為患者解病痛，不只要用手中的刀

車翀

【受訪專家】 孫躍明 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院結(jié)直腸外科主任，普外科副主任，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。中國抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會常務(wù)委員兼腹腔鏡外科學(xué)組副組長，中華醫(yī)學(xué)會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組副組長，中國醫(yī)師協(xié)會外科分會結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科分會微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會常務(wù)委員。擅長普外科各類疾病的診治。對于普外科中的胃腸、肝膽胰脾、甲狀（旁）腺、疝等手術(shù)，尤其是以上領(lǐng)域的腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)，具有深厚的造詣。門診時間：周一上午

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〇 高度專業(yè)化，外科醫(yī)生并不只是“開刀工匠”

在很多人的視野中，外科醫(yī)生揮舞著手術(shù)刀，將一個個病灶用人類原始而暴烈的方式清除，本質(zhì)與數(shù)千年前的原始族群用磨制石器切除人體受傷的組織并無本質(zhì)差別，對其充滿了一種質(zhì)樸的恐懼。“醫(yī)學(xué)內(nèi)部也是‘隔專業(yè)如隔山，即使是一些不熟悉的其他科室醫(yī)生，也難免覺得我們這群以手術(shù)刀為伴的人‘粗魯了一些?！比欢?，現(xiàn)代外科的醫(yī)生們遠(yuǎn)不只是一群“開刀匠”，“不僅僅需要做好外科治療，還得同時是一名優(yōu)秀的內(nèi)科醫(yī)生，很多時候還要做好一名研究者?！睂O教授坦言，高度專業(yè)化是一名現(xiàn)代化外科醫(yī)生的必然方向，“專而精，才能更好地對抗疾病，為患者服務(wù)。”

回顧20世紀(jì)90年代，現(xiàn)在大家熟悉的腹腔鏡技術(shù)帶來的微創(chuàng)手術(shù)治療，在當(dāng)時的世界和中國都是一項新鮮事物。1987年，世界第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)在法國里昂完成。1991年，我國第一例腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功，腹腔鏡技術(shù)開始在中國起步。1996年，剛剛碩士畢業(yè)的孫躍明進(jìn)入了江蘇省人民醫(yī)院，開始從事腹腔鏡手術(shù)方面的工作?！案闪藘赡甓啵恢弊龅氖悄懙劳饪频闹委?，到了1998年我就覺得僅僅是膽道外科已經(jīng)不能滿足我對于治療疾病的需要了，腹腔鏡技術(shù)應(yīng)該有非常廣闊的應(yīng)用空間?！痹谥尾【热伺c學(xué)術(shù)探索上從不滿足的孫教授，開始關(guān)注利用腹腔鏡技術(shù)治療胃腸道疾病?！斑@在當(dāng)時也算是剛剛興起，我也非常感興趣，這樣到了1999年，我們完成了第一臺腹腔鏡下結(jié)直腸癌根治術(shù)。”這不僅在江蘇省內(nèi)屬于率先，在全國范圍內(nèi)都處于領(lǐng)先地位。2003年，孫教授開展了江蘇省內(nèi)第一臺腹腔鏡下胃癌根治術(shù)。

“當(dāng)時我領(lǐng)導(dǎo)的這個科室就叫作微創(chuàng)外科，主要業(yè)務(wù)就是腹腔鏡下的微創(chuàng)治療，”與其他各個科室有一個主要方向不同，微創(chuàng)外科是以微創(chuàng)技術(shù)來命名的，而不是疾病，這項技術(shù)能夠治療的疾病我們都可以去嘗試?！备骨荤R脾切除、腹腔鏡甲狀（旁）腺手術(shù)、腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)，肝膽胰脾、胃腸、甲狀腺等多個方向?qū)O教授都做出了不少探索，“在參加學(xué)術(shù)會議時，可能上一場我在做肝膽手術(shù)的宣講，下一場可能就在介紹甲狀腺的腹腔鏡治療，可能之后又去展示了胃腸手術(shù)，實(shí)在是有意思?！睂O教授笑道。2006年12月，孫教授作為主要負(fù)責(zé)人籌建了江蘇腔鏡外科技術(shù)培訓(xùn)基地，同時該基地也是衛(wèi)生部腹腔鏡外科技術(shù)培訓(xùn)基地和中華醫(yī)學(xué)會腹腔鏡與內(nèi)鏡外科學(xué)組培訓(xùn)基地，并很快成為香港外科學(xué)院及國際外科學(xué)院（ICS）腔鏡培訓(xùn)基地。“不能僅僅是開刀，做研究、技術(shù)傳播一項都不能丟，不說全國領(lǐng)先，我們的微創(chuàng)外科肯定做到了省內(nèi)領(lǐng)先、全國先進(jìn)，”孫教授自信地說道，“我們的技術(shù)培訓(xùn)基地，也是全國最有特色、最好的培訓(xùn)基地之一?！睍r至今日，孫教授已經(jīng)開展了51期培訓(xùn)班，為全國24個省市近450家醫(yī)院培訓(xùn)了千余名腹腔鏡外科醫(yī)生。

微創(chuàng)外科是一個年輕的科室，孫教授也是當(dāng)時醫(yī)院中最年輕的科主任，在江蘇省人民醫(yī)院微創(chuàng)外科取得成績、成為我省微創(chuàng)外科領(lǐng)跑者的同時，孫教授也漸漸明確了微創(chuàng)外科應(yīng)然的發(fā)展方向：“一定要有一個專業(yè)，鉆進(jìn)去，深入地研究。”醫(yī)學(xué)能力和知識貴多也更貴精，如果在所有方面平均發(fā)力，就很難在具體某一個專業(yè)領(lǐng)域中研究深入，這讓孫教授十分不安?！爱?dāng)時我就和上級的苗毅教授反復(fù)溝通，希望能夠有一個專業(yè)的方向，我也要在研究上進(jìn)行探索，不能只是淹沒在手術(shù)中。我想著將一個方向作為主業(yè)，再兼顧其他?！睂O教授告訴我們，當(dāng)時他的團(tuán)隊已經(jīng)在胃腸微創(chuàng)治療方面做出了不少有特色的成果，選擇胃腸微創(chuàng)治療既是興趣使然，更是有著良好的基礎(chǔ)。

當(dāng)時江蘇省人民醫(yī)院同時有胃腸外科與微創(chuàng)外科，在胃腸疾病治療方面有所重疊?！拔负湍c還是要進(jìn)一步專業(yè)化分割?！苯?jīng)過多方協(xié)調(diào)，胃腸外科和微創(chuàng)外科分別選擇了胃部疾病治療和腸道疾病治療兩個領(lǐng)域，從2013年的12月份起，孫教授領(lǐng)導(dǎo)的科室轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)直腸外科，開始探索結(jié)直腸疾病的專業(yè)化治療和研究。

〇 多學(xué)科綜合治療，手術(shù)也不是外科的全部

手術(shù)是每個外科醫(yī)生的主業(yè)，也是外科醫(yī)生對抗疾病最有力的武器，尤其是對抗讓人恐懼的癌癥。結(jié)直腸外科的手術(shù)中，癌癥根治手術(shù)比例最高，孫教授以其高超的手術(shù)水平，帶領(lǐng)團(tuán)隊每年完成近1200例手術(shù)，無論是數(shù)量還是質(zhì)量都屬于我國領(lǐng)先。然而，孫教授卻認(rèn)為：“手術(shù)非常重要，卻決不僅僅是治療的全部。”

“無論是內(nèi)科還是外科醫(yī)生，一切的目的是將患者的病治好，或是讓患者從治療中實(shí)際獲益。手術(shù)只是我們的手段，而不是目的，更不是患者來了以后，外科醫(yī)生僅有、必然的選擇！”回顧多年的治療經(jīng)歷，孫教授坦言，“結(jié)直腸癌的核心治療確實(shí)是手術(shù)，手術(shù)可以幫80%的患者解決問題，而剩下的患者，往往很難從手術(shù)中獲益，盲目手術(shù)更是十分有害?！倍@時，綜合治療就成為一條關(guān)鍵的路。

不同的科室怎么綜合？這在很長一段時間內(nèi)既困擾患者，也讓醫(yī)生頭疼。一般來說，?？贫紩钠鋵I(yè)技術(shù)和診療范圍出發(fā)，為患者進(jìn)行策略選擇，“腫瘤科一般會首選放化療、靶向，介入科可讓患者去做介入，外科會選擇開刀，如果治不了就推薦到別的科室去看看。這其實(shí)是非常原始的?！倍Y(jié)直腸癌的治療相對有特殊性，需要這些學(xué)科高度綜合地診治，“我們各個相關(guān)科室一起坐下來，討論病例，都將自己專業(yè)治療該疾病時有哪些辦法、長處、劣勢搬出來說清楚，大家一起評估、討論，怎么治比較好，既是選方案又是排順序?！比绱擞袡C(jī)地實(shí)現(xiàn)綜合治療，這種MDT（多學(xué)科診療）模式既是解決困境的鑰匙，也是綜合治療的核心?！?/p>

多科學(xué)診療模式（以下簡稱“MDT”）最早于20世紀(jì)50年代在美國著名的梅奧診所被提出。1997年，美國MD梅森醫(yī)學(xué)中心領(lǐng)導(dǎo)的腫瘤MDT亞?？婆R床路徑實(shí)施，同年，國際結(jié)直腸癌工作組正式推薦使用MDT模式治療結(jié)直腸癌，自此MDT模式成熟并迅速發(fā)展。但在當(dāng)時的國內(nèi)，MDT仍是處于空白狀態(tài)。限于醫(yī)療資源的缺失與相關(guān)路徑、指南的不完善，直到2007年個別醫(yī)院才開始初步嘗試MDT。孫教授團(tuán)隊的MDT嘗試開始于2013年，要求的是固定時間、固定地點(diǎn)、固定人員，這是一種先進(jìn)的管理模式，可以更好地形成水平穩(wěn)定、協(xié)作良好的MDT多學(xué)科團(tuán)隊。

有了良好的團(tuán)隊，患者的治療也就會更加順利，更加有的放矢，患者的放化療、手術(shù)、內(nèi)科治療等都可以在MDT綜合治療的模式中被更好地配合協(xié)調(diào)。“一般放化療結(jié)束后6～8周內(nèi)要開刀，這是為了等放化療的副反應(yīng)消退，而在我們形成了MDT團(tuán)隊后，我們就可以將這個流程協(xié)調(diào)好，比如腫瘤科和我們結(jié)直腸外科對接好，保證患者放化療后能夠按時手術(shù)。手術(shù)后的3周內(nèi)要開始新的放化療，通過MDT做好銜接，患者也能夠更省心和順利地繼續(xù)治療?！钡切枰⒁猓Y(jié)直腸癌的治療中外科一定是主要治療角色，結(jié)直腸癌的MDT是在外科領(lǐng)導(dǎo)下的MDT協(xié)作。

盡管走在許多同行的前面，但孫教授從來不愿意將MDT作為一個特色點(diǎn)大肆炫耀。孫教授認(rèn)為，一個優(yōu)化的模式、規(guī)范而科學(xué)的診療，可以讓患者獲得更長的生存期與更好的生存質(zhì)量，還可以讓醫(yī)生們獲得滿足感。“我們把這種臨床診療的新措施、新理念做好就可以，反倒沒有太多宣傳的必要，認(rèn)認(rèn)真真地做些學(xué)問、救治患者，把醫(yī)生做好。”孫教授誠懇地說道。

〇 早篩早診早期治療，方能更好地挽救生命

在很多人眼中，可能外科醫(yī)生是離疾病早篩、預(yù)防工作最遠(yuǎn)的一群醫(yī)生，畢竟只有疾病進(jìn)展到一定程度，才進(jìn)入外科的管理范圍，需要“動刀子解決”。孫教授卻并不滿足，“預(yù)防工作從來不是內(nèi)科醫(yī)生的專屬，更不是公共衛(wèi)生、預(yù)防醫(yī)學(xué)、社區(qū)全科的專屬，我們搞透這個疾病，我們也應(yīng)該去做這樣的工作。只有將疾病早期發(fā)現(xiàn)、早期篩查，才能最大限度地保護(hù)患者，避免悲慘的結(jié)果”。

結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病率并不低，在部分地區(qū)甚至超越胃癌成為發(fā)病率第一的消化道癌癥，尤以東南部沿海發(fā)達(dá)地區(qū)的城市為甚?！安贿^雖然發(fā)病率和死亡率還在上升，但是增速已經(jīng)下降了不少?！倍@些患者最終能取得什么樣的預(yù)后和生存，除了取決于有沒有遇到專業(yè)化的治療隊伍，更為核心的是發(fā)現(xiàn)和治療疾病的時機(jī)。孫教授告訴我們，結(jié)直腸癌如果在1期時被發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過治療后5年生存率90%以上，2期發(fā)現(xiàn)患者5年生存率在70%以上， 3～4期患者的5年生存率并不理想?！翱梢哉f，早期發(fā)現(xiàn)和治療是影響生存率的關(guān)鍵！”孫教授強(qiáng)調(diào)道。

近期，孫教授帶領(lǐng)團(tuán)隊多方協(xié)調(diào)努力，計劃在南京地區(qū)開展一次規(guī)模龐大的結(jié)直腸癌早期篩查項目?！拔覀兤谕軌蜃尠偃f以上的居民參與早期篩查。首先需要尋求南京政府、疾控中心的支持，再聯(lián)合江蘇省人民醫(yī)院的內(nèi)鏡中心、體檢中心以及南京其他多家大型醫(yī)院的體檢及內(nèi)鏡中心，各個醫(yī)院的結(jié)直腸外科、胃腸外科等學(xué)科中心，由我們牽頭開始篩查?！睂O教授介紹道，在計劃中受訪者被分為了高危和低危兩部分，高危人群即有危險因素的人及與結(jié)直腸癌患者有血緣關(guān)系的家屬，低危則為普通人群?！拔覀円呀?jīng)穩(wěn)定掌握了8000例以上的結(jié)直腸癌根治術(shù)后患者的信息并保持了有效的隨訪聯(lián)系，通過他們聯(lián)系其親屬，至少能聯(lián)系上2～4萬高危群體，算上其他醫(yī)院提供的病例，數(shù)據(jù)可能進(jìn)一步擴(kuò)大。而低?；颊咧饕劳杏谡蜕鐓^(qū)，選定一定的區(qū)域，說服健康居民留取糞便送檢，如果存在異常，就可以引導(dǎo)他們在免費(fèi)或是僅付出少量費(fèi)用的情況下接受胃腸鏡檢查?！?/p>

“我們的目的是篩查出正常人群中息肉的發(fā)生率、炎癥的發(fā)生率、息肉的癌變率等，并且細(xì)致地得出息肉出現(xiàn)在不同部位的癌變率、息肉不同數(shù)量的癌變率、不同年齡患者息肉的癌變率，等等?！毕啾仁执致缘陌l(fā)病率、死亡率、生存率，如此“精細(xì)”的發(fā)病數(shù)據(jù)在結(jié)直腸癌領(lǐng)域目前仍是缺失的，孫教授希望能通過這一次百萬人口級別的隊列研究掌握這些數(shù)據(jù)，為更好地評價不同人群發(fā)病風(fēng)險、手術(shù)治療指征的選擇等提供證據(jù)支撐，也能夠讓結(jié)直腸癌的治療更加精準(zhǔn)、有效。

〇 重視健康，是我們每一個人的責(zé)任

癥狀的隱匿甚至無癥狀，大大影響了人們對于早期癌癥的發(fā)現(xiàn)，對于消化道癌癥尤其如此?！敖Y(jié)直腸癌這些疾病早期存在初步的病理改變時，很可能完全沒有癥狀，這是非常難以發(fā)現(xiàn)的。”孫教授認(rèn)為，即使關(guān)注癥狀并不能幫助每一位潛在患者，但抓住潛在的健康信號也對早期發(fā)現(xiàn)大有幫助。

“在結(jié)直腸癌方面最值得關(guān)注的危險信號是便秘和腹瀉?！比绻L期便秘，直接意味著大量的糞便裹挾著人體產(chǎn)生的代謝廢物、代謝產(chǎn)物在腸道內(nèi)無法被及時排出，“與正常人相比，便秘患者的代謝廢物有更多的時間和機(jī)會去刺激、損傷胃腸道，影響我們的腸道菌群，由此引起的一系列改變，會增加結(jié)直腸癌發(fā)生的風(fēng)險?！绷硪粋€值得關(guān)注的癥狀就是腹瀉。尤其長期腹瀉背后，一般可能存在著器質(zhì)性或功能性的病變，尤其是腸道的炎癥。孫教授告訴我們，很多腸癌是由基本的腸道病變發(fā)展而來的，比如長期的潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病甚至慢性炎癥等。這些炎癥性的疾病可能會增加結(jié)直腸癌的發(fā)生率?！叭绻c道長期處于炎癥狀態(tài)，那么它的黏膜細(xì)胞會處于一個比較活躍的狀態(tài)。在炎癥過程中，黏膜細(xì)胞不停地?fù)p傷修復(fù)死亡新生，在這樣頻繁反復(fù)的過程中，會增加發(fā)生突變的概率，這也就增加了癌癥發(fā)生的概率?！?/p>

目前較為推薦的篩查方式是結(jié)合家族史情況進(jìn)行隱血試驗(yàn)、胃腸鏡檢查等。如果身邊有血緣關(guān)系的親屬中存在結(jié)直腸癌病例，那么可以認(rèn)為是高危人群，建議及時、定期接受胃腸鏡檢查，必要時，甚至可進(jìn)行基因檢查判斷風(fēng)險。而對于普通人群，糞便隱血試驗(yàn)基本可以滿足需要，通過一個可以在家中留取糞便樣本的取樣盒，取樣后送到醫(yī)院就可以判斷糞便中是否有隱血，如果有意味著存在著胃腸道病變，建議進(jìn)一步檢查?！盁o論是年輕人，還是中年人、老年人，這都是可以作為體檢項目日常開展的?！倍鴮τ?0歲以上的人群，建議每年接受一次腸鏡檢查。

而這一切的前提，是每個人真正開始重視自己的健康，實(shí)事求是，拋棄僥幸。“我們每個人都有很多的角色，無論在外面是什么樣的地位或是名氣，成功也好平凡也罷，回到家中都是父母關(guān)心的孩子、子女依靠的家長、愛人關(guān)切的伴侶，我們的健康不僅對于我們自己，更是對于每一個關(guān)心我們的人意義重大，健康意味著陪伴，意味著親情、愛情的延續(xù)。無論是飲食健康的注意、生活方式的調(diào)整，還是關(guān)注癥狀、積極體檢或是就醫(yī)，這些的前提都是我們要意識到我們自己很重要，我們的健康很重要?！睂O教授十分誠懇地向大家呼吁，“不需要神經(jīng)質(zhì)一般的謹(jǐn)小慎微，但一定要給予自身健康充分的重視，定期體檢、關(guān)注自身狀況、有癥狀即就醫(yī)，才能將健康威脅消弭于無形?！?/p>

（編輯? ? 王? ? 崠、王? ? 幸）