超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用及對穿刺活檢成功率的影響

鄭智文

【摘要】 目的：探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用及對穿刺成功率的影響。方法：選取2017年1月-2019年10月于本院接受手術(shù)治療的69例乳腺疾病患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢。比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢與手術(shù)病理診斷的診斷結(jié)果，分析超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢穿刺活檢成功率，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：69例乳腺癌患者中，浸潤性導(dǎo)管癌31例（44.93%）、浸潤性小葉癌12例（17.39%）、浸潤性乳頭狀癌11例（15.94%）、導(dǎo)管原位癌伴微浸潤15例（21.74%）;淋巴轉(zhuǎn)移61例（88.41%）、淋巴未轉(zhuǎn)移8例（11.59%）。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移16例，診斷準(zhǔn)確率為79.71%（55/69），與病理診斷結(jié)果的Kappa值為0.901。穿刺活檢成功率100%。有7例患者出現(xiàn)穿刺部位輕微疼痛，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。結(jié)論：應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果確切，穿刺活檢成功率高，可為臨床對乳腺癌的病情診斷、治療方案及預(yù)后提供重要的參考價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢 乳腺癌 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 穿刺活檢成功率

[Abstract] Objective： To investigate the application of ultrasound-guided percutaneous biopsy in the diagnosis of breast cancer lymph node metastasis and its effect on the success rate of puncture. Method： The clinical data of 69 patients with breast disease treated with surgery in our hospital from January 2017 to October 2019 were retrospectively analyzed. The results of ultrasound-guided percutaneous biopsy and surgical pathological diagnosis were compared. The success rate of ultrasound-guided percutaneous puncture biopsy was analyzed， and the incidence of complications was observed. Result： Among the 69 breast cancer patients， 31 cases （44.93%） were infiltrating ductal carcinoma， 12 cases （17.39%） were infiltrating lobular carcinoma， 11 cases （15.94%） were infiltrating papillary carcinoma， and 15 cases （21.74%） were ductal carcinoma in situ with microinfiltrating carcinoma. There were 61 cases （88.41%） with lymphatic metastasis and 8 cases （11.59%） with no lymphatic metastasis. Ultrasound guided percutaneous biopsy revealed lymph node metastasis in 53 cases and no lymph node metastasis in 16 cases， with a diagnostic accuracy rate of 79.71% （55/69）， and a Kappa value of 0.901 compared with pathological diagnosis. The success rate of puncture biopsy was 100%. There were 7 patients with mild pain at the puncture site and no other adverse reaction occurred. Conclusion： The application of ultrasound-guided percutaneous biopsy in the diagnosis of lymph node metastasis of breast cancer has accurate results and high success rate of puncture biopsy， which can provide important reference value for clinical diagnosis， treatment plan and prognosis of breast cancer and is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Ultrasound-guided percutaneous biopsy Breast cancer Lymph node metastasis Success rate of puncture biopsy

First-authors address： Zhongshan Peoples Hospital， Zhongshan 528403， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.038

乳腺癌是嚴(yán)重影響女性健康和生命的惡性腫瘤，近年來已成為我國女性惡性腫瘤發(fā)病率第一位，且死亡率較高[1]。乳腺癌易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最常見部位是腋窩淋巴結(jié)，其次是內(nèi)乳淋巴結(jié)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期識別對于選擇手術(shù)方式、確定術(shù)后治療方案及預(yù)后至關(guān)重要[2]。目前，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是主要臨床方案，可對早期乳腺癌患者的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)進(jìn)行評估，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)能準(zhǔn)確判斷有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者，為臨床治療提供可靠依據(jù)，但因創(chuàng)傷較大，給患者帶來了不必要的痛苦。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，能有效判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，避免了腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的盲目性，但前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)放射性大、操作比較復(fù)雜且費(fèi)用較高，容易引發(fā)不良反應(yīng)[3]。超聲下引導(dǎo)經(jīng)皮活檢能明確反映淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，是提高患者生存率及生存質(zhì)量的關(guān)鍵。超聲檢查可清晰觀察病變部位的大小、形態(tài)等情況，但存在一定重疊性，無法清晰表明微小體積檢測目標(biāo)的成像特征[4]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢是指在超聲的引導(dǎo)下，使用細(xì)針穿刺從淋巴結(jié)中獲取細(xì)胞或使用粗針穿刺從淋巴結(jié)中獲得組織，觀察并分析病理結(jié)果。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢定位準(zhǔn)確、檢查耗時短等優(yōu)點，檢查結(jié)果確切，能為臨床診斷提供初步依據(jù)，已逐漸應(yīng)用于乳腺癌診斷中[5]。因此，本研究探討了超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢在乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用及對穿刺成功率的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2019年10月于本院接受手術(shù)治療的乳腺癌患者69例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)病理證實為乳腺癌;臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：局部切除手術(shù);凝血功能異常者;腎功能不全者;合并嚴(yán)重心腦血管疾病;新輔助化療者。患者均為女性，年齡35～72歲，平均（52.27±11.35）歲。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢。采用彩色多普勒超聲儀PHILIPS HD15，探頭型號為L12-5，探頭頻率為5～12 MHz。依據(jù)觸診和超聲的結(jié)果，在超聲引導(dǎo)下行皮下活檢。接受穿刺活檢，每例選擇1個淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺?；颊呷⊙雠P位，充分顯示雙側(cè)乳房及腋窩，探頭沿腋下、乳腺腫塊、鎖骨區(qū)、肋間隙切面探測，尋找淋巴結(jié)，檢出淋巴結(jié)后進(jìn)行多切面觀察，觀察并記錄淋巴結(jié)的大小、形狀、邊界、回聲，計算淋巴結(jié)最大切面的長徑厚度比。采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）對淋巴結(jié)進(jìn)行觀察，通過上述聲像圖特點綜合評價淋巴結(jié)的性質(zhì)，確定要穿刺的淋巴結(jié)，并進(jìn)行體表標(biāo)記定位。在超聲定位引導(dǎo)下對所確定的淋巴結(jié)行經(jīng)皮活檢，其中內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)和較小的腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)細(xì)針穿刺抽吸，將22G細(xì)胞學(xué)穿刺針在超聲引導(dǎo)下穿刺至內(nèi)乳淋巴結(jié)皮質(zhì)處，拔出針芯，將針套外接5 mL注射器并保持1～2 mL負(fù)壓進(jìn)行多點多方向抽吸。抽吸完畢后釋放負(fù)壓拔出穿刺針套，將針內(nèi)抽吸物涂片3～5張，并即刻置入95%乙醇溶液中固定標(biāo)本，行細(xì)胞學(xué)病理檢查;而較大的腋窩淋巴結(jié)則進(jìn)行超聲引導(dǎo)下粗針穿刺活檢，使用全自動活檢針對腋窩淋巴結(jié)穿刺2～3針，獲取2～3條長約15 mm的組織送病理檢查。所有患者并行乳腺癌根治術(shù)+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)治療，術(shù)中進(jìn)行病理檢查。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)病理診斷結(jié)果。術(shù)中采集病理標(biāo)本，將其固定于10%中性甲醛中，用石蠟進(jìn)行包埋，然后切片進(jìn)行HE染色觀察。轉(zhuǎn)移診斷標(biāo)準(zhǔn)：淋巴結(jié)門結(jié)構(gòu)消失或者出現(xiàn)不規(guī)則;皮門比大于1;淋巴結(jié)縱徑/橫徑（L/T）的值小于1.8;內(nèi)部血流豐富;淋巴結(jié)內(nèi)部發(fā)生液化或鈣化。（2）超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷結(jié)果。陽性為腺上皮細(xì)胞發(fā)生中度異型或者明顯異型，偶見良性裸核細(xì)胞或良性裸核細(xì)胞消失，能看到核分裂象及壞死或核分裂及壞死多見，細(xì)胞黏附性差或細(xì)胞松散，擁擠重疊團(tuán)塊排列或不規(guī)則團(tuán)塊狀排列。陰性為腺上皮細(xì)胞能夠良好分化或腺上皮細(xì)胞發(fā)生輕度異型，良性裸核細(xì)胞多見或良性裸核細(xì)胞減少，結(jié)構(gòu)排列整齊，呈乳頭狀、腺樣或樹枝樣或細(xì)胞出現(xiàn)擁擠重疊或片狀排列。（3）穿刺活檢成功率。（4）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示;計數(shù)資料以率（%）表示，進(jìn)行描述性分析。采用Kappa檢驗進(jìn)行一致性檢驗，結(jié)果≥0.75表示一致性非常好，結(jié)果<0.4表示一致性差，0.40≤Kappa值<0.75表示一致性一般。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理診斷結(jié)果 69例乳腺癌患者，浸潤性導(dǎo)管癌31例（44.93%）、浸潤性小葉癌12例（17.39%）、浸潤性乳頭狀癌11例（15.94%）、導(dǎo)管原位癌伴微浸潤15例（21.74%）;淋巴轉(zhuǎn)移61例（88.41%）、淋巴未轉(zhuǎn)移8例（11.59%）。

2.2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷結(jié)果 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移16例，診斷準(zhǔn)確率為79.71%（55/69），與手術(shù)病理診斷結(jié)果的Kappa值為0.901，見表1。

2.3 穿刺活檢成功率 69例患者接受超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢，均能成功獲取組織標(biāo)本，穿刺活檢成功率100%，獲取組織長1～3 mm。1例內(nèi)乳區(qū)淋巴結(jié)細(xì)針穿刺典型病例超聲圖像可見右側(cè)腋下淋巴結(jié)11 mm×3 mm，US-FNA結(jié)果見癌細(xì)胞。ALND結(jié)果淋巴結(jié)（0/12）（轉(zhuǎn)移數(shù)/淋巴結(jié)總數(shù)），未見癌轉(zhuǎn)移。左側(cè)腋下淋巴結(jié)13 mm×5 mm，US-FNA結(jié)果未見癌細(xì)胞。ALND結(jié)果淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)2枚。見圖1。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 有7例患者出現(xiàn)穿刺部位輕微疼痛，無其他不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

近年來，乳腺癌發(fā)病率逐年增長，患者群體越來越年輕化，乳腺癌病情發(fā)展需要一定的時間，若能在早期準(zhǔn)確檢測出腫瘤，及時有效地確診乳腺癌，對提高治療效果及提高乳腺癌患者的生存率均具有積極意義[6-7]。有關(guān)研究表明，腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移狀態(tài)，對于確定臨床分期、制定治療方案以及預(yù)后的判斷具有重要的作用[8-9]。目前，前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)和腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常用的檢查判斷金標(biāo)準(zhǔn)[10]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)診斷準(zhǔn)確率高，能為臨床診斷提供初步依據(jù)，但對患者造成的創(chuàng)傷較大[11-12]。而前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)雖創(chuàng)傷較小，但操作復(fù)雜、放射性大且檢查耗時長[13]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢定位準(zhǔn)確、對患者的創(chuàng)傷小、操作方便是臨床診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的更好選擇。超聲檢查能準(zhǔn)確觀察淋巴結(jié)病變部位的形態(tài)，清晰觀察乳腺腫塊的結(jié)構(gòu)和血流分布[14]。由于乳腺癌腫瘤細(xì)胞易于被抽吸，因此經(jīng)皮活檢可直接從可疑淋巴結(jié)中獲取細(xì)胞，并通過觀察細(xì)胞進(jìn)行病理分析來診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[15-16]。本研究中共納入乳腺癌患者69例，手術(shù)病理診斷結(jié)果為浸潤性導(dǎo)管癌31例（44.93%）、浸潤性小葉癌12例（17.39%）、浸潤性乳頭狀癌11例（15.94%）、導(dǎo)管原位癌伴微浸潤15例（21.74%）;淋巴轉(zhuǎn)移61例（88.41%）、淋巴未轉(zhuǎn)移8例（11.59%）。

本研究中超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷結(jié)果為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移53例，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移16例，診斷準(zhǔn)確率為79.71%（55/69），與手術(shù)病理診斷結(jié)果的Kappa值為0.901，一致性非常好，提示采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)果與手術(shù)病理診斷結(jié)果一致性高，診斷價值較高，可作為早期乳腺癌的診斷方法，為臨床診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、選擇治療方案及預(yù)后提供參考。

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[17]。前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)雖可準(zhǔn)確診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，但容易引起傷口感染，不利于預(yù)后[18-19]。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)可以完全清除癌細(xì)胞，但操作創(chuàng)傷較大，增加了患者的痛苦[20]。本研究在超聲引導(dǎo)下對腋窩淋巴結(jié)和內(nèi)乳淋巴結(jié)經(jīng)皮下穿刺活檢，能準(zhǔn)確地顯示肋間腫大的內(nèi)乳淋巴結(jié)及腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。本研究中穿刺活檢成功率100%，有7例患者出現(xiàn)穿刺部位輕微疼痛。提示超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢方法創(chuàng)傷小、穿刺活檢成功率高、無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。對于內(nèi)乳淋巴結(jié)及較小的腋窩淋巴結(jié)中，使用超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢獲得的細(xì)胞學(xué)病理結(jié)果，亦具有較高的準(zhǔn)確性，還具備快速、簡便、損傷小的特點。因此，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移能為臨床提供有價值的診斷信息。

綜上所述，應(yīng)用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮活檢診斷乳腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移結(jié)果確切，穿刺活檢成功率高，可為臨床對乳腺癌的病情診斷、治療方案及預(yù)后提供重要的參考價值，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-11-22） （本文編輯：田婧）