醫(yī)院適應DRG醫(yī)保支付方式下的績效考核模式探索

王靖 肖斐 蔣青平 郭偉 逄青

摘要：高效的醫(yī)保支付方式一直以來都是各地積極探索的重要內容，自2011年醫(yī)療衛(wèi)生體制深化變革以來，如何完善當前的醫(yī)保支付方式成為了熱門話題。如今，DRG支付方式在試點實踐中取得了良好效果，其不但能有效把控醫(yī)?；鹨约搬t(yī)療費用的快速增長，還能夠提高醫(yī)療機構的績效，讓人民獲得更好的就醫(yī)保障?；诖耍疚膶⒕歪t(yī)院適應DRG醫(yī)保支付方式下的績效考核模式展開探究。

關鍵詞：醫(yī)院;DRG醫(yī)保支付;績效考核

1引言

一直以來，各大醫(yī)療機構的醫(yī)保支付方式與人民的醫(yī)療保障、國家負擔能力有著密不可分的關系，能夠對國家醫(yī)療衛(wèi)生水平提供保障，此外，還能顯著提升醫(yī)療機構的經濟效益。當前，國家對DRG醫(yī)保支付模式的使用表明了該模式的優(yōu)越性，目前的國際醫(yī)保支付方式有按照服務項目、預算、病種、平均收費標準、人頭等多種支付方式，相較這些支付方式而言，DRG支付可以兼顧患者、醫(yī)院與政府部門的利益，值得推廣。我國的醫(yī)療體制在不斷改革的過程中，逐漸認識到DRG醫(yī)保支付的優(yōu)越性，并在三十多個省市試點推廣中取得了不錯效益。然而目前的公立醫(yī)院在績效考核模式上卻難以順應DRG醫(yī)保支付，因此醫(yī)院也要進行績效考核改革，這樣才能解決新醫(yī)保支付模式帶來的一系列問題，改善現代醫(yī)院管理方式。

DRG醫(yī)保支付方式的概念及特點

DRG支付方式即為Diagnosis Related Groups的縮寫，這種醫(yī)保支付方式能夠按照病患的病情的嚴重程度、醫(yī)療資源消耗度以及治療方法進行分組，然后按照組為單位決定醫(yī)療費用標準向醫(yī)院支付費用，是一種預付打包的醫(yī)療收費方式。其最早出現于美國，且隨著時間的演變在之后的二、三十年內幾乎所有西方發(fā)達國家都采用了DRG醫(yī)保支付方式。以往我國醫(yī)院在住院支付方式上多采用記賬式，有著較低的醫(yī)療服務水平，在近幾年的醫(yī)療改革中，我國也開始嘗試探索DRG醫(yī)保支付模式，2017年頒布的關于深化醫(yī)改文件里，明確指出DRG支付在提高醫(yī)保質量的重要性。

DRG支付有以下幾點特點：第一，全覆蓋性，DRG制度的建立可以將所有接受住院治療的患者進行分類，讓所有符合條件的患者納入到DRG支付里，避免過高的成本與風險。第二，成本一致性，即DRG組都有基于成本數據計算的權重，比如某類DRG組的成本正好和所有病例的平均成本一致，則可以將其權重定為1，權重概念的引入能夠有效體現各個DRG組逐漸的成本關系，以便清晰的分開界定成本與單位成本價格等概念。第三，可動態(tài)調控，DRG支付模式能夠依據于CMI來反映醫(yī)院的救治情況，以便動態(tài)調控醫(yī)院支付費用，讓當前病患的級別劃分更加科學。第四，可比較性，DRG支付體系在標準上相對一致，所以能夠通過多次比較判定臨床相似性與資源消耗程度，提供有效的比較標準。

當前醫(yī)院的績效模式

目前我國醫(yī)院的績效考核模式主要有兩種：第一，收支結余提成模式，這種模式又稱為成本核算模式，在實際使用中常常依靠于多收多得，沒能充分將社會醫(yī)療負擔考慮在內，對醫(yī)療公益性的重視程度較低，所以在改革過程中不能將其和收入掛鉤。其優(yōu)點在于刺激醫(yī)院營收，提高醫(yī)院的GDP產能，還能在控制成本的基礎上，使醫(yī)院獲得較多的經濟收益。不足在于收費不合理，難以體現不同病例的差異，由于存在較多人為因素可能滋生亂象，缺乏技術含量。第二，醫(yī)療項目點值模式，又稱RBRVS模式，這種績效模式是以醫(yī)療項目的風險程度、投入時間以及技術含量為標準進行評估，設置了“技術點數”的標準，針對不同的研究、后勤人員設置KPI，統(tǒng)籌多個維度的全面績效考核模式，其優(yōu)點在于轉變了直接與收入掛鉤的模式，有效改善了不合理收費的弊端，此外還節(jié)約了醫(yī)療成本，增加了醫(yī)院收入。而不足在于，收入與項目數量掛鉤，難以體現醫(yī)療服務質量，且醫(yī)療成本方面受到市場的影響較大，為了保證內部的分配公平要經常做調整，增加了工作量。

以上兩種模式均難以改變受益變?yōu)槌杀镜默F實狀況，難以刺激醫(yī)院績效的增長，且無法滿足醫(yī)療改革新形勢的發(fā)展。因此，有必要在引入DRG醫(yī)保支付的同時，探索配套的績效考核模式新路勁，引導醫(yī)院改變診療方式，推動成本核算的發(fā)展，讓醫(yī)院加強精細化管理。

醫(yī)院適應DRG醫(yī)保支付的績效考核模式探索

由上文可知，DRG醫(yī)保支付方式可以實現壓力轉換，有效減輕病患費用壓力，讓以往的實報實銷制轉變?yōu)轭A付撥款制，有效刺激醫(yī)院展開精細化醫(yī)療成本管理，此外，傳統(tǒng)的粗放式管理一旦遇到醫(yī)保付費可能出現收入增長但是績效下降的情況，讓醫(yī)院面臨為“醫(yī)?！惫ぷ鞯木置妫坏﹫?zhí)行不當還會面對政治約談的情況，所以引入DRG計費的方式同時，文章提出以下幾點模式探索：

（1）加強監(jiān)控，構建成本管理體系。一般來說，醫(yī)院的成本主要由藥品、檢查費用以及衛(wèi)生用品構成，對此，醫(yī)院可以借助DRG構建相應的成本管理體系，實現有效的成本控制。第一，制定科學合理的科室預算成本，最有效的控制成本策略就是在事件發(fā)生以前，依據不同科室的病種組成以及成本情況制定標準，讓藥物使用更有規(guī)劃。第二，加強重點項目的成本控制，對于重點項目醫(yī)院可以結合全市的平均數據進行比較，找出自身不足，然后合理制定各個病組的藥物、材料使用，實現成本控制。第三，異常費用追溯分析，按期組織臨床路徑分析工作，關注高、低倍率的病例，以便達成資源的合理分配，用能夠量化的管理辦法制定下一次的預算標準。

（2）目標管理，推進均衡發(fā)展。醫(yī)院要獲得均衡穩(wěn)定的發(fā)展，就需要將平衡卡作為重要的績效指標納入考核體系之中，并且針對性的建立目標管理體系。此外，還要依據于分類系統(tǒng)，將住院的病例進行歸類，分類原則有：第一，病情嚴重程度、病種以及診療手段。第二，病患醫(yī)療保險的種類，按照醫(yī)保種類將病患的疾病類型分組付款。這種付款模式的轉變能夠一定程度上轉移醫(yī)療疾病花費控制主體，醫(yī)院或者醫(yī)生所得的利潤空間只能夠通過比固定價格低的方式獲得。

（3）積分管理，推動績效激勵體系。醫(yī)院績效的積分管理主要有工作量、項目風險、項目難度以及病種等幾種類型的積分，為了進一步推動醫(yī)院績效，可以采用多種積分驅動激勵模式。然后再依據積分卡來構建對應的KPI績效考核體系，這樣將工作與質量管理相互結合的方法，可以有效提高服務滿意度，在積分設計上，不應當將其與收入直接掛鉤，避免出現政策風險，將其與醫(yī)保緊密銜接，有效改革DRG醫(yī)保付費制度。

5結論

綜上所述，我國老齡化趨勢難以避免，人們對健康的需求也與日俱增，急需加大醫(yī)療改革，推動醫(yī)保支付、慢性病的改革。想要解決人們健康消費以及醫(yī)院增長收入的需要，需要DRG控費工具的有效引入。2020年老齡人口已經達到總人口數的17%，而老年人的慢性病占到死亡病例的前三，生命的保障和延長都需要配套的醫(yī)療設施來保障，再加上醫(yī)保的資金缺口，改革是必然趨勢。對此，醫(yī)院在保持公益性發(fā)展方向前提下，如何做好成本管控，進一步提高醫(yī)療質量，提高工作效率，成為推進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重中之重。要從傳統(tǒng)的事后核算轉變?yōu)槌杀绢A測，科學合理的使用DRG醫(yī)保支付模式，減少醫(yī)療成本的浪費，以期用這種模式提高醫(yī)院的服務能力與數量，獲得社會效益與收益的雙贏。

參考文獻

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作者簡介：通訊作者逄青（1973-）女，漢族，山東青島人，青島市中心醫(yī)院高級會計師，研究方向：醫(yī)用耗材管理與控制分析。