湖北省宜昌市新型冠狀病毒肺炎治療驗案2則

許若纓 陳家衛(wèi) 張 晶 明 全 黃銘涵*

1.福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院，福建 福州 350003；2.湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443003

新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)由新型冠狀病毒感染引起，以發(fā)熱、干咳、氣促為主要臨床表現，因傳染性強，人群普遍易感，對人民健康、經濟發(fā)展和社會穩(wěn)定產生了巨大的影響。在強有力的防疫措施及全面深入醫(yī)療救助下，我國的疫情得到有效的控制。在此過程中，中醫(yī)藥的介入治療發(fā)揮了重要作用，對控制病勢、縮短病程、減少并發(fā)癥、改善生存質量具有重要意義。今筆者結合黃銘涵副主任醫(yī)師在湖北省宜昌市第三人民醫(yī)院支援抗疫期間的2則臨床驗案，探討中醫(yī)藥治療新冠肺炎的療效，以饗同道。

1 病案

1.1 病案一 鄒某，男，65歲，2020年2月7日因“發(fā)熱1天”入院?，F病史：患者于2月6日無明顯誘因出現發(fā)熱，最高體溫37.7 ℃，伴頭痛，無咳嗽、咳痰，無胸痛、胸悶、無呼吸困難，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無尿頻、尿急。2月7日患者至宜昌市第二人民醫(yī)院行胸部CT提示：右肺中葉、雙下肺局灶性炎癥。由120轉至宜昌市第三人民醫(yī)院，門診擬“肺部感染(不明原因)”收住入院。既往無武漢旅游史。入院查體：T 36.6 ℃，P 103次/min，R 23次/min，BP 128/92 mmHg，SPO299%。神志清楚，精神一般，口唇無發(fā)紺，全身未觸及腫大淋巴結，結膜無充血，咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟、腹部體檢未見明顯異常體征，神經系統未見明顯異常體征。入院后相關檢驗檢查報告：血常規(guī)(2020-02-08)：白細胞計數4.4×109/L，紅細胞計數4.72×1012/L，血紅蛋白144 g/L，淋巴細胞絕對值1.16×109/L；降鈣素原：0.12 ng/mL；甲型流感病毒抗原、流感病毒抗原甲型、流感病毒抗原乙型檢測均為陰性；肺炎支原體-IgG：17.4 AU/mL；肺炎衣原體-IgM：0.02 AU/mL；肺炎衣原體-IgG：55.0 AU/mL；新型冠狀病毒檢測：陽性。確診為“新型冠狀病毒感染肺炎”。經抗病毒、抗炎、對癥支持治療后，患者2月11日出現胸悶、氣促，行肺部CT示雙肺病灶較前擴大(圖1)，予激素甲潑尼龍琥珀酸鈉(甲強龍) 40 mg/日，短期使用，并繼續(xù)抗感染及對癥支持治療等。2月16日患者訴陣發(fā)性咳嗽，少痰，未再訴胸悶、喘息氣促。復查血常規(guī)：白細胞計數6.8×109/L，紅細胞計數4.17×1012/L，血紅蛋白141 g/L，淋巴細胞絕對值1.02×109/L；胸部CT(圖2)：1.雙肺病毒性肺炎，部分病灶較前略好轉；部分病灶較前稍增濃；2.右側胸膜增厚粘連。2月18日復查新型冠狀病毒核酸檢測：陰性。

圖1

圖2

因交接，患者于2月20日轉入福建支援宜昌醫(yī)療隊中醫(yī)病房治療。2月21日初診，癥見：陣發(fā)性咳嗽，少痰，疲乏，口干苦，納可、寐安，二便尚調。查體：生命征平穩(wěn)，舌暗紅，有裂紋，苔黃膩干，脈沉滑。神志清楚，精神尚可，咽部無充血，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音，余查體體征同前。

證候分析：該患者為新冠肺炎普通型，經抗病毒、抗炎、及激素治療，病情穩(wěn)定無重癥傾向。中醫(yī)初診時仍存在咳嗽、乏力等癥，伴口苦，舌暗紅，有裂紋，苔黃膩干，脈沉滑，屬恢復期。前期寒濕損傷陽氣，脾陽不足故見乏力；肺氣虛，久失宣降，久咳不愈；“三年化疫”，現為“燥邪”伏里[1]。加之濕濁留滯三焦，脾失健運，津液不布，肺臟通調水道失司，陽氣溫煦蒸騰無力，機體失于津液滋養(yǎng)，引動“伏燥”，化熱化燥、傷陰傷津，肺葉受灼，故見咳嗽少痰，口苦，舌質暗紅少津而見裂紋；津液不布，則為廢水，內濕易生，故見苔膩，脈沉滑。中醫(yī)辨證屬氣陰兩虛、濕熱蘊肺證。治法：益氣養(yǎng)陰、清熱化濕，兼以潤肺。處方以太子參為君，益氣補脾，養(yǎng)陰生津；其陰傷明顯，故予麥冬養(yǎng)陰潤肺，益胃生津，南北沙參增其滋陰之功，桑葉清肺潤燥、蘆根清熱生津以解肺燥陰傷之證，浙貝母、百部化痰止咳，共為臣藥；濕久熱生，佐以蒼術燥濕避濁、廣藿香芳香化濕，梔子宣發(fā)郁熱，使以甘草調和諸藥。處方如下：太子參15 g，麥冬15 g，北沙參10 g，南沙參10 g，桑葉10 g，蘆根15 g，浙貝母9 g，百部9 g，蒼術9 g，廣藿香9 g，梔子9 g，甘草3 g。服6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2月28日二診：復查胸部CT胸部炎癥仍未完全吸收(圖3)?；颊吲加衅７?、咳嗽，仍口苦，小便黃。裂紋舌，舌質紅，舌苔轉薄欠潤，脈沉滑?？紤]濕熱有下注之勢，予前方加佩蘭化濕，去梔子易茵陳、黃柏清熱祛濕；咳嗽較前緩解，去北沙參、桑葉、浙貝、百部，取玄參滋陰清熱，玉竹、石斛益胃生津，防清熱祛濕劑傷津太過。處方如下：太子參15 g，麥冬15 g，南沙參10 g，蘆根15 g，玄參9 g，玉竹9 g，石斛15 g，蒼術9 g，佩蘭12 g，廣藿香10 g，茵陳15 g，黃柏9 g，甘草3 g。服3 劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

3月2日三診：3月1日新型冠狀病毒核酸檢測：陰性，血常規(guī)：白細胞5.2×109/L，淋巴細胞絕對值1.19×109/L?；颊叻αγ黠@好轉，小便黃，大便干結。舌紅有裂紋，苔薄黃欠潤，脈沉滑偏數?？紤]伴熱結下焦，繼予前方加增液承氣湯增水行舟，予瓜蔞子、火麻仁、芒硝瀉下燥熱。處方如下：太子參15 g，麥冬15 g，南沙參10 g，蘆根15 g，玄參9 g，生地黃15 g，玉竹9 g，石斛15 g，蒼術9 g，佩蘭12 g，廣藿香10 g，茵陳15 g，黃柏9 g，瓜蔞子 30 g，火麻仁15 g，芒硝3 g。服6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

3月8日四診：3月3日新型冠狀病毒核酸檢測：陰性。血常規(guī)：白細胞計數5.7×109/L，淋巴細胞絕對值1.69×109/L?；颊呶丛V疲乏，無咳嗽，大便已通。舌紅有裂紋，苔薄，脈沉滑。予前方去芒硝、瓜蔞、火麻仁，加黃精、天冬，以增養(yǎng)陰之功效。處方如下：太子參15 g，麥冬15 g，南沙參10 g，蘆根15 g，玄參9 g，生地黃15 g，玉竹9 g，石斛15 g，黃精15 g，天冬9 g，蒼術9 g，佩蘭12 g，廣藿香10 g，茵陳15 g，黃柏9 g。服6劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

3月9日CT 檢查提示：與2月16日CT比較，胸部病灶較基線吸收≥50%(圖4)，患者核酸檢測多次陰性，經專家組審閱，符合出院標準，予辦理出院手續(xù)。

按：該患者屬于恢復期氣陰兩虛證，其濕毒未清，氣陰虧損不能復，故雖病毒核酸轉陰，但仍遺留咳嗽、乏力等不適。辨證予沙參麥冬湯及生脈飲加減，有效改善遺留癥狀，提高愈后生活質量。

圖3

圖4

1.2 病案二 彭某，女，76歲，2020年2月14日因“咳嗽2天”入院。有新型冠狀病毒感染者接觸史?，F病史：患者入院前2天出現咳嗽，呈陣發(fā)性，痰少，無發(fā)熱，無呼吸困難，無痰中帶血，于宜昌市葛洲壩中心醫(yī)院行咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測：陽性，肺部CT提示：雙肺多發(fā)炎癥，遂轉至宜昌市第三人民醫(yī)院，擬“新型冠狀病毒感染肺炎”收住入院。入院查體：T 36.2 ℃，P104次/min，R24次/min，BP163/90 mmHg。神志清楚，精神一般，口唇無發(fā)紺，全身未觸及腫大淋巴結，結膜無充血，咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，心臟、腹部體檢未見明顯異常。血常規(guī)(2020-02-15)：白細胞計數5.9×109/L，血紅蛋白99 g/L，血小板計數319×109/L，中性粒細胞百分比58.8%。經抗病毒、對癥支持治療后，2月22日胸部CT提示：與18日(圖5)比較：1.雙肺感染(病毒感染可能)，部分病灶較前好轉；2.慢支；3.雙側胸膜肥厚黏連；4.心影飽滿。如圖6。提示肺部感染較前吸收好轉。患者仍反復咳嗽，咳痰，伴胸悶。2月26日中醫(yī)初診，癥見：咳嗽，咳少量清稀痰液，胸悶，無發(fā)熱，無胸痛，納寐可。查體：精神一般，舌淡紅，苔白，脈弦滑。辨證分析：該患者屬普通型新冠肺炎，平素易患咳疾，本有寒飲伏肺，今感寒濕之邪，寒飲引動，阻滯氣道，故見胸悶，濕濁上逆，氣不下而上為咳；寒濕阻滯，見舌苔白，痰液稀?。缓魇找?，為陰邪，故見弦脈。中醫(yī)辨證屬寒濕阻肺證。治法：肅肺止咳、溫肺化飲、化濕辟濁。處方以射干麻黃湯、達原飲、神術散加減。方中以射干下氣祛痰，為君藥；麻黃溫肺宣肺，配杏仁調暢氣機，以止肺咳；細辛溫肺化飲，通宣肺氣；檳榔辛散化濁，草果辛香化濁，厚樸芳香化濁，三者逐濕毒外出，扭轉病勢，阻斷病情向危重發(fā)展；神術散助其化濁辟穢。處方如下：射干10 g，麻黃6 g，杏仁10 g，細辛3 g，檳榔10 g，草果6 g，厚樸10 g，陳皮10 g，蒼術15 g，廣藿香10 g，甘草3 g。服6劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

3月4日二診：2月28日我院復查 CT(圖7)：1.雙肺感染(病毒感染可能)，部分病灶較前吸收；2.雙側胸膜肥厚黏連；3.心影飽滿。3月1日復查新型冠狀病毒核酸檢測：陰性。患者咳嗽明顯減輕，少痰，無胸悶，納寐尚可，二便尚調。查體：精神一般，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音?？紤]其寒飲漸除，胸悶已解，恐熱藥傷陰化熱，舌苔轉黃，辨證屬恢復期肺脾兩虛證。治法：益氣健脾，清肺化痰。處方以六君子湯加減。方中以黨參健脾益氣為君；白術、茯苓、薏苡仁健脾利濕，厚樸、半夏、陳皮燥濕化痰為臣；佐以杏仁、桔梗助宣肺肅降，止咳下氣，紫菀止咳化痰，前胡、桑白皮清肺止咳。處方如下：黨參15 g，白術9 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g， 法半夏9 g，陳皮9 g，厚樸9 g，杏仁9 g，桔梗9 g，紫菀15 g，前胡9 g，桑白皮9 g，甘草2 g。服4劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。

圖5

圖6

3月8日三診：3月2日復查胸部 CT 示(圖8)：雙肺感染(病毒感染可能)，部分病灶較前略好轉；雙側胸膜肥厚；心影飽滿。患者未再咳嗽、胸悶，繼續(xù)治以益氣健脾，清肺化痰，考慮久病傷絡致瘀，予上方加赤芍9 g活血散瘀，亦防補益壅滯，助氣血調和。

3月10日，其兩次新冠病毒核酸檢測陰性，復查胸部CT較前吸收好轉，經專家組評估，符合出院標準，予辦理出院手續(xù)。

圖7

圖8

按：本例辨證屬初期寒濕郁肺證。患者為高齡老人，素有咳疾，感受寒濕疫毒，由表入襲肺臟，引動肺內伏飲，阻礙肺氣，易轉為危癥，辨證以射干麻黃湯、達原飲、神術散化裁，截斷病因，驅疫毒外出以防變證?；謴推谟柩a益脾肺為主，以促進病情康復。

2 結語

祖國醫(yī)學對疫病的認識可溯至上千年前，結合此次疫病發(fā)生時的氣候背景及患者癥候表現，此次疫病以寒濕傷陽為基線，其病位在肺、脾，與心、肝、腎相關，后病勢發(fā)展可化熱、變燥而傷陰，漸致瘀甚至閉脫危命[1-2]。故治療新冠肺炎不離祛濕邪，同時根據疾病發(fā)展程度觀陰陽虧損、察寒熱從化、補津液虧耗，并因地、因時、因人化方裁藥。中西醫(yī)共同參與可優(yōu)化治療，其療效確切，對促進患者回歸家庭、重返社會有重要意義。