鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷臨床分析

李昌武

[摘要] 目的 分析鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷臨床效果。方法 回顧性分析2018年1月—2019年1月期間在該院進(jìn)行治療的25例視神經(jīng)損傷患者的臨床資料，均采取鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療，分析手術(shù)治療效果、手術(shù)用時以及患者癥狀消失時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 治療后，23例（92.00%）患者視力有明顯提升，8例光感患者中7例（87.50%）視力提高，4例無光感患者有3例（75.00%）視力提高，5例手動、8例數(shù)指患者視力均全部提高，最高可達(dá)0.12。傷后7 d內(nèi)手術(shù)的8例患者視力全部提高，傷后8～14 d手術(shù)的6例患者視力全部提高，傷后15～30 d手術(shù)的7例患者有6例視力提高，傷后30 d以上手術(shù)的4例患者有3例視力提高;治療前患者的視力水平為（0.09±0.07），治療后其視力水平為（0.13±0.04），治療后的視力水平有顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.48，P<0.05）;術(shù)后隨訪記錄，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%。 結(jié)論 鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷的效果顯著，其對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較好的安全性。

[關(guān)鍵詞] 鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù);視神經(jīng)損傷;臨床效果

[中圖分類號] R779.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）08（c）-0044-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of nasal endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression for optic nerve injury. Methods The clinical data of 25 patients with optic nerve injury who were treated in the hospital from January 2018 to January 2019 were retrospectively analyzed. All of them were treated with endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression， and analyzed the effect of surgical treatment and the operation time and the time of disappearance of symptoms， length of hospitalization， and incidence of complications. Results After treatment， the visual acuity of 23 patients （92.00%） improved significantly， 7 of the 8 light-sensitive patients （87.50%） improved visual acuity， 3 patients （75.00%） of 4 light-sensitive patients improved visual acuity， and 5 manual patients ， 8 cases of number finger patients all improved vision， up to 0.12. All 8 patients undergoing surgery within 7 days of injury improved their vision， 6 patients undergoing surgery 8-14 days after injury all improved their vision， 7 patients undergoing 15-30 surgery after injury had 6 improved vision， and 4 patients undergoing surgery more than 30 days after injury with the visual acuity of 3 cases of patients improved; the visual acuity level of the patients before treatment was （0.09±0.07）， and the visual acuity level after treatment was （0.13±0.04）， and the visual acuity level after treatment was significantly increased， and the difference was statistically significant （t=2.48， P<0.05）; Postoperative follow-up records， the complication rate was 8.00%. Conclusion The effect of endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression in the treatment of optic nerve injury is significant. It has less trauma to patients， fewer postoperative complications and good safety.

[Key words] Nasal endoscopic transsphenoidal optic nerve decompression; Optic nerve injury; Clinical effect

視神經(jīng)損傷又稱為外傷性視神經(jīng)炎病變，是顱腦損傷中常見、嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，該病在治療腦外傷的同時經(jīng)確診后應(yīng)立即進(jìn)行治療，避免視神經(jīng)傳導(dǎo)損傷，引起視力障礙[1]。目前，臨床治療視神經(jīng)損傷有激素治療及手術(shù)治療兩種，視神經(jīng)管減壓手術(shù)與鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)是治療該病的手術(shù)方法[2-4]。視神經(jīng)管減壓手術(shù)可緩解視神經(jīng)水腫，使受損的視神經(jīng)恢復(fù)正常，但其對患者造成的創(chuàng)傷較大，不利于患者預(yù)后[2-4]。鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)有著創(chuàng)傷小、愈合快等優(yōu)點，被臨床推廣使用，有研究表明，鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)較經(jīng)顱神經(jīng)管減壓術(shù)能夠更好地改善患者傷后視力下降的癥狀[5]。為進(jìn)一步分析鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷臨床效果，該文回顧性分析該院2018年1月—2019年1月期間收治的25例視神經(jīng)損傷患者的臨床資料，觀察手術(shù)治療后的效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

回顧性分析在該院進(jìn)行治療的25例視神經(jīng)損傷患者的臨床資料。其中男女例數(shù)分別為15例、10例;年齡19～69歲，平均年齡（44.04±3.35）歲;術(shù)前視力：光感、無光感、手動、數(shù)指例數(shù)分別為8例、4例、5例、8例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT或是MRI檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)枕葉視皮質(zhì)區(qū)存在出血壓迫現(xiàn)象;無眼球損傷，單純視神經(jīng)損傷的患者;符合手術(shù)指征;受傷后視力有下降甚至消失者;患者均知情并已簽署協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦損傷重度昏迷者;存在凝血障礙、認(rèn)知障礙及肝腎器官功能衰竭者;傷后視力在0.1以上。

1.2? 方法

對患者進(jìn)行全麻插管，并使用腎上腺素片收縮鼻粘膜。之后使用鼻內(nèi)窺鏡確認(rèn)蝶竇自然開口，將上鼻甲切除，暴露蝶竇開口，同時開放蝶竇前壁及相鄰的后組篩竇，按術(shù)前CT檢查所得的圖像判斷視神經(jīng)管位置與頸部動脈走形。用電鉆將視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁磨薄，自視神經(jīng)框口開始，小心除去已磨薄的視神經(jīng)管骨壁，開放視神經(jīng)管內(nèi)壁的1/2周徑，并用20 G鞏膜穿刺刀切斷視神經(jīng)鞘膜，置入含鼠神經(jīng)生長因子與曲安奈德明膠海綿于視神經(jīng)表面，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)處理。

1.3? 觀察指標(biāo)與評價指標(biāo)

分析手術(shù)治療效果、手術(shù)用時以及患者癥狀消失時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率。療效判定：以光感、無光感、手動、數(shù)指及能見視力表（國際標(biāo)準(zhǔn)為0.04以上）來評價患者視力情況，顯效：患者術(shù)后視力高2個級別以上;有效：患者術(shù)后視力提高1個級別;無效：患者術(shù)后視力無變化[4]。治療有效率=顯效率+有效率。并發(fā)癥：高熱、感染、腦脊液鼻漏。

1.4? 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料的表達(dá)方式為（x±s），采用t檢驗，計數(shù)資料的表達(dá)方式為[n（%）]，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 影像學(xué)檢查結(jié)果

25例患者均行CT檢查，有視神經(jīng)管骨折4例，其視神經(jīng)管內(nèi)壁長度均數(shù)為（10.02±1.23）cm，視神經(jīng)管管徑中部最狹窄。

2.2? 治療效果

治療后，23例（92.00%）患者視力有明顯提升，8例光感患者中7例（87.50%）視力提高，4例無光感患者有3例（75.00%）視力提高，5例手動、8例數(shù)指患者視力均全部提高，最高可達(dá)0.12。傷后7 d內(nèi)手術(shù)的8例患者視力全部提高，傷后8～14 d手術(shù)的6例患者視力全部提高，傷后15～30 d手術(shù)的7例患者有6例視力提高，傷后30 d以上手術(shù)的4例患者有3例視力提高，見表1。

2.3? 治療前后視力變化

治療前患者的視力水平為（0.09±0.07），治療后其視力水平為（0.13±0.04），前后比較，治療后的視力水平有顯著升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.48，P<0.05）。

2.4? 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

術(shù)后對患者進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)高熱1例（4.00%）、感染0例（0.00%）、腦脊液鼻漏1例（4.00%），并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%。

3? 討論

視神經(jīng)損傷是由于外力作用于頜面部及眶額部，使視神經(jīng)發(fā)生撕裂、挫傷及水腫等反應(yīng)，進(jìn)而引發(fā)視神經(jīng)傳導(dǎo)障礙的疾病[6]。該疾病可根據(jù)受傷時的視力有無損傷分為原發(fā)性與繼發(fā)性損傷，其會對患者的生活造成不利的影響，因此，臨床在進(jìn)行腦外傷治療時，要及時發(fā)現(xiàn)并及早治療視神經(jīng)損傷，避免出現(xiàn)視力障礙甚至失明的情況[7]。雖然臨床對受傷時已無光感的原發(fā)性手術(shù)適應(yīng)癥的態(tài)度存有爭議，但多數(shù)學(xué)者仍舊認(rèn)為手術(shù)對激素治療無效的激發(fā)性患者效果更好[8-9]。

在該次研究中，經(jīng)過手術(shù)治療后的有效率高達(dá)92.00%，這表明，鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷的效果明顯。該次研究所選對象為受傷后視力有下降的原發(fā)性視神經(jīng)損傷患者，患者受創(chuàng)后失明的原因可能是由于視神經(jīng)急性扭轉(zhuǎn)、挫傷導(dǎo)致急性重型視神經(jīng)水腫引發(fā)出視神經(jīng)管內(nèi)壓力過高，其壓力不能及時緩解，使眼動脈、視神經(jīng)表面的軟膜血管網(wǎng)受壓，視神經(jīng)發(fā)生滲透壓改變[10]。雖然激素治療可進(jìn)一步阻止炎癥反應(yīng)及水腫的形成，但是原發(fā)性視神經(jīng)損傷患者短時間血管阻塞、軟膜血管網(wǎng)受壓增加的原因，使其治療效果有所降低，而手術(shù)治療可通過減輕視神經(jīng)管阻力達(dá)到改善原發(fā)性視神經(jīng)損傷的目的[11-12]。該次使用的鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療是將視神經(jīng)管內(nèi)壁除去并切開視神經(jīng)管內(nèi)鞘膜以達(dá)到減輕視神經(jīng)壓力的目的，其與傳統(tǒng)手術(shù)比較，保留了鉤突、篩泡及中鼻甲基板，不開放前組篩竇，僅開放部分后組篩竇，借助鼻內(nèi)鏡放大術(shù)中視野，能夠減少眶內(nèi)及顱內(nèi)組織的損傷，對患者造成的創(chuàng)傷小、且無瘢痕殘留，術(shù)后能夠加快愈合。該次經(jīng)過統(tǒng)計不同時間手術(shù)治療的效果得出，傷后7 d內(nèi)手術(shù)的治療有效率為100.00%，傷后8～14 d手術(shù)治療有效率為100%，傷后15～30 d手術(shù)的治療有效率為85.71%，傷后30 d以上手術(shù)的的治療有效率為75.00%，在周立萍等人[13]的研究中，所有患者均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇入路的視神經(jīng)管減壓術(shù)治療，結(jié)果得出傷后7 d內(nèi)手術(shù)的治療有效率為66.70%，傷后8～14 d手術(shù)治療有效率為71.40%，傷后15～30 d手術(shù)的治療有效率為60.00%，傷后30 d以上手術(shù)的的治療有效率為25.00%。其結(jié)果與該次研究得出結(jié)果相似。這表明，患者受傷后盡早進(jìn)行手術(shù)治療，視力恢復(fù)效果越好。究其原因，這可能與患者受傷程度有關(guān)，傷后30 d以上手術(shù)治療效率較低可能是由于視神經(jīng)損傷后水腫、微血管循環(huán)改變導(dǎo)致殘存的視神經(jīng)細(xì)胞凋亡，使的視神經(jīng)功能障礙進(jìn)一步增加，所以治療后患者的視神經(jīng)功能未得到明顯改善。

此外，治療后的視力水平有顯著升高（P<0.05），這表明鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)能夠改善視神經(jīng)損傷患者的視力水平。鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)術(shù)中使用的鼻內(nèi)鏡具有放大功能，能夠使手術(shù)視野更清晰，有益于醫(yī)師操作，從而避免誤傷到周圍組織，造成失血量過多，并引起手術(shù)時間延長的情況[15]。同時，該手術(shù)經(jīng)后篩對視后視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁對骨折片進(jìn)行處理，可在最大程度上避免損傷鼻腔周圍組織，手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷小，術(shù)后患者恢復(fù)快，其視力恢復(fù)時間也會有相應(yīng)的縮短，術(shù)后不僅不會對患者面部美觀造成不良影響，還會縮短其康復(fù)進(jìn)程，所以，鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷能夠改善患者癥狀，利于患者康復(fù)。該次統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率得出，并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%。該次研究未有對照數(shù)據(jù)作對比，不能很好的證實鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)對患者的創(chuàng)傷更小。但查閱資料可知，鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)比較，術(shù)中所做的切口小，且術(shù)中出血少，其安全性較高，可作為傳統(tǒng)手術(shù)的補(bǔ)充方法之一[16-17]。盡管鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)對患者造成的損傷較小，但由于該手術(shù)操作范圍與重要神經(jīng)血管相近，術(shù)前應(yīng)通過CT片仔細(xì)分析并掌握患者受傷情況，避免術(shù)中損傷到海綿竇、宮頸動脈等部位，造成大出血，危及患者生命[18-20]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡經(jīng)蝶竇視神經(jīng)減壓術(shù)治療視神經(jīng)損傷的效果顯著，其對患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，具有較好的安全性。

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（收稿日期：2020-05-25）