冷刀錐切術(shù)、宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)和宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術(shù)在高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變中的應(yīng)用

曾秋萍 黎曉霞 陳俏鳳

[摘要]目的 探討冷刀錐切術(shù)（CKC）、宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)（TCRC）和宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術(shù)（HCKC）在高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（HSIL）中的應(yīng)用。方法 回顧性分析2016年1月～2018年8月于我院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療的118例HSIL患者的臨床資料，按照手術(shù)方法的不同分為CKC組（38例）、TCRC組（46例）和HCKC組（32例）。CKC組采用CKC，TCRC組采用TCRC，HCKC組采用HCKC治療。比較三組患者的臨床療效、圍術(shù)期情況、病理診斷相符率和并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 三組的病變清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。HCKC組和TCRC組的手術(shù)時(shí)間短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。三組的術(shù)后病理診斷結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。三組的術(shù)后出血、宮頸管狹窄、月經(jīng)異常、反復(fù)腹痛等并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 CKC、TCRC和HCKC均是HSIL患者有效的治療方式，HCKC具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、病理診斷符合率高等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

[關(guān)鍵詞]高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變;冷刀錐切術(shù);宮腔鏡下宮頸錐切術(shù);宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術(shù)

[中圖分類號(hào)] R711.74? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（a）-0124-04

[Abstract] Objective To investigate the application of cold knife conization （CKC）， transvaginal cone-resection of cervix uteri （TCRC） and hysteroscopic coagulation adjuvant cold knife conization （HCKC） in high-grade squamous intraepithelial lesion （HSIL）. Methods The clinical data of 118 patients with HSIL who underwent surgical treatment in our hospital from January 2016 to August 2018 were retrospectively analyzed， and they were divided into the CKC group （38 cases）， the TCRC group （46 cases） and the HCKC group （32 cases） according to different surgical methods. The CKC group was treated with CKC， the TCRC group was treated with TCRC， and the HCKC group was treated with HCKC. The clinical efficacy， perioperative conditions， the coincidence rate of pathological diagnosis and the total incidence of complications were compared among the three groups. Results There were no statistically significant differences between the three groups in lesion clearance rates and length of stay （P>0.05）. The operation time of the HCKC group and the TCRC group was shorter than that of the CKC group， and the intraoperative blood loss of the HCKC group and the TCRC group was less than that of the CKC group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hospitalization time among the three groups （P>0.05）. There was statistically significant difference among the three groups in pathological diagnosis （P<0.05）. There were no significant differences in the total incidence of postoperative bleeding， cervical stenosis， abnormal menstruation， repeated abdominal pain and other complications among the three groups （P>0.05）. Conclusion CKC， TCRC and HCKC are all effective treatment methods for HSIL patients. HCKC has the advantages of short operative time， low intraoperative blood loss and high coincidence rate of pathological diagnosis， which is worthy of further promotion.

[Key words] High-grade cervical intraepithelial neoplasia; Cold knife conization; Transvaginal cone-resection of cervix uteri; Hysteroscopic coagulation adjuvant cold knife conization

宮頸癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于乳腺癌，嚴(yán)重威脅女性生命安全和生活質(zhì)量[1]。高級(jí)別宮頸上皮內(nèi)瘤變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）是宮頸癌前病變，其檢出率隨著篩查技術(shù)的進(jìn)步逐漸升高且呈年輕化的趨勢(shì)，如何對(duì)HSIL進(jìn)行有效治療也成為了臨床重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題[2]。宮頸錐切術(shù)（cold knife conization，CKC）是HSIL主要的治療方式，既可以避免子宮切除造成的過(guò)度治療，又可以準(zhǔn)確判斷HSIL范圍和等級(jí)[3]。宮腔鏡下宮頸錐切術(shù)（transvaginal cone-resection of cervix uteri，TCRC）和宮腔鏡輔助宮頸冷刀錐切術(shù)（hysteroscopic coagulation adjuvant cold knife conization，HCKC）是近年來(lái)CKC衍生的手術(shù)方式，其治療效果尚需進(jìn)一步研究。我院對(duì)HSIL患者分別采用CKC、TCRC及HCKC進(jìn)行治療，探討三種術(shù)式的優(yōu)劣。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2016年1月～2018年8月于我院婦產(chǎn)科行手術(shù)治療的118例HSIL患者，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為CKC組（38例）、TCRC組（46例）和HCKC組（32例）。CKC組中，平均年齡（36.28±8.74）歲;CIN Ⅱ級(jí)21例，CIN Ⅲ級(jí)17例，未生育3例。TCRC組中，平均年齡（38.17±9.07）歲;CIN Ⅱ級(jí)26例，CIN Ⅲ級(jí)20例，未生育4例。HCKC組中，平均年齡（35.87±7.48）歲;CIN Ⅱ級(jí)15例，CIN Ⅲ級(jí)17例，未生育1例。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。兩組患者的年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足HSIL診斷標(biāo)準(zhǔn)[4];②病理分期為Ⅱ、Ⅲ級(jí)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠;②合并其他嚴(yán)重婦科疾病者;③合并惡性腫瘤或其他嚴(yán)重臟器功能障礙者;④宮頸手術(shù)史及放化療等治療史者;⑤依從性差，未能完成隨訪者。

1.2治療方法

1.2.1 CKC組治療方法? ①術(shù)前準(zhǔn)備：腰麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入陰道窺陰器，用碘溶液標(biāo)記病變范圍。②手術(shù)切除：明確病變范圍后，確定切除界限，以未著色區(qū)域5 mm為界，切除大小一般為錐底部寬2～3 cm，錐體高1.5～2.5 cm，切除后于組織12點(diǎn)標(biāo)記。③術(shù)后處理：切除后，標(biāo)本立即送檢，止血后逐層縫合。

1.2.2 TCRC組治療方法? ①術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前6周口服0.6 mg米索前列醇（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20160104），腰麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入陰道窺陰器，測(cè)量宮頸深度后采用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸。②宮腔鏡檢查：擴(kuò)張宮頸口至10號(hào)，置入宮腔鏡，對(duì)宮腔進(jìn)行全面檢查。③手術(shù)切除：檢查宮腔后，對(duì)病變組織進(jìn)行切除，由宮頸組織學(xué)內(nèi)口向外切除，外界至鱗柱上皮交界外5 mm，高度2.5～3.0 cm。④術(shù)后處理：切除后標(biāo)本立即送檢，檢查切緣是否完整，采用滾球電極（奧林巴斯OLYMPUS，型號(hào)：A22251A高頻切除電極）徹底止血后縫合。

1.2.3 HCKC組治療方法? ①術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前6周口服0.6 mg米索前列醇，腰麻，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，置入陰道窺陰器，測(cè)量宮頸深度后采用擴(kuò)宮器擴(kuò)張宮頸。②宮腔鏡檢查：擴(kuò)張宮頸口至10號(hào)，置入宮腔鏡，對(duì)宮腔進(jìn)行全面檢查，用碘溶液標(biāo)記病變范圍。③手術(shù)切除：明確病變范圍后，確定切除界限，以未著色區(qū)域5 mm為界，切除大小一般為錐底部寬2～3 cm，錐體高2.0～2.5 cm，切除后于組織12點(diǎn)標(biāo)記。④術(shù)后處理：切除后標(biāo)本立即送檢，檢查切緣是否完整，采用滾球電極徹底止血后縫合。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組的臨床療效、圍術(shù)期情況、術(shù)后病理診斷以及并發(fā)癥總發(fā)生率，具體如下。①臨床療效：根據(jù)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)是否檢測(cè)到HSIL病變將臨床療效分為病變清除、病變復(fù)發(fā)和病變殘留，術(shù)后隨訪時(shí)間超過(guò)6個(gè)月，無(wú)HSIL病變?yōu)椴∽兦宄?術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)無(wú)HSIL病變，但是6個(gè)月后出現(xiàn)為病變復(fù)發(fā);術(shù)后隨訪6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)HSIL病變?yōu)椴∽儦埩?。②兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。③術(shù)后病理診斷：術(shù)后立即進(jìn)行病理分析，術(shù)前術(shù)后均為HSIL為病理相符，術(shù)后診斷為宮頸浸潤(rùn)癌為病理升級(jí)，術(shù)后診斷為L(zhǎng)SIL為病理降級(jí)。④并發(fā)癥總發(fā)生率：觀察并記錄患者術(shù)中及術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況，包括術(shù)后出血、宮頸管狹窄、月經(jīng)異常、反復(fù)腹痛等。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析;等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1三組患者臨床療效的比較

三組的病變清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2三組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較

HCKC組和TCRC組的手術(shù)時(shí)間短于CKC組，術(shù)中出血量少于CKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;三組的住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

2.3三組患者術(shù)后病理診斷的比較

CKC組患者的術(shù)后病理診斷相符情況優(yōu)于TCRC組和HCKC組，TCRC組患者的術(shù)后病理診斷相符情況優(yōu)于HCKC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

2.4三組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

三組的并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表4）。

3討論

宮頸癌是女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，早期癥狀、體征不明顯，僅表現(xiàn)為不規(guī)律陰道流血，是導(dǎo)致女性死亡的重要原因之一[5]。HSIL包括CIN Ⅱ和CIN Ⅲ，是宮頸癌公認(rèn)的癌前病變，如不及時(shí)進(jìn)行治療，進(jìn)展為宮頸癌的風(fēng)險(xiǎn)極高[6-7]。近年來(lái)，隨著HSIL篩查技術(shù)的普及，早期發(fā)現(xiàn)的能力顯著提升，如何進(jìn)行有效治療成為目前亟待解決的問(wèn)題[8]。CKC是HSIL的傳統(tǒng)術(shù)式，已有兩百余年的歷史。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)和宮腔鏡等技術(shù)的發(fā)展，逐漸衍生出TCRC和HCKC等手術(shù)方法，其被逐步應(yīng)用于HSIL患者的手術(shù)治療中[9-11]。

我院對(duì)HSIL患者分別采用CKC、TCRC以及HCKC治療，結(jié)果顯示，三種術(shù)式病變清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而術(shù)后病理診斷差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。TCRC組僅表現(xiàn)為清除率較低、復(fù)發(fā)率和殘留率較高的趨勢(shì);HCKC組的手術(shù)時(shí)間短于TCRC組，術(shù)中出血量少于CKC組（P<0.05），而術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于CKC組和TCRC組（P<0.05），究其原因主要在于以下幾點(diǎn)。①傳統(tǒng)冷刀錐切術(shù)為盲切，手術(shù)范圍不精確，容易切除過(guò)多或過(guò)少，術(shù)中出血量大，術(shù)后宮頸管等并發(fā)癥率高;TCRC和HCKC采用宮腔鏡輔助操作，在宮腔鏡直視下對(duì)病變進(jìn)行切除、對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行止血，與CKC相比，可以顯著縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后愈合快的優(yōu)點(diǎn)[12]。②雖然本研究結(jié)果顯示，TCRC與HCKC手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是由于TCRC電切時(shí)的熱效應(yīng)會(huì)對(duì)標(biāo)本和切緣造成破壞，增加術(shù)后病理診斷難度，影響診斷相符率[13];同時(shí)，如果術(shù)后標(biāo)本病理漏診宮頸微小浸潤(rùn)癌，將嚴(yán)重影響治療效果，延誤患者治療時(shí)機(jī)。本研究中，三組的病變清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與患者例數(shù)少、隨訪時(shí)間短等有關(guān)。CKC和HCKC采用冷刀技術(shù)，無(wú)熱損傷且切緣清晰，對(duì)術(shù)后病理診斷影響較小，與既往研究結(jié)果一致[14-15]。此外，三組術(shù)后并發(fā)癥總比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示三種手術(shù)方式均具有較好的安全性，TCRC和HCKC均采用腹腔鏡輔助，對(duì)于術(shù)者要求較高;CKC雖然在切除范圍方面存在一定的缺陷，但是技術(shù)較為成熟，與其他兩種方法相比，具有同樣的的安全性。

綜上所述，CKC、TCRC和HCKC均是HSIL患者有效的治療方式，HCKC具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、病理診斷符合率高等優(yōu)點(diǎn)，值得進(jìn)一步推廣。

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（收稿日期：2019-09-19）