血液透析中低血壓致內(nèi)瘺失功的循證護理

韓萍

【中圖分類號】R473.5 【文獻標(biāo)識碼】B 【DOI】10.12332/j.issn.2095-6525.2020.15.059

在當(dāng)前的臨床治療中，針對慢性腎功能衰竭、尿毒癥等疾病的有效治療方式是血液透析。通過血液透析的替代治療方式將患者體內(nèi)的代謝廢物、毒素和過多的水分清除，減輕疾病給患者健康造成的影響，使患者的生存時間延長，提高生活質(zhì)量。在大量的治療中發(fā)現(xiàn)，在透析期間因護理不當(dāng)或患者自身因素可導(dǎo)致多種并發(fā)癥的出現(xiàn)，特別是低血壓癥狀，會導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺中的血液返流，使內(nèi)瘺失功，嚴(yán)重影響透析治療的順利開展和治療效果。

循證護理是新型護理方式，指的是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，也是循證醫(yī)學(xué)和循證保健必不可少的環(huán)節(jié)。在循證護理中，護理人員通過對患者出現(xiàn)低血壓的原因進行分析，結(jié)合患者的實際病情，制定一套完善的護理干預(yù)措施，能夠減少危險因素，有效預(yù)防低血壓的出現(xiàn)，確保內(nèi)瘺功能良好。

1? 為何低血壓會導(dǎo)致內(nèi)瘺失功

從導(dǎo)致內(nèi)瘺失功的原因分析上看，低血壓是最常見的因素?；颊咴谕肝鲞^程中發(fā)生低血壓癥狀或?qū)е聝?nèi)瘺急性堵塞，進而失功。在透析完畢后，患者體內(nèi)有效循環(huán)血量減少，短時間內(nèi)會導(dǎo)致患者的血壓下降。引發(fā)低血壓的原因有以下幾點：首先是患者干體重的評估不準(zhǔn)確，導(dǎo)致超濾設(shè)置過多;其二是透析期間體質(zhì)量增加過多致單位時間內(nèi)超濾量增多;其三患者透析期間的病情變化，若出現(xiàn)了低血糖、腹瀉等癥狀，也會導(dǎo)致血壓的下降。其四是血壓降低造成內(nèi)瘺處血液流動緩慢，容易形成血栓，加之超濾后血液濃縮，導(dǎo)致內(nèi)瘺閉塞或失功。

2? 引發(fā)內(nèi)瘺失功的其他原因

除了低血壓之外，還存在一些因素引發(fā)內(nèi)瘺失功，同時與低血壓也有一定的關(guān)系，在臨床護理時需要綜合的考慮，而不是單一的控制血壓。首先是患者自身的血管因素。如果患者存在糖尿病、動脈硬化、高血脂癥等其他疾病，表示自身血管存在異常的情況，相比較其他人更容易出現(xiàn)內(nèi)瘺失功的癥狀。其次是感染因素。如果透析過程中患者內(nèi)瘺伴有感染，也會對血管內(nèi)膜造成不同程度的損傷，嚴(yán)重可形成纖維組織，使內(nèi)瘺閉塞。其三是護理不當(dāng)因素。一些護理人員的護理技能不足，容易出現(xiàn)穿刺不佳、無菌操作不當(dāng)?shù)龋@些均會導(dǎo)致內(nèi)瘺失功。其四是患者心理狀態(tài)。患者對內(nèi)瘺保護的安全意識不足，未認(rèn)識到內(nèi)瘺完好的重要性等?；颊咴谕肝銎陂g的情緒不穩(wěn)定也會導(dǎo)致血壓波動，增加內(nèi)瘺失功的風(fēng)險。

3? 循證護理的優(yōu)勢

臨床常規(guī)護理在執(zhí)行的過程中僅遵照醫(yī)囑和基本的護理制度要求，具有一定的局限性和固定性，僅能夠針對疾病進行護理，缺少對患者心理狀態(tài)等護理。循證護理相比較常規(guī)護理優(yōu)勢明顯，其基于循證醫(yī)學(xué)的胡來支持，通過仔細(xì)觀察患者當(dāng)前的癥狀反應(yīng)和護理需求，制定出合理且科學(xué)的護理干預(yù)措施。將循證護理實施在透析護理中，仔細(xì)分析導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺失功的原因，檢測患者的血壓狀態(tài)，制定科學(xué)、有效的護理措施。通過循證護理，護理人員對患者開展健康教育和心理疏導(dǎo)，積極講解與內(nèi)瘺保護的相關(guān)知識，使患者配合護理和治療。

循證護理在開展前，需要對患者出現(xiàn)低血壓的原因進行針對性的分析，再結(jié)合患者的實際病情，制定套完善的護理干預(yù)措施，降低危險因素的發(fā)生，有效預(yù)防低血壓的出現(xiàn)。在透析過程中，護理人員需要做好患者的個人衛(wèi)生護理，保持皮膚的清潔和干燥。在穿刺當(dāng)前需要保持皮膚周圍不得碰水，注意消毒，避免感染?；颊叽┐滩课坏闹w不得進行輸液、血壓測量、抽血等操作。選擇生物相容性好的透析器，綜合降低動靜脈內(nèi)瘺失功發(fā)生率。

4? 通過循證護理降低因低血壓導(dǎo)致的內(nèi)瘺失功

4.1正確設(shè)置干體重

在透析前，護理人員要詳細(xì)了解患者日常的飲食狀態(tài)和睡眠情況，準(zhǔn)確評估患者干體質(zhì)量。根據(jù)患者的干體質(zhì)量合理的設(shè)置超濾量，避免因為過度超濾引起低血壓癥狀的出現(xiàn)。在患者透析過程中，要密切關(guān)注患者的血壓水平，如果患者容易出現(xiàn)低血壓癥狀，需要仔細(xì)的分析原因，針對性的制定透析護理方案。如果患者的血液過高，可在透析當(dāng)日服用降壓藥，預(yù)防低血壓的出現(xiàn)。監(jiān)控患者在透析期間的體重變化，如果體重增加過快，需要引起重視，仔細(xì)分析原因，控制體重的增長。做好患者的健康教育，指導(dǎo)患者根據(jù)自身的飲食喜好、體重等控制進食量和飲水量，避免體重增加過快。透析過程嚴(yán)密觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)低血壓先兆。從低血壓癥狀的發(fā)生上看，一般發(fā)生在透析的早期、中后期或進餐后。護理人員要掌握患者血壓波動的幅度規(guī)律，及時采取預(yù)防性的干預(yù)措施，可有效避免低血壓的出現(xiàn)。

4.2密切監(jiān)護透析間的反應(yīng)

血液透析期間，嚴(yán)密觀察患者的面部表情和病情變化，護理人員要注意傾聽患者主訴，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)低血壓先兆，如出冷汗、腹痛、頭暈等癥狀時，需要給予重視，應(yīng)該及時采取有效措施。對出現(xiàn)低血壓的原因進行分析，透析當(dāng)日暫時停止使用降壓藥，有效預(yù)防低血壓;避免透析過程中不要吃過多的食物;合理設(shè)置透析液的溫度和濃度等，避免透析溫度過高、鈉離子濃度過低等。

4.3內(nèi)瘺評估

定期評估患者的內(nèi)瘺使用情況。在穿刺前需要明確患者穿刺肢體的血管走向，注意對皮膚的消毒，隨后進行穿刺。護理人員要提升自身的穿刺技能，提升一次性穿刺成功率，保證準(zhǔn)確、迅速的穿刺。掌握好穿刺時間，在穿刺時盡量選擇扣眼法或繩梯法，避免形成血管瘤或?qū)е卵塥M窄。壓脈帶的松緊度適宜，避免損傷內(nèi)瘺。注意把握內(nèi)瘺的使用時間，一般需要等待30～60d后，新的內(nèi)瘺才能成熟。如果使用過早，會誘發(fā)血腫。

4.4健康教育

在循證護理中，要重視對患者的健康教育，提升患者的安全意識和自我保護能力。講解內(nèi)瘺的重要性，提升患者對護理的配合程度。

為了保證維持性血液透析的治療效果，現(xiàn)階段主要應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺作為血液透析血管通路，其具有并發(fā)癥低、通暢率高、患者死亡率低等優(yōu)勢，是透析患者的重要“生命線”。為了保證動靜脈內(nèi)瘺功能完好，需要護理人員和患者共同進行護理，提升患者的自我保護意識，采取多種有效的護理管理措施，穩(wěn)定患者的血壓狀態(tài)，避免出現(xiàn)內(nèi)瘺失功。在循證護理中，要監(jiān)護超濾，控制體重，避免患者在透析中進食，避免脫水過快。嚴(yán)格控制體重或適當(dāng)延長透析時間或增加透析次數(shù)。護理人員的循證護理和內(nèi)瘺保護非常重要，需要保持內(nèi)瘺通暢，避免形成血栓，注意血管壓迫的時間不得過長，延長內(nèi)瘺的使用壽命。