三種營養(yǎng)篩查工具對維持性血液透析患者透析相關(guān)性蛋白質(zhì)能量消耗的評價比較

徐峰 宋新建

維持性血液透析是腎衰竭、終末期腎病的主要治療方式,營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)30%,增加患者的死亡及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[1]。營養(yǎng)不良分為非炎癥性(Ⅰ型)及炎癥性(Ⅱ型),透析相關(guān)性蛋白質(zhì)-能量消耗(PEW)屬于Ⅰ型營養(yǎng)不良,可通過早期強(qiáng)化營養(yǎng)、有氧運動等加以干預(yù)[2]。因此,準(zhǔn)確的營養(yǎng)風(fēng)險篩查直接影響患者預(yù)后結(jié)局。營養(yǎng)風(fēng)險篩查是現(xiàn)階段臨床普遍采用的PEW篩查方式,應(yīng)用較為廣泛的是營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(NRS2002)[3]。微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)具有無創(chuàng)、簡便的特點,適用于腹膜透析患者[4]。營養(yǎng)不良炎癥評分(MIS)與患者微炎癥狀態(tài)及病死率相關(guān)[5]。本研究進(jìn)一步完善PEW患者的早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查的準(zhǔn)確性,將以上三種篩查工具進(jìn)行比較,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2019年7月就診本院的維持性血液透析患者212例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過,納入患者對本研究知情同意并簽定知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡40～75歲；透析時間≥6個月,透析頻次3次/周。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤、精神異常患者；采用降脂藥物治療；近期合并感染及水腫；無法經(jīng)口進(jìn)食。依據(jù)PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)測定,納入患者中存在PEW患者115例,男66例,女49例；年齡44～73歲,平均年齡(55.72±16.71)歲；體質(zhì)指數(shù)(BMI)18～27 kg/m2,平均BMI(23.25±3.16)kg/m2；血清白蛋白(39.06±5.28)g/L；前白蛋白(310.50±42.20)mg/L。無PEW患者97例,男54例,女43例；年齡45～75歲,平均年齡(52.72±12.71)歲；BMI 24～28 kg/m2,平均BMI(26.35±2.19)kg/m2；血清白蛋白(40.33±4.28)g/L；前白蛋白(320.00±30.50)mg/L。

1.2 研究工具 (1)PEW診斷金標(biāo)準(zhǔn)。血生化指標(biāo)：采用全自動生化分析儀檢查血清白蛋白<38g/L、前白蛋白<300 mg/L、血清膽固醇<1 g/ml。BMI<23 kg/m2、身體脂肪百分比(采用多頻人體成分檢測儀測定)<10%。肌肉量：與健康人群相比,上臂中部肌圍減少10%,肌酐值變化。膳食攝入量：采用24 h膳食回顧法調(diào)查,連續(xù)調(diào)查3 d,應(yīng)用營養(yǎng)計算軟件對獲得的膳食資料進(jìn)行分析,蛋白攝入量(DPI)<0.6 g(kg·d)或能量攝入<25 kcal/d。上述4條滿足3項(滿足1個小項就視為滿足)及以上,視為PEW患者。以上檢查每個月測定1次,持續(xù)3個月[6]。(2)MNA-SF。共涉及6個項目,BMI、近3個月BMI丟失、急性疾病或應(yīng)激反應(yīng)、活動能力、神經(jīng)精神疾病、食欲下降或進(jìn)食困難,總分0～14分,將MNA-SF評分<11分視為PEW,MNA-SF評分≥11分為營養(yǎng)正常[7]。(3)MIS。涵蓋主觀評估、體格檢查、BMI、實驗室檢查4個部分,共涉及10項,每項0～3分,總分0～30分,以MIS評分≥8分視為PEW,<8分為營養(yǎng)正常[8]。(4)NRS 2002。包含疾病嚴(yán)重程度評分、營養(yǎng)狀況受損評分、年齡評分三個部分,總分0～7分,NRS 2002總分≥3分患者存在PEW,其余患者為營養(yǎng)正常[9]。

1.3 研究方法 分別將三種篩查工具結(jié)果逐一與PEW金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較,確定診斷效能差異。首先以常規(guī)評估方法確定診斷結(jié)果,采集真陽、真陰、假陽、假陰患者例數(shù),然后以數(shù)值帶入受試者工作特征曲線,觀察不同篩查工具的靈敏度、特異性、約登指數(shù)、曲線下面積及最佳截斷點。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理,定性資料采用構(gòu)成比表示,靈敏度、特異性、約登指數(shù)、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值計算均以金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù),然后以分值為數(shù)據(jù)代入受試者工作特征曲線(ROC曲線),求取最佳截斷點,即[靈敏度-(1-特異性)]的最大值,以ROC曲線下面積作為預(yù)測模型的優(yōu)劣標(biāo)準(zhǔn)。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1三種篩查工具的診斷結(jié)果比較 以常規(guī)界值診斷,MNA-SF量表共準(zhǔn)確篩查出PEW患者106例,存在誤診21例、漏診9例；MIS量表共準(zhǔn)確篩查出103例PEW患者,產(chǎn)生誤診14例、漏診12例；NRS 2002共準(zhǔn)確篩查PEW患者100例,產(chǎn)生誤診12例,漏診15例。見表1。

表1 三種篩查工具的診斷結(jié)果比較

2.2 三種篩查工具的診斷效能比較 以分值數(shù)據(jù)測算,以曲線下面積來判斷,三種篩查工具的診斷效能均處于良好水平,但MNA-SF 的最佳截斷點是≤11分,與常規(guī)診斷截點<11分略有不同。見表2。

表2 三種篩查工具的診斷效能比較

3 討 論

營養(yǎng)不良會造成機(jī)體生理功能、機(jī)體免疫功能下降,嚴(yán)重影響疾病預(yù)后。維持性血液透析營養(yǎng)不良涵蓋蛋白質(zhì)-能量的攝入不足、全身炎性疾病、尿毒癥等多個方面[10]。國際上通常將血液透析相關(guān)的營養(yǎng)不良定義為PEW,PEW是血液透析患者所獨有的營養(yǎng)不良表現(xiàn)形式,但診斷依據(jù)涉及面廣、指標(biāo)眾多,用于臨床評估耗時長,流程過于繁瑣,很多基層醫(yī)院無法廣泛開展[11]。因此,對于PEW篩查通常采用MIS、NRS 2002、MNA-SF等相對簡單的營養(yǎng)不良篩查工具來替代。

研究證實,NRS 2002用于維持性血液透析患者營養(yǎng)不良篩查優(yōu)于MIS[12]。但NRS 2002會增加營養(yǎng)不良的假陽性率,誤導(dǎo)臨床診斷,且年齡≥70歲會增加評分,使得評分被高估者明顯增多。營養(yǎng)不良炎癥評分(MIS)是在主觀綜合評價法(SGA)基礎(chǔ)上改進(jìn)的營養(yǎng)風(fēng)險評價方式,具有全面、定量、綜合性特征的營養(yǎng)評分系統(tǒng)。MIS用于腹膜透析患者PEW診斷的可靠性優(yōu)于SGA,可以作為替代SGA的評估方式,能夠反應(yīng)透析患者的住院率及死亡風(fēng)險,評分中涵蓋血清學(xué)指標(biāo)、BMI、體格檢查等多項指標(biāo),定量診斷效果更為準(zhǔn)確,這一研究結(jié)果與梁丹華等[13]研究結(jié)果相似。微型營養(yǎng)評價精法(MNA-SF)是在簡化傳統(tǒng)MNA基礎(chǔ)上的改良量表,主要用于老年患者營養(yǎng)風(fēng)險篩查,MNA-SF量表簡便易行、耗時短,約3 min即可完成[14],但容易產(chǎn)生一定的漏診率。從本研究結(jié)果上看,采用MNA-SF量表將確診分值調(diào)高至11分,能夠獲得更準(zhǔn)確的評估效果。這一結(jié)果考慮與納入樣本的年齡偏大有關(guān),且維持性血液透析患者容易伴發(fā)腦部病變或認(rèn)知功能障礙,與年齡無關(guān)[15]。雖然,MNA-SF多用于老年人的營養(yǎng)風(fēng)險篩查,但對于血液透析患者而言,不同年齡患者的BMI、血清白蛋白等無顯著差異。而MNA-SF的評分方式簡便,更適于臨床推廣。

本研究發(fā)現(xiàn),以常規(guī)界值診斷,三個量表比較,MNA-SF量表的漏診患者最少,NRS 2002 量表的誤診患者最少。因此,在營養(yǎng)風(fēng)險篩查早期可選用MNA-SF量表,減少臨床漏診,為早期開展護(hù)理干預(yù)提供幫助。護(hù)理過程中,可再次利用NRS 2002量表進(jìn)行詳細(xì)篩查,減少對患者的過度治療。本研究將數(shù)值帶入ROC曲線發(fā)現(xiàn),MNA-SF量表的最佳截斷值涵蓋11分,這一結(jié)果對于臨床護(hù)理工作具有指導(dǎo)價值,避免了MNA-SF量表對早期篩查的部分患者的漏診情況,有助于更準(zhǔn)確的實施護(hù)理干預(yù)。考慮這一結(jié)果與血液透析患者的認(rèn)知功能、炎癥反應(yīng)、機(jī)體代謝異常等存在關(guān)系。由于本研究所納入的樣本量相對較少,未來需要進(jìn)一步進(jìn)行臨床多中心、擴(kuò)大樣本研究。

綜上所述,維持性血液透析患者發(fā)生透析相關(guān)性蛋白質(zhì)能量消耗可采用MNA-SF、MIS、NRS2002三種營養(yǎng)篩查工具,但需將MNA-SF法的診斷截點設(shè)為≤11分,達(dá)到提高診斷效能的目的。在臨床護(hù)理過程中,可以依據(jù)患者臨床需求,選擇篩查方式。