敘事護理在消化性潰瘍出血患者中的應用

張兆憲 劉小燕 余俊材 郭敏

敘事醫(yī)學為醫(yī)學人文的發(fā)展提供了一條新思路[1]。敘事護理是把敘事治療的理念與方法運用到工作中的一種心理護理模式,其擺脫了傳統意義上將人看作為問題的治療觀念[2]。敘事,最簡單的解釋就是“講故事”,患者通過講述疾病背后的故事打開心結,找到治療的正向信息[3],使人變得更自主、更有動力。主要包含了5種核心技術,即外化、解構、改寫、外部見證人和治療文件[4],臨床應用可促進護士與患者共情,彌補護理工作中人文關懷的不足[5]。消化性潰瘍是臨床典型心身疾病[6],大部分患者長期存在不良情緒,嚴重影響甚至阻礙病情恢復。本研究采用敘事護理,以期改善患者負性情緒,緩解臨床癥狀,提高滿意度,現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 將2018年1月至2019年7月80例消化性潰瘍出血患者作為研究對象。納入標準：消化內鏡檢查確診為胃和(或)十二指腸潰瘍并出血患者；年齡18～65歲；可進行良好溝通；自愿參加本試驗并簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心肺疾病、惡性腫瘤、血液和造血系統病史、精神病史或其他嚴重疾??；臨床有休克表現。采用隨機數字表法將患者等分為干預組和對照組,干預組中男28例,女12例；平均年齡(47.88±10.34)歲；潰瘍類型：胃潰瘍14例,十二指腸球部潰瘍24例,復合型潰瘍2例。對照組中男27例,女13例；平均年齡(46.08±11.30)歲；潰瘍類型：胃潰瘍13例,十二指腸球部潰瘍26例,復合型潰瘍1例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 干預組 由經過系統敘事護理課程培訓,并獲得國家二級心理咨詢師資質的護理人員對患者進行干預,具體實施步驟：(1)熟悉病情。通過與患者、家屬及主治醫(yī)師溝通,了解患者的情緒及發(fā)病的原因和誘因。(2)建立咨訪關系。入院當日進行攝入性會談,收集一般資料,獲得患者的信任與認可。(3)制定計劃。對干預組患者分別于入院36 h內、第5天、第7天各進行1次心理干預,每次約30 min。(4)根據患者情況進行心理干預。外化：引導患者把人和疾病分開,讓問題具象化,增加對疾病的掌控感,詢問其對患者的影響,讓患者能夠面對問題；同時給予陪伴、支持和尊重。解構：幫助患者找出問題對個人的影響,引導從過去的經歷中找尋解決問題的體驗,憾動自我認同。改寫：根據患者敘事,尋找積極的例外事件,構成支線故事,將支線故事不斷強化,替代當前的消極主線故事,幫助患者重塑認同藍圖。見證：如患者愿意可適時請家屬或他人旁觀,給患者信心和鼓勵。治療性文件：進行敘事過程中靈活應用記錄單等各種看得見的方式。舉例如下:

護士：“阿姨,有什么煩心事？說出來也許我能幫到您呢?！?/p>

患者：“多年前外甥借了8萬元錢,沒還,以前條件不好情有可原,可近年條件好了,卻再沒說起,我要妹妹幫著催一下,可誰知她說誰借的找誰去,情急之下,我說了些不中聽的話,沒再搭理她,這大半年來就沒了來往,心里實在是憋屈得很,吃飯睡覺也不好。唉……”

護士：“您能用一個詞來描述一下現在的狀態(tài)嗎？”

患者：“煩悶?！?/p>

護士：“這煩悶對您和家人有啥影響？”

患者：“現在脾氣也大,家里人都不敢大聲說話,氣氛壓抑?！?/p>

護士：“您喜歡這樣的狀態(tài)嗎？”

患者：“哪能呢!”

護士：“看您老公挺細心,兒媳也孝順,平時您都是怎么處理關系的？”

患者：“我其實是個很開朗的人,也喜歡串門跳舞的,整個大家庭都是我打理的,家庭要和睦就得處處為對方著想,相互擔待。我一直很疼這個妹妹的,小時候家里窮,但有啥好吃的我都會留給她,她成家后忙不過來,我就幫著照顧小外甥,她有啥事也都愿意和我商量,那天也是脾氣太大了,現在蠻后悔的,非常想她……”

護士：“你和妹妹關系那么親密,有什么辦法和解呢？”

患者：“其實,我早想著給她打電話,又怕她不肯理我。”

護士：“也許她正盼著您聯系呢?！?/p>

患者：“要不,我先打個電話？”

事件結局：再去看毛阿姨,她開心地說：“妹妹來過了,說會督促外甥還錢,兩人關系也恢復了,感受親情比金錢重要?，F在一身輕松?！?/p>

此案例運用了敘事護理三個關鍵技術：外化(圖1)、解構和改寫(圖2)。

1.2.2 對照組 采用常規(guī)護理,包括病情觀察、監(jiān)測生命體征、用藥指導、健康教育、飲食護理、一般心理護理等。

1.3 效果評價 入院12 h內及出院當日,采用癥狀自評量表(SCL-90)評定兩組患者心理狀態(tài)；出院當日采用醫(yī)院自制的滿意度問卷調查兩組患者對護理工作滿意情況,滿意率=(很滿意+滿意)/例數×100%。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計學軟件,非正態(tài)分布計量資料采用中位數和四分位間距[M(Q1,Q3)]表示進行秩和檢驗。計數資料的比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 入院與出院時兩組患者SCL-90總分及各因子評分差值比較(表1)

表1 入院時與出院時兩組患者SCL-90總分及各因子評分差值比較[M(Q1,Q3)]

2.2 兩組患者滿意度比較(表2)

表2 兩組患者滿意度比較(例)

3 討 論

3.1 敘事護理能有效減低患者的負性情緒和軀體癥狀 敘事是患者講述經歷過的創(chuàng)傷事件的一種方法。揭示的不僅是生理層面的痛苦,更是心理層面的困擾[7]。負性情緒對疾病的康復是不利的,敘事引導患者說出自己疾病背后的故事,在過去的故事里找到面對問題的力量與勇氣[8],重塑新的自我認同。此研究結果表明,運用敘事護理可減輕患者的焦慮、抑郁程度,改善軀體癥狀,提升預后質量。

3.2 敘事護理的應用有效提高患者對護理工作的滿意度 干預者以尊重、謙卑與好奇的態(tài)度,關照患者內心的需要,陪伴和安慰他們受傷的軀體和心靈,搭建了一座通往患者心靈的橋梁[9],是科學與人文在護理中的調和[10],是心理與護理工作的完美結合。

敘事護理是護理作為一門獨立的學科不斷發(fā)展豐富其內涵的必然,值得在臨床中推廣應用。