警惕特殊時期， 高度重視糖尿病并發(fā)癥帶來的風(fēng)險

陳宣同

【受訪專家】 朱大龍 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院內(nèi)分泌科主任兼任大內(nèi)科主任，主任醫(yī)師、教授、博士研究生導(dǎo)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)會常務(wù)委員、中國醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會常務(wù)委員。擅長胰島再生、胰島素抵抗、糖尿病基礎(chǔ)和臨床研究工作。門診時間：周二上午

?

近年來糖尿病早已成為一種常見病、多發(fā)病，幾乎沒有人對糖尿病是陌生的。據(jù)不完全統(tǒng)計，全球糖尿病的成人患者數(shù)量已遠(yuǎn)超4億人，并且其患病率和發(fā)病率仍在逐年攀升。糖尿病向我們侵襲而來的腳步尚未停歇，但是大眾對它的了解卻十分有限，糖尿病也許正是我們身邊最熟悉的陌生人。

大部分人對糖尿病的認(rèn)知可能還停留在血糖異常升高的層面，空腹血糖大于6.1毫摩爾/升或餐后兩小時血糖大于7.8毫摩爾/升，即可診斷為糖尿病。但是糖尿病的可怕之處卻遠(yuǎn)不止于此，朱大龍教授呼吁，我們要關(guān)注特殊人群、特殊時期的糖尿病風(fēng)險以及對糖尿病并發(fā)癥引起足夠的重視。

● 特殊時期，更高的糖尿病風(fēng)險

眾所周知，老年人群糖尿病的患病風(fēng)險極高，且常常起病隱匿，不容易被發(fā)現(xiàn)，所以大眾對老年人群糖尿病的早期篩查和早期診斷均較為重視，但也相應(yīng)地忽視了一些特殊人群、特殊時期的糖尿病風(fēng)險。朱教授告訴我們，目前需要格外關(guān)注女性患糖尿病的風(fēng)險。

國際糖尿病聯(lián)盟早在2017就曾統(tǒng)計出一組數(shù)據(jù)：全球糖尿病的成人患者約有4.25億，其中全球20～79歲女性的糖尿病患病率約為8.4%，雖低于男性9.1%的患病率，但女性患病率的增速及其發(fā)生的特點卻令人十分不安。朱教授告訴我們，每年約有三分之一的女性死于心臟病，而糖尿病正是女性發(fā)生心臟病的強危險因素，相比沒有糖尿病的女性，發(fā)生心衰的風(fēng)險將增加4倍。

女性的一生中有三個重要階段，在這三個階段中，女性與血糖的抗?fàn)庁灤┦冀K，稍微不注意就會邁進(jìn)糖尿病患者的行列。這三個人生階段為女性獨有，分別是更年期、絕經(jīng)期和妊娠期。

1.女性更年期的糖尿病風(fēng)險

糖類主要以葡萄糖和糖原兩種形式存在于人體內(nèi)，其中葡萄糖是糖在血液中的運輸形式，在機體糖代謝中占據(jù)主導(dǎo)地位，我們常說的血糖值就是指血液中的葡萄糖濃度。餓著肚子或是劇烈運動大量消耗體力時，人體通過胰高血糖素、胰島素、腎上腺素來在不進(jìn)食的情況下提升自身血糖水平，飽餐后隨著食物的吸收、淀粉的分解，人體血糖值隨之升高，但葡萄糖并不能全部轉(zhuǎn)化為能量被消耗掉，這時多余的葡萄糖就會轉(zhuǎn)化為糖原，存儲在我們的肝臟和肌肉中，這便是糖類代謝的整個過程。在糖代謝過程中，胰島素是唯一能夠降低血糖的激素，所以胰島素作用不足是糖尿病的根源。一旦胰島素分泌不足，或者胰島素的“工作能力”不強、體內(nèi)細(xì)胞對胰島素不敏感（醫(yī)學(xué)上稱之為“胰島素抵抗”或“胰島素敏感性下降”），血糖值就會上升。如果身體長期處于這樣的狀態(tài)，就會不斷向糖尿病邁進(jìn)。

但對于更年期的女性來說，調(diào)控好血糖并非易事，這是因為女性在更年期時的雌激素水平會不斷下降。雌激素對于女性來說至關(guān)重要，它不僅維持著女性的生殖功能，還對血糖有調(diào)節(jié)作用，能穩(wěn)定血糖和胰島素敏感性。另外，雌激素還可以通過肝臟改善血脂成分，起到保護(hù)血管的作用。所以，雌激素可謂是女性的一把強效保護(hù)傘。

更年期女性雌激素水平的波動或持續(xù)下降容易導(dǎo)致生理機能紊亂，引起血糖波動，使女性更不容易控制好血糖，一般來說會引起血糖逐漸增高，一旦量變產(chǎn)生質(zhì)變，便會患上糖尿病，雌激素對女性機體的保護(hù)功能也會就此失效。與此同時，血糖波動還會導(dǎo)致一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如心血管疾病、腦血管事件等。

另外，更年期女性的體重往往容易有所增長，脂質(zhì)代謝也容易出現(xiàn)異常，常常出現(xiàn)高甘油三酯、高膽固醇等疾病，大大增加女性心腦血管并發(fā)癥的風(fēng)險。

朱教授強調(diào)，更年期是女性正常的生理過程，我們應(yīng)該科學(xué)地看待更年期，雌激素雖然會帶來很多好處，但是若更年期女性雌激素不降反升，導(dǎo)致雌激素過高亦會增加糖尿病和腫瘤的發(fā)病風(fēng)險。所以更年期的女性不可盲目地擅自補充雌激素，在補充雌激素前一定要到醫(yī)院找專科的醫(yī)生，評估自己的情況是否需要補充雌激素。另外，女性更年期的癥狀與低血糖也有一定的相似之處，如果自行分辨較為困難，可通過測量隨機血糖來幫助我們快速分辨。

2.女性絕經(jīng)期的糖尿病風(fēng)險

絕經(jīng)后，由于卵巢萎縮，女性體內(nèi)雌激素水平顯著降低。女性雌激素是胰島素的刺激物，低水平的雌激素導(dǎo)致胰島素分泌減少，同時，低水平的雌激素也減少了對雄激素的拮抗作用，從而間接地表現(xiàn)為高睪酮血癥，加重胰島素抵抗，促進(jìn)了糖尿病的發(fā)生與發(fā)展。此外，一旦絕經(jīng)期女性發(fā)生糖尿病，糖尿病會與性腺功能相互影響，一方面糖代謝異常會影響下丘腦-垂體-性腺軸功能，導(dǎo)致患者性激素紊亂，另一方面激素分泌異常也會增加糖尿病的發(fā)病風(fēng)險。

由此可見，進(jìn)入絕經(jīng)期后，女性雌激素的保護(hù)功能將幾乎完全消失，發(fā)生糖尿病甚至心臟病等疾病的風(fēng)險將變得與男性一樣。而且，由于女性的血管比男性血管更細(xì)，一旦發(fā)生梗塞，放置支架和擴(kuò)張血管的機會相對更小，所以女性如果在絕經(jīng)期并發(fā)糖尿病或心臟病，其病情往往比男性更加嚴(yán)重，容易出現(xiàn)心衰等嚴(yán)重癥狀。

3.女性妊娠期的糖尿病風(fēng)險

妊娠期糖尿病在孕期女性之中并不少見，其中只有約20%的患者是在妊娠前就已患有糖尿病，為糖尿病合并妊娠;而剩下的絕大多數(shù)患者則為妊娠期糖尿病，也就是在妊娠前她們體內(nèi)的糖代謝已經(jīng)出現(xiàn)異常，但異常程度較輕，妊娠期糖代謝異常加重才導(dǎo)致新發(fā)糖尿病。

妊娠期糖尿病患者的糖代謝異常大多能夠在產(chǎn)后得到恢復(fù)，但產(chǎn)婦進(jìn)入老年后患血糖尿病的風(fēng)險將明顯增加。更加令人不安的是，糖尿病孕婦的臨床經(jīng)過復(fù)雜，如果病情較重或血糖控制不良，除了母親，對腹中胎兒也會有較大危害，須引起高度重視。

糖尿病對孕婦和胎兒的影響程度基本取決于糖尿病病情及血糖控制水平。如果血糖長期過高或波動較大，則很有可能使胚胎發(fā)育異常甚至死亡，導(dǎo)致胎兒畸形或流產(chǎn)，流產(chǎn)發(fā)生率可達(dá)15%～30%。除此之外，血糖水平控制不佳還會增加羊水過多、巨大兒、胎兒生長受限的發(fā)生概率，導(dǎo)致難產(chǎn)、產(chǎn)道損傷、手術(shù)產(chǎn)及孕早期胚胎發(fā)育落后等危象的概率增高。所以女性妊娠期的糖尿病風(fēng)險不可小覷。

● 糖尿病并發(fā)癥，危險不容小覷

以往大家關(guān)注的更多的是糖尿病肢體病變，比如爛手爛腳的糖尿病足、手，還有就是眼底病變，可能讓人失去視力，比失去四肢的并發(fā)癥更讓人震撼，這些往往讓人害怕又不敢忽視。但是，糖尿病的并發(fā)癥可不止這些，至少有兩種常被大家忽視，很多老病號也不知道的并發(fā)癥，可能會帶來并不亞于四肢損害、眼底損害的威脅。

1.癌癥，令人膽寒的“并發(fā)癥”

血糖的升高看起來和癌癥風(fēng)馬牛不相及，但事實上，它們之間卻有著非常密切的關(guān)系。朱教授告訴我們，高血糖只是糖尿病的主要表現(xiàn)，糖尿病的實質(zhì)是因胰島素分泌不足或胰島素利用障礙所引起的一系列代謝紊亂，其中首要的就是糖類代謝。糖化血紅蛋白是一項能夠有效地反映人體在過去1～2個月內(nèi)血糖控制情況的檢驗指標(biāo)。若糖化血紅蛋白>9%，則說明患者持續(xù)存在高血糖，血糖水平控制不佳。不幸的是，科研成果表明癌癥的發(fā)生與糖化血紅蛋的升高呈線性相關(guān)，糖化血紅蛋白每增加1%，癌癥風(fēng)險就會增加約18%。

所以在血糖持續(xù)升高的情況下，患有包括胰腺癌、直腸癌、結(jié)腸癌、乳腺癌等人體各個系統(tǒng)惡性腫瘤的風(fēng)險都會明顯增加。在一線臨床工作中，醫(yī)學(xué)專家們發(fā)現(xiàn)糖尿病和腫瘤發(fā)生呈正相關(guān)，糖尿病患者患腫瘤的概率是非糖尿病患者的3倍以上。葡萄糖是腫瘤細(xì)胞的唯一能量來源，長期的高血糖狀態(tài)可作為營養(yǎng)基而促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長。此外，長期的血糖增高可能導(dǎo)致細(xì)胞呼吸發(fā)生障礙，無氧酵解增加，通過糖酵解的增強，充分代償呼吸酶系統(tǒng)的損傷，從而使正常細(xì)胞變?yōu)槟[瘤細(xì)胞。

通過大量的科學(xué)實驗，目前已經(jīng)證實，胰島素抵抗在2型糖尿病的發(fā)生和發(fā)展中扮演著舉足輕重的角色。胰島素是人和動物體內(nèi)一種主要的合成代謝激素，影響細(xì)胞代謝和生長，并調(diào)節(jié)碳水化合物、氨基酸和脂肪的代謝，與惡性腫瘤關(guān)系極為密切。而胰島素抵抗是指胰島素在促進(jìn)葡萄糖攝取和利用方面的效能下降，導(dǎo)致代償性高胰島素血癥，過量的胰島素又可以通過多種途徑促進(jìn)腸道細(xì)胞增殖，最終誘發(fā)腫瘤。

2.自主神經(jīng)病變，黑暗中的刺客

糖尿病的可怕之處還不止癌癥一個，其多種慢性并發(fā)癥更是令人膽戰(zhàn)心驚。朱教授用“危機四伏”來形容糖尿病患者的并發(fā)癥，因為除了我們熟知的糖尿病性心臟病、糖尿病性眼病、糖尿病足、糖尿病性腎病等，還有好多并發(fā)癥是不被大眾所熟知的，但其后果卻同樣可怕。

有些糖尿病性心臟病的患者便是因為在糖尿病疾病早期，血糖水平控制不理想，從而導(dǎo)致自主神經(jīng)出現(xiàn)了隱匿性的緩慢病變，而一旦由量變上升為質(zhì)變，自主神經(jīng)的病變便足以影響我們的心臟健康，影響尤其之重的便是心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)，一旦心臟電生理的正常傳導(dǎo)通路被破壞，那么便有可能出現(xiàn)房顫、室顫等惡性心律失常，嚴(yán)重者甚至?xí)蝗凰劳觥?/p>

除了心臟，糖尿病還會影響顱內(nèi)血管，這也與自主神經(jīng)病變有關(guān)。朱教授告訴我們，自主神經(jīng)病變所導(dǎo)致的腦卒中與普通腦卒中有著明顯的區(qū)別，它影響的并不是承載著重要供血功能的大血管，而是大血管的走行分支——比較細(xì)小的微血管，它會引起顱內(nèi)微血管收縮功能的障礙，加重大血管并發(fā)癥以及本身引起微循環(huán)的改變。古語有云：積土成山，風(fēng)雨興焉。微血管病變也是如此，一根兩根的微血管病變完全不足掛齒，但是一大片的微血管病變便有可能導(dǎo)致腔隙性腦梗死或微梗塞的發(fā)生，后果亦十分嚴(yán)重。

糖尿病患者發(fā)生腦卒中的平均年齡相較普通腦卒中下降了5～10歲，如果血糖控制不佳，甚至還有可能在確診糖尿病不多久之后便發(fā)生腦卒中，即診斷糖尿病就有腔隙性腦梗死。除此之外，糖尿病患者發(fā)生腦卒中時，癥狀往往也比普通腦卒中患者更加嚴(yán)重，且容易反復(fù)發(fā)作，相比非糖尿病患者的梗塞難度更大，治療難度更大，如果還伴有其他基礎(chǔ)疾病，那么無論對醫(yī)生還是患者本人來說都是雪上加霜、難上加難。

● 重在預(yù)防，改善生活方式很重要

當(dāng)前，除了部分特殊類型糖尿病的病因已經(jīng)被明確，絕大多數(shù)糖尿病的病因尚不明確。但是，臨床醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)非常明確地表明，不良生活方式，包括長期飲食不節(jié)制和缺乏運動帶來的肥胖，長期不良生活習(xí)慣或姿態(tài)導(dǎo)致的慢性的、持續(xù)性、低度的炎性狀態(tài)以及胰島功能受損導(dǎo)致的代償性高胰島素血癥等都是導(dǎo)致2型糖尿病的直接原因。

因此，想要降低自己罹患糖尿病的風(fēng)險，改善不良的生活方式才是科學(xué)之路。雖然已是老生常談，但是最關(guān)鍵的方法，往往就是以簡單、質(zhì)樸的方式呈現(xiàn)，朱教授建議：

1.科學(xué)合理地的安排工作和學(xué)習(xí)時間，盡量避免突擊性地工作或?qū)W習(xí)。

2.每日均衡飲食，進(jìn)餐量及三餐的分配每日應(yīng)大致相同，活動量較大時，應(yīng)適當(dāng)增加飲食量。

3.應(yīng)堅持進(jìn)行體育鍛煉，但切記量力而行，不可過度疲勞。

4.充足的睡眠亦是控制血糖的重要條件，每日應(yīng)按時睡覺，保證充足的睡眠時間，如有條件每日午休30～60分鐘，對于血糖的下降也有一定益處。

（編輯? ? 王? ? 崠、王? ? 幸）