠(yuǎn)期隨訪[10]。如果腫瘤位于脊髓腹側(cè)，自后方不能直視腫瘤，需要結(jié)合術(shù)中牽拉齒狀韌帶、旋轉(zhuǎn)脊髓等操作，但過度的旋轉(zhuǎn)或牽拉會(huì)導(dǎo)致不可逆的脊髓損傷。自前方椎體切除入路對(duì)脊髓腹側(cè)腫瘤的顯露及切除滿意，但多數(shù)神經(jīng)外科醫(yī)生對(duì)此手術(shù)路徑不熟練，而且切除腫瘤后硬膜要嚴(yán)密縫合，需要椎體融合及內(nèi)固定術(shù)等[6]。

圖1 上頸椎脊髓正腹前方脊膜瘤術(shù)前MRI A.MRI 矢狀位T1加權(quán)像顯示C0～2水平脊髓腹側(cè)稍長(zhǎng)T1病變；B.MRI矢狀位T2加權(quán)像顯示C0～2脊髓腹側(cè)長(zhǎng)T2信號(hào)實(shí)性病變；C.MRI增強(qiáng)T1加權(quán)像矢狀位顯示C0～2脊髓腹前方均勻一致增強(qiáng)病變；D. MRI增強(qiáng)軸位顯示脊髓腹前方均勻增強(qiáng)病變 圖2 下頸椎脊髓腹前方神經(jīng)鞘瘤術(shù)前MRI A.MRI 矢狀位T1加權(quán)像顯示C6～7水平脊髓腹側(cè)等T1病變；B.MRI矢狀位T2加權(quán)像顯示C6～7脊髓腹側(cè)長(zhǎng)T2信號(hào)影；C.MRI增強(qiáng)T1加權(quán)像矢狀位顯示C6～7脊髓腹前方均勻一致增強(qiáng)病變；D.MRI增強(qiáng)軸位顯示脊髓正腹前方均勻增強(qiáng)病變 圖3 術(shù)中半椎板骨窗 A.單側(cè)半椎板骨窗寬度；B.旋轉(zhuǎn)手術(shù)床，調(diào)整顯微鏡角度后，對(duì)椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示效果 圖4 術(shù)后復(fù)查頸椎MRI示頸椎生理曲度完好，腫瘤被完全切除

在維持頸椎穩(wěn)定性的因素中，頸椎后方張力帶，包括項(xiàng)韌帶，由棘突、棘上及棘間韌帶構(gòu)成的后方韌帶復(fù)合體以及在其上所附著的肌肉在維持頸椎靜態(tài)穩(wěn)定中起重要作用，以頭半棘肌為主的頸伸肌群是支持頭部維持頸椎動(dòng)態(tài)穩(wěn)定的主要因素；其次，C2棘突為頭上斜肌、頭下斜肌等的起止點(diǎn)，以頸半棘肌為主的肌群是維持頸椎生理前凸的主要姿勢(shì)肌群[4,5]，這些結(jié)構(gòu)受到影響會(huì)導(dǎo)致頸椎曲度變化。通過保持頸椎主動(dòng)穩(wěn)定系統(tǒng)的完整性，只在患側(cè)行半椎板顯露及切除入路，與傳統(tǒng)雙側(cè)椎板顯露及切除相比，腫瘤顯露及切除效果相同，對(duì)頸椎穩(wěn)定性、頸椎運(yùn)動(dòng)范圍、頸椎曲度影響較小，在臨床實(shí)踐中，已被多數(shù)研究證實(shí)[7,8]。我們通過前期臨床研究證實(shí)，與傳統(tǒng)椎板切除相比，半椎板顯露及切除對(duì)頸椎生物力學(xué)影響減小[4]。更重要的是，半椎板入路為顯微鏡觀察脊髓腹側(cè)空間提供較好的角度，也防止術(shù)中過度牽拉及旋轉(zhuǎn)脊髓。

手術(shù)要點(diǎn)我們體會(huì)如下：①應(yīng)在保持后方張力帶完整的情況下，在一側(cè)行骨膜下分離椎旁肌顯露患側(cè)半椎板，同時(shí)保護(hù)關(guān)節(jié)囊及所附著肌肉的完整。②半椎板切除范圍自棘突基部至小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，在操作過程中避免對(duì)硬膜囊的過度擠壓，用椎板咬骨鉗或磨鉆制作成骨窗，還可用超聲骨刀將半椎板成形取下，術(shù)后回置。③選擇旁正中縱行剪開硬脊膜，并向兩側(cè)懸吊，以充分顯露并防止硬膜外血液流入硬膜下腔。④位于脊髓腹側(cè)的腫瘤，其背側(cè)還有齒狀韌帶及脊神經(jīng)根，如何顯露腫瘤是關(guān)鍵，首先剪開蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，然后將手術(shù)床向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)，再調(diào)整顯微鏡角度，分離剪斷齒狀韌帶，此時(shí)脊髓向?qū)?cè)移動(dòng)從而顯露腫瘤“冰山一角”。⑤先在腫瘤囊內(nèi)分塊切除減壓，待脊髓張力降低搏動(dòng)恢復(fù)后，沿腫瘤與脊髓間隙剝離腫瘤包膜，然后按腫瘤切除原則(即神經(jīng)鞘瘤找所源神經(jīng)根、脊膜瘤找所附基底)行腫瘤切除術(shù)。對(duì)于腸源性囊腫一定要將囊壁自脊髓分界處全部銳性分離下來，以防復(fù)發(fā)。⑥腫瘤切除后將蛛網(wǎng)膜復(fù)位，同時(shí)觀察正常脊髓、神經(jīng)根，進(jìn)一步證實(shí)腫瘤無殘余。

半椎板入路只需解剖病變側(cè)棘突及椎板，相對(duì)于椎板切除及椎板成形術(shù)，更有諸多優(yōu)勢(shì)，如允許對(duì)病變顯露而不必對(duì)脊髓和神經(jīng)牽拉，而且單側(cè)顯露硬膜囊避免脊髓的過度暴露及腦脊液丟失過多，手術(shù)后硬膜外瘢痕形成較少，患者康復(fù)快住院時(shí)間短等。近年來，超聲骨刀的應(yīng)用可以滿足將半椎板整體取下，腫瘤切除后再回置，達(dá)到解剖復(fù)位的需要[11]。半椎板入路對(duì)頸椎生物力學(xué)影響較全椎板小，術(shù)后頸椎不穩(wěn)定發(fā)生率低[12]。本組短期隨訪(6個(gè)月～3年)9例中，脊髓功能狀態(tài)按McCormick分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與術(shù)前比較改善，其中Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)1例；中期(術(shù)后3～5年)及長(zhǎng)期(5～10年)隨訪27例，脊髓功能狀態(tài)Ⅰ級(jí)，MRI復(fù)查無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)合動(dòng)力位頸椎X線評(píng)估，無脊柱不穩(wěn)定或畸形發(fā)生。證實(shí)半椎板入路對(duì)脊髓腹側(cè)腫瘤顯露切除的有效性及安全性。

總之，半椎板切除入路可滿足頸椎管內(nèi)脊髓腹側(cè)腫瘤的顯露與切除需要，手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)后脊柱生物力學(xué)變化等有待進(jìn)一步積累經(jīng)驗(yàn)。隨著新技術(shù)的應(yīng)用，如通道及內(nèi)鏡技術(shù)在椎管內(nèi)腫瘤切除的應(yīng)用會(huì)更加微創(chuàng)化。