聯(lián)合筋膜鞘-瞼板-上瞼提肌聯(lián)合切除術治療重度上瞼下垂

林喜風 周顯玉 呂璘 楊軍 劉菲

上瞼下垂是一種以上瞼上提乏力為特點的疾病，下垂的上瞼不僅會影響外觀，給人以“疲憊感”，長期下垂的上瞼還會引起包括弱視在內的各種眼部器質性病變[1-2]。

上瞼下垂是由于上瞼提肌力量不足造成的，根據上瞼提肌肌力的不同，可將上瞼下垂分為輕、中、重度[3-4]。下垂程度的分級指導著矯正治療的術式，對于輕度到中度的上瞼下垂，通常采用上瞼提肌縮短或上瞼提肌部分切除的方法來矯正[5]，該方法的優(yōu)點是效果可靠，并保護了上瞼的正常解剖關系，使上瞼上提這一過程依然由上瞼提肌完成，術后恢復效果好，外觀自然。但這一方法并不適合重度的上瞼下垂患者，因為重度下垂患者的上瞼提肌肌力太弱。一般切除4～5 mm的上瞼提肌可達到1 mm的上瞼上提效果，而重度下垂患者往往下垂量較大，這會造成將幾乎全部的上瞼提肌切除后依然無法達到充分的矯正效果。因此，重度下垂患者一般改用額肌瓣手術來進行矯正。額肌瓣手術的基本原理是利用額肌來代替無力的上瞼提肌來上提上瞼[6-8]。雖然這一術式能矯正重度的上瞼下垂，但其最大的缺點是改變了上瞼的正常解剖關系，使上瞼上提的方向偏離生理方向，進而造成術后矯正眼瞼的不自然外觀，并且術后患者更加傾向用額肌來睜眼，使其本來就有的抬額習慣更加明顯。

由于上瞼提肌是生理狀態(tài)下用來睜眼的肌肉，充分利用上瞼提肌的肌力來矯正上瞼下垂仍然是更好的選擇。為了將這一術式應用到重度下垂的患者中，我們考慮聯(lián)合瞼板的切除來縮小上瞼提肌的切除量。因為瞼板切除量與上瞼上提的量相當，這意味著1 mm瞼板的切除可以減少4～5 mm上瞼提肌的切除量，這大大減少了上瞼提肌的切除量，從而使這一方法應用于重度下垂患者成為可能，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2018年3月到2019年12月，共收治重度上瞼下垂患者27例，其中單側患者16例，雙側患者11例。年齡6～43歲，男性6例，女性21例。眼瞼下垂量為(5.04±0.72)mm，上瞼提肌功能為(4.95±0.90) mm，上直肌功能均完好。

1.2 術前評估

術前評估指標包括上瞼下垂程度、上瞼提肌功能、Bell征，并排除重癥肌無力。

上瞼下垂程度評估標準：在單側下垂患者中，下垂程度與健側上瞼高度進行比較，下垂2 mm以內為輕度，下垂3～4 mm者為中度，下垂量超過4 mm則為重度。在雙側下垂患者中，正常眼瞼高度采用Stasior報道的標準，即角膜下1 mm，再將雙側眼瞼與之比較[9]。

上瞼提肌功能采用Berke評價方法[10]，囑患者先向下看后，按壓住患者眉上額部排除額肌作用，再囑患者用力向上看，上瞼移動的距離即為上瞼提肌功能，當其>8 mm時，上瞼提肌功能評價為好；當移動距離在5～7 mm時，上瞼提肌功能為中；當移動距離<5 mm時，上瞼提肌功能為差。

上瞼提肌及瞼板切除量的術前評估主要根據上瞼下垂量，根據上瞼提肌功能不同，上瞼提肌切除量與上瞼上提量的比例為4∶1或5∶1，即切除4 mm或5 mm上瞼提肌可以達到上瞼1 mm的上提量，而瞼板切除量與上瞼上提量為1∶1[11]。根據以上計算方法，在術前計算出上瞼提肌及瞼板的切除量。但需注意此時計算量可有幾組數值，比如當需上提5 mm上瞼時，可切除16 mm上瞼提肌及1 mm瞼板，也可切除12 mm上瞼提肌及2 mm瞼板，具體采用哪種切除組合，可在術中根據患者瞼板暴露情況決定。

1.3 手術方法

患者仰臥位，切口高度略低于正常重瞼線高度，成人距瞼緣4～5 mm，兒童距瞼緣3～4 mm。對于雙側上瞼下垂患者，需先矯正更嚴重一側眼瞼，待半年后再矯正對側眼瞼。

切口設計完畢后，以2%利多卡因(含1/10 000鹽酸腎上腺素)皮下局部浸潤上眼瞼。切開皮膚，以眼科剪銳性分離上瞼皮膚與眼輪匝肌，去除部分覆蓋上半瞼板之眼輪匝肌，暴露瞼板上緣及眶隔下緣，兩把血管鉗分別夾持住眶隔及瞼板，以眼科剪沿眶隔后壁銳性向上分離上瞼提肌肌腹至節(jié)制韌帶水平。分離完成后沿瞼板上緣剪開上瞼提肌與結膜全層，參照術前評估所需切除瞼板的量，矩形切除瞼板組織，切除后的瞼板組織至少需保留5 mm。蚊鉗夾起提上瞼肌，在結膜面以2%利多卡因局部浸潤麻醉，參照術前評估所需切除上瞼提肌的量，分離上瞼提肌與瞼結膜至上瞼提肌需切除的水平。在結膜穹隆水平可發(fā)現亮白色較堅韌組織即為聯(lián)合筋膜鞘。將分離的瞼結膜平鋪，去除超過瞼板部分的瞼結膜以防止結膜脫垂，然后以8-0絲線間斷縫合結膜與瞼板。將游離的上瞼提肌和聯(lián)合筋膜鞘以3-0絲線在內、中、外三點縫合至殘余瞼板上緣，術中囑患者睜眼調整縫合水平至上瞼睜開至角膜上緣。切除多余的上瞼提肌，8-0絲線間斷縫合皮膚。眼內涂紅霉素眼膏保護，囑患者1個月內白天眼藥水滴眼，夜間紅霉素眼膏保護角膜。術后6 d拆除皮膚縫線。

1.4 術后評估

在術后3個月隨訪時進行術后評估，評估項目包括矯正效果與對稱性評估。矯正效果分為充分、中等、不足。充分矯正指矯正后上瞼高度位于角膜上緣或覆蓋角膜1 mm以內，中等矯正指上瞼高度覆蓋角膜3 mm以內，矯正不足指上瞼覆蓋角膜超過3 mm。對稱性評估分為良好、中等、不佳。良好對稱性指雙側瞼緣高度相差1 mm以內，中等對稱性指雙側瞼緣高度相差1～3 mm，對稱性不佳指雙側瞼緣高度相差大于3 mm。術后評估內容還包括并發(fā)癥的統(tǒng)計。

2 結果

術前評估27例(38側)均為重度上瞼下垂，平均下垂量為(5.04±0.72) mm，上瞼提肌功能為(4.95±0.90) mm。術中切除量，切除瞼板寬度平均為(2.09±0.53) mm，平均切除上瞼提肌(11.77±2.27) mm。

27例(38側)中，29側為充分矯正，6側為中等矯正，1側矯正不足。對稱性評估中，20例良好對稱，6例中等對稱，1例對稱不佳。術后并發(fā)癥情況：4側眼瞼閉合不全，未發(fā)生暴露性角膜炎等其他并發(fā)癥。

3 典型病例

患者，男性，6歲，先天性右側重度上瞼下垂，術前評估左側眼瞼較健側下降6 mm，術中切除瞼板2 mm、上瞼提肌14 mm進行聯(lián)合筋膜鞘懸吊。術后13個月隨訪，結果顯示右側眼瞼獲得充分矯正，雙側對稱性良好，閉眼功能恢復良好(圖1)。

上：術前；中、下：術后13月A: Before operation; B, C: 13 months after operation圖1 典型病例Fig. 1 Typical case

4 討論

上瞼下垂是臨床常見眼部疾患，矯正術式眾多[12-13]。重度上瞼下垂患者肌力較差，傳統(tǒng)多采用額肌瓣懸吊的方法來矯正，懸吊材料可以包括額肌在內的多種材料，有自身的及人工合成的材料[14]。雖可以達到較好的矯正效果，但因其改變了生理解剖關系，術后常伴有上瞼臃腫，易發(fā)生上瞼遲滯等現象。因此，充分利用上瞼提肌的功能依然是上瞼下垂修復的首選方法。

本研究采用聯(lián)合切除瞼板的方法，大大減少了上瞼提肌所需的去除量，從而使這一方法能夠被應用于重度下垂患者。隨訪結果表明，超過90%的患者可以獲得充分的矯正，臨床效果非常確切。

本術式的注意點：首先是切口的設計需低于正常重瞼線的高度，由于本術式需要切除瞼板，因此切口高度宜低不宜高，否則術后會因多余皮膚存在而導致上瞼臃腫而影響外觀；其次，術中瞼板去除應為矩形切除而非梭形，由于手術習慣，瞼板通常被梭形切除，但術后常出現兩側上瞼上提不足的情況。因為正常瞼板結構本身是梭形，如切除形狀仍為梭形，則保留下來的瞼板為矩形，與正常瞼板結構反而不符合。因此，當去除瞼板為矩形時，保留的瞼板才能繼續(xù)保持梭形結構，更加符合生理。另外，在瞼板切除后縫合結膜與瞼板時，需注意縫合線不可穿透結膜，否則術后會摩擦眼球造成患者不適感。

對雙側下垂的患者，應先矯正下垂相對嚴重一側，在這一側矯正完成后，對側眼瞼下垂程度會一定程度加重，且會隨著手術眼瞼的高度變化而相應變化，一般在3～6個月內穩(wěn)定，因此在6個月后再對對側眼瞼進行矯正能夠更加準確地調整矯正高度，從而可獲得較好的對稱性。從本次術后評估結果來看，20例患者在術后可以獲得良好的對稱性，其中包括11例雙側下垂患者，而6例獲得中等對稱性的患者均為單側上瞼下垂者，在患側眼瞼得到充分矯正后，健側眼瞼會出現輕度下降，從而導致雙側對稱性下降。這也提示在對單側下垂患者進行矯正量評估時，患側眼瞼高度應比健側稍低，從而達到更佳的術后矯正效果。

聯(lián)合筋膜鞘(CFS)是上直肌和上瞼提肌肌肉間的鞘膜，CFS可在提肌縮短的手術中起到加強提肌腱膜的作用，使本來薄弱的上瞼提肌腱膜更加堅韌，從而使上提眼瞼的效率更高，并大大降低術后復發(fā)率。

本術式由于聯(lián)合切除瞼板與上瞼提肌，術后1個月內均會出現眼瞼閉合不全，且在睡眠狀態(tài)下出現角膜暴露，因此術前評估Bell征及術后護理非常重要。對Bell征陰性的患者一般不建議手術，如果手術則矯正量需盡量保守，以保證患者術后眼瞼在睡眠狀態(tài)下能正常閉合。術后1個月后，眼瞼閉合不全的現象會逐漸好轉，但仍會有部分患者在術后3個月時仍有輕度的閉合不全，如果患者在睡眠狀態(tài)下角膜無外露，則無需特殊處理，如閉合不全較嚴重，則需考慮再次手術將眼瞼高度降低。

本術式為重度上瞼下垂的矯正提供了一種新的選擇，亦可用于治療中度下垂的患者，同樣可以通過去除瞼板的方法減少上瞼提肌的去除量。綜上所述，CFS-瞼板-上瞼提肌聯(lián)合切除是矯正重度上瞼下垂的有效方法，通過保留上瞼正常的解剖關系，能夠獲得更好的術后外形效果。