腹腔鏡下剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)前用GnRH-a治療大體積子宮肌瘤的效果觀察

郭美萍 羅兵來

【摘要】 目的：探析腹腔鏡下剔除術(shù)聯(lián)合術(shù)前用促性腺激素釋放激素類似物（GnRH-a）治療大體積子宮肌瘤的有效性及安全性。方法：選取2017年1月-2019年1月在本院婦科接治的32例大體積子宮肌瘤患者納入研究組，均在手術(shù)前用GnRH-a;將同期收治的32例患者納入對(duì)照組，術(shù)前未用GnRH-a;對(duì)比分析兩組手術(shù)效果，測(cè)定術(shù)前術(shù)后子宮體積、Hb變化，隨訪復(fù)發(fā)情況。結(jié)果：研究組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組術(shù)后子宮體積減小、血紅蛋白（Hb）增高幅度均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）;術(shù)后隨訪12個(gè)月，研究組復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組為9.37%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在大子宮肌瘤腹腔鏡下剔除術(shù)前用GnRH-a治療，能有效提高手術(shù)效果，縮小肌瘤體積，提高術(shù)后Hb，且可減少?gòu)?fù)發(fā)，有著重要臨床意義。

【關(guān)鍵詞】 大體積子宮肌瘤 腹腔鏡下剔除術(shù) 促性腺激素釋放激素類似物

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.27.010 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2020）27-00-03

[Abstract] Objective： To explore the efficacy and safety of laparoscopic myomectomy combined with Gonadotropin-releasing Hormone Analogue （GnRH-a） in the treatment of massive uterine leiomyoma. Method： Thirty-two patients with large size uterine fibroids received in our hospital from January 2017 to January 2019 were included in the study group. All patients were treated with GnRH-a before surgery. Thirty-two patients admitted during the same period were included in the control group， and GnRH-a was not used before surgery. The results of the two groups were compared and analyzed， and the changes of uterine volume and Hb were measured before and after operation， and the recurrence was followed up. Result： The operative time and intraoperative blood loss in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The uterine volume of the study group decreased and the hemoglobin （Hb） increased after operation， which were better than the control group （P<0.05）. After 12 months of follow-up， the recurrence rate was 0 in the study group and 9.37% in the control group， with statistically significant differences （P<0.05）. Conclusion： GnRH-a treatment before laparoscopic removal of large uterine fibroids can effectively improve the surgical effect， reduce the size of fibroids， improve postoperative Hb， and reduce recurrence， which has important clinical significance.

[Key words] Mass hysteromyoma Laparoscopic hysterectomy Gonadotropin-releasing Hormone Analogue

First-authors address： Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

子宮肌瘤是臨床婦科常見的一種良性腫瘤，據(jù)調(diào)查，30～50歲女性是主要發(fā)病群，發(fā)病率在20%～30%[1]。該病會(huì)導(dǎo)致月經(jīng)紊亂、生育功能障礙等，對(duì)患者的身心健康和生活質(zhì)量造成極大影響。當(dāng)前臨床尚無特效藥，腹腔鏡下剔除術(shù)是子宮肌瘤治療常用方法，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，有著良好療效。但大體積子宮肌瘤腹腔鏡手術(shù)操作難度較大，且復(fù)發(fā)率較高。GnRH-a是一種短期治療子宮肌瘤有效藥物，可有效改善患者貧血，縮小大肌瘤體積，減小手術(shù)操作難度，提高手術(shù)效率，增加子宮保留成功率[2]。臨床關(guān)于腹腔鏡剔除術(shù)后用藥研究較廣泛，但對(duì)大體積子宮肌瘤患者微創(chuàng)術(shù)前用GnRH-a的研究報(bào)道不多。本文對(duì)本院婦科收治的64例大體積子宮肌瘤患者的臨床治療開展研究，系統(tǒng)分析腹腔鏡下剔除術(shù)與術(shù)前用GnRH-a的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院婦科2017年1月-2019年1月接治的64例大體積子宮肌瘤患者作為研究對(duì)象，均經(jīng)癥狀、婦科檢查、盆腔超聲等檢查確診，符合文獻(xiàn)[2]《婦產(chǎn)科學(xué)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)為腹部觸診存在包塊、月經(jīng)過多及經(jīng)期延長(zhǎng)、下腹墜脹痛等。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）初診，子宮體積>12孕周;（2）20～40歲，且有生育要求，愿意接受和配合隨訪。（3）近1個(gè)月內(nèi)無陰道手術(shù)，術(shù)后避孕1年以上;（4）無腹腔鏡手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔器官脫垂、陰道炎癥等;（2）心肝腎功能不全、凝血機(jī)制障礙、免疫性疾病;（3）依從性差。其中，術(shù)前用GnRH-a的32例患者作為研究組：年齡24～38歲，平均（28.1±2.1）歲;單發(fā)20例，多發(fā)12例;肌瘤直徑6～12 cm，平均（9.2±0.4）cm。術(shù)前未用GnRH-a的32例患者作為對(duì)照組：年齡27～36歲，平均（27.7±2.1）歲;單發(fā)13例，多發(fā)19例;肌瘤直徑8～11 cm，平均（9.4±0.3）cm。兩組患者年齡、病情、肌瘤直徑等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具可比性。本研究患者對(duì)腹腔鏡剔除術(shù)及其他治療方式知情并同意，得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組術(shù)前未用藥物，擇期行腹腔鏡下剔除術(shù);研究組術(shù)前用GnRH-a（注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球，北京博恩特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20093809），在月經(jīng)來潮第1 d開始用藥，3.75 mg/次，28 d后再一次，共用藥2次，治療完成后2周行腹腔鏡下剔除術(shù)。兩組均由同個(gè)副主任醫(yī)師進(jìn)行主刀手術(shù)。具體操作：術(shù)前接受常規(guī)體檢，月經(jīng)完全干凈后3～7 d手術(shù)。行平臥位，采取氣管插管全麻。在患者臍部上緣作10 mm左右橫形切口，成功穿刺氣腹針建立氣腹，腹壓穩(wěn)定在13～15 mm Hg，置入穿刺鞘及腹腔鏡。于內(nèi)視鏡下作另外3個(gè)穿刺孔，分別用5、12 mm及5 mm套管針穿刺入腹，妥善置入手術(shù)器械。常規(guī)穿刺子宮體肌層并注入6 U垂體后葉素，使子宮肌層組織收縮，再于腹腔鏡下探查腹腔，觀察有無粘連，仔細(xì)查看子宮肌瘤位置、大小及數(shù)目，根據(jù)肌瘤情況選擇合適手術(shù)方法：對(duì)肌壁間肌瘤，于肌瘤最突出處用單極電凝鉤切開肌瘤表面假包膜直到肌瘤體;對(duì)于漿膜下肌瘤，則行梭形切口，以確保創(chuàng)面的平整。再電凝止血，將肌瘤提起，鈍性分離，如瘤體較小，則自左下腹切口直接取出，如較大則旋切器旋切后取出體外，用溫生理鹽水對(duì)盆腔充分沖洗、吸凈，探查確認(rèn)手術(shù)創(chuàng)面無活動(dòng)性出血后，放出腹腔氣體，取出穿刺鞘，逐層縫合，對(duì)創(chuàng)口消毒處理，妥善包扎。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，常規(guī)補(bǔ)液，必要時(shí)抗生素治療（子宮肌瘤突入宮腔時(shí)）和做好術(shù)后各項(xiàng)護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量;在術(shù)前1 d、術(shù)后6個(gè)月通過B超測(cè)定子宮體積變化，同一名B超醫(yī)生操作并記錄，測(cè)定直徑>3 cm肌瘤的3條徑線，體積=0.523 3×長(zhǎng)×寬×高[3];同時(shí)，術(shù)前1 d、術(shù)后6個(gè)月分別抽取外周靜脈血測(cè)定Hb指標(biāo)水平;術(shù)后隨訪12個(gè)月，掌握兩組子宮肌瘤復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，組間采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

研究組的手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組手術(shù)前后子宮體積及Hb

兩組患者術(shù)后子宮體積減小，Hb均有改善，但研究組優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組隨訪子宮肌瘤復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后所有患者均接受12個(gè)月電話或門診隨訪，無失訪病例，研究組無病例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0，對(duì)照組3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為9.37%，相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

子宮肌瘤治療首要目標(biāo)就是縮小或切除瘤體，以緩解或解除癥狀。近年來，隨著微創(chuàng)理念踐行，以及內(nèi)鏡技術(shù)創(chuàng)新發(fā)展，腹腔鏡在婦科術(shù)中有著廣泛應(yīng)用。既往研究證實(shí)腹腔鏡術(shù)中出血量、術(shù)后腸胃道功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間都很理想，另研究證實(shí)此項(xiàng)手術(shù)可有效保證患者生育要求[4]。對(duì)于大體積肌瘤，腹腔鏡術(shù)手術(shù)難度增大，會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)中出血量，同時(shí)增加了中轉(zhuǎn)開腹、術(shù)后恢復(fù)差及再手術(shù)等風(fēng)險(xiǎn)。所以，術(shù)前縮小肌瘤體積、減少肌瘤血供，是大體積子宮肌瘤采用腹腔鏡下剔除手術(shù)重要指征。

子宮肌瘤對(duì)激素依賴性較強(qiáng)，肌瘤組織內(nèi)的雌孕激素受體相比正常子宮組織過量表達(dá)，雌孕激素一同促進(jìn)肌瘤生長(zhǎng)[5]。所以，可通過降低卵巢甾體激素達(dá)到治療目的。GnRH-a是一種人工合成促性腺激素釋放激素（GnRH）類似物?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，可有效降低體內(nèi)雌激素水平，使肌瘤缺血壞死，肌瘤萎縮，對(duì)肌瘤較大患者采用腹腔鏡術(shù)成為可能[6]。在術(shù)前用GnRH-a可糾正合并嚴(yán)重貧血，縮小肌瘤大小，降低手術(shù)難度。臨床研究報(bào)道，術(shù)前用GnRH-a和不用藥物或用安慰劑的患者相比，能更為明顯地減少腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)中出血量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)[7-8]。GnRH-a注射后，藥物先經(jīng)歷初始釋放階段，隨后有規(guī)律均勻釋放[9]。在注射后生物利用度達(dá)53%。其作用機(jī)理和促性腺激素反饋調(diào)節(jié)雌激素與孕激素有關(guān)，在短時(shí)間內(nèi)抑制FSH和LH分泌，使雌孕激素保持較低水平，進(jìn)而抑制腫瘤生長(zhǎng)，并逐步縮小腫瘤體積，因術(shù)前用藥控制較合理，并是短期注射，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[5，10]。從本研究結(jié)果看，術(shù)前應(yīng)用GnRH-a是研究組手術(shù)用時(shí)、術(shù)中出血量均優(yōu)于未用藥物的對(duì)照組（P<0.05）;在術(shù)后研究組子宮體積顯著減小，血紅蛋白（Hb）增高，優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。與王佩華[11]相關(guān)課題研究結(jié)論基本一致。由此表明，術(shù)前用GnRH-a不會(huì)增加大于12孕周大體積子宮肌瘤的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有著較高有效性和安全性。

綜上，對(duì)大體積子宮肌瘤腹腔鏡下剔除術(shù)患者，在手術(shù)前用GnRH-a可有效提高手術(shù)治療效果，縮小肌瘤體積，提高術(shù)后Hb，且可預(yù)防和減少術(shù)后復(fù)發(fā)，值得臨床實(shí)踐。

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（收稿日期：2020-03-31） （本文編輯：張亮亮）