影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的多因素分析

李霄 晏長紅

【摘要】 目的：分析影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的多因素。方法：回顧性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例胎齡<28周的超早產(chǎn)兒的臨床資料，其中非醫(yī)學(xué)原因放棄53例，實際統(tǒng)計55例，統(tǒng)計其出生史、一般情況、臨床表現(xiàn)、主要治療經(jīng)過及常見并發(fā)癥發(fā)生情況等，以此分析超早產(chǎn)兒的預(yù)后和影響因素。結(jié)果：兩組常見并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;單因素分析顯示，無創(chuàng)通氣時間、中心靜脈置管時間、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持時間、晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、出生體重、母親年齡對超早產(chǎn)兒預(yù)后有影響（P<0.05）;logistic回歸分析顯示，發(fā)現(xiàn)晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05）。結(jié)論：影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的因素較多，其中和早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的重要因素。

【關(guān)鍵詞】 超早產(chǎn)兒 晚發(fā)敗血癥 早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變

[Abstract] Objective： To analyze the multiple factors affecting the prognosis of premature infants. Method： Retrospective analysis of 108 cases of gestational age hospitalized in our hospital from January 1， 2009 to December 31， 2018， among them， 53 cases were abandoned for non-medical reasons， while the actual statistics of 55 cases included their birth history， general conditions， clinical manifestations， main treatment process and common complications， etc.， the prognosis and influencing factors of the premature infants were analyzed. Result： Comparison of common complications， clinical manifestations and imaging findings between the two groups showed no statistically significant differences （P>0.05）. Univariate analysis showed that noninvasive ventilation duration， central venous catheterization duration， enteral and parenteral nutritional support duration， late sepsis， retinal detachment of preterm infants， birth weight， and maternal age had an impact on the outcomes of superpreterm infants （P<0.05）. Logistic regression analysis showed that late sepsis and retinopathy of prematurity were independent risk factors （P<0.05）. Conclusion： There are many factors affecting the prognosis of premature infants， among which late septicaemia and retinopathy of premature infants are important factors affecting the prognosis of premature infants.

[Key words] Preterm infants Late septicemia Retinopathy of prematurity

First-authors address： Jiangxi Childrens Hospital， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.20.013

在臨床范圍內(nèi)，將妊娠28～36周時分娩的新生兒稱為早產(chǎn)兒，而將妊娠24～28周時生產(chǎn)的新生兒稱為超早產(chǎn)兒[1]。超早產(chǎn)兒的各個器官組織發(fā)育極度不成熟，易受外界因素影響，需要在新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行長期監(jiān)護(hù)，具有住院時間長、住院費用昂貴等性質(zhì)[2]，是新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）新生兒死亡的重要因素。且這部分新生兒存活下來，也易出現(xiàn)多種近期或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，這也是現(xiàn)階段許多家庭放棄治療的首要因素[3]。但隨著肺表面活性物質(zhì)、輔助通氣等醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，目前超早產(chǎn)兒的預(yù)后已得到了很大的改善，國外有些發(fā)達(dá)國家超早產(chǎn)兒的存活率可超過50%[4]?；诖?，本次研究結(jié)合實際案例，合理探究影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的因素，旨在為超早產(chǎn)兒的臨床決策提供一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009年1月1日-2018年12月31日在本院住院的108例超早產(chǎn)兒的臨床資料，其中非醫(yī)學(xué)原因放棄53例，實際統(tǒng)計55例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎齡<28周;②造血、淋巴等循環(huán)系統(tǒng)正常;③單胎妊娠;④產(chǎn)婦認(rèn)知功能正常，無精神類疾病。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①死胎;②參與臨床其他醫(yī)療研究;③臨床資料不完整;④非醫(yī)學(xué)原因放棄及在外院接受過住院治療的超早產(chǎn)兒。根據(jù)轉(zhuǎn)歸情況分組，將55例超早產(chǎn)兒分為A組（好轉(zhuǎn)醫(yī)囑離院、非醫(yī)囑離院及轉(zhuǎn)院）和B組（死亡及放棄治療）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 調(diào)查方法 超早產(chǎn)兒入組后，統(tǒng)計其出生史、一般情況、臨床表現(xiàn)、主要治療經(jīng)過及常見并發(fā)癥發(fā)生情況等，以此分析超早產(chǎn)兒的預(yù)后和影響因素。

1.3 觀察指標(biāo) （1）出生史及生產(chǎn)情況：記錄超早產(chǎn)兒的性別、出生體重、胎齡、日齡、受孕方式、生產(chǎn)方式、羊水情況、5 min Apgar評分、產(chǎn)房復(fù)蘇情況、母親年齡、產(chǎn)前激素使用情況、產(chǎn)前感染情況等指標(biāo)[5];（2）觀察超早產(chǎn)兒的常見臨床表現(xiàn)、住院期間的并發(fā)癥、頭顱MRI檢查情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗或Fisher檢驗;多因素分析采用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的臨床資料比較 兩組臨床資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組的常見并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查比較 兩組常見并發(fā)癥、臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 單因素分析 經(jīng)單因素分析可知，無創(chuàng)通氣時間、中心靜脈置管時間、腸內(nèi)和腸外營養(yǎng)支持時間、晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病、出生體重、母親年齡等因素對超早產(chǎn)兒預(yù)后有影響（P<0.05），見表3。

2.4 多因素logistic分析 對無創(chuàng)通氣時間、中心靜脈置管時間、腸內(nèi)（腸外）營養(yǎng)支持時間、出生體重、母親年齡進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05），見表4。

3 討論

現(xiàn)階段，早產(chǎn)在新生兒死亡率中占有較大比例，且存活下來的超早產(chǎn)兒，生活質(zhì)量受到極大影響[6]。國外有文獻(xiàn)指出，超早產(chǎn)兒的死亡率為30%～50%，幸存者中殘疾的風(fēng)險為20%～50%[7]。本次研究中，非醫(yī)學(xué)原因放棄治療的超早產(chǎn)兒達(dá)49.1%，分析其放棄治療的原因，應(yīng)與超早產(chǎn)兒的家庭經(jīng)濟具有相關(guān)性。在家庭經(jīng)濟承擔(dān)能力有限的情況下，家屬擔(dān)心超早產(chǎn)兒預(yù)后生存質(zhì)量較差，或無法負(fù)擔(dān)漫長的治療過程，因此選擇放棄[8]。這在一定程度上，提示現(xiàn)有的醫(yī)療體制內(nèi)，對超早產(chǎn)兒的管理制度尚缺乏科學(xué)性及規(guī)范性，對該類患兒及家庭的關(guān)注有限[9]。因此醫(yī)務(wù)人員對超早產(chǎn)兒的管理技術(shù)有待進(jìn)一步加強，對超早產(chǎn)兒的生存現(xiàn)狀也有待進(jìn)一步普及。

敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病是影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的獨立危險因素（P<0.05）。敗血癥是指各種致病菌侵入血液循環(huán)在血中生長繁殖，產(chǎn)生毒素而發(fā)生的急性全身性感染，嚴(yán)重誘發(fā)感染性休克、心衰竭、急性腎衰竭等癥狀，是造成早產(chǎn)兒不良結(jié)局的主要原因。視網(wǎng)膜病變是一種眼部疾病，其癥狀主要為出現(xiàn)不同程度的視力障礙，特別是那些極低出生體重的早產(chǎn)兒，其預(yù)后從視力正常至失明。據(jù)調(diào)查，80%以上出生體重<1 kg的早產(chǎn)兒發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病，當(dāng)許多醫(yī)源性并發(fā)癥存在時比例更高，另外過量使用氧氣（特別是長期使用）也能增加發(fā)生早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的危險性，但安全水平或提高氧分壓持續(xù)時間的界限尚不明確[10]。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)，非醫(yī)囑離院的視網(wǎng)膜病變超早產(chǎn)兒比例較高，可能與家庭氧療的發(fā)展、家庭經(jīng)濟條件受限等相關(guān)[11]。本院此類早產(chǎn)兒好轉(zhuǎn)后醫(yī)囑轉(zhuǎn)院率高，轉(zhuǎn)院原因均為需行早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病手術(shù)，提示本院有關(guān)早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病的管理可能還不夠完善，因并發(fā)癥因素放棄治療或死亡的病例依然較多，可見本院有關(guān)超早產(chǎn)兒的綜合醫(yī)療管理仍有較大的發(fā)展空間。

隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，諸如產(chǎn)前激素、輔助通氣等技術(shù)，有效提升了超早產(chǎn)兒的臨床存活率。但與此同時，超早產(chǎn)兒在住院期間的并發(fā)癥仍處于高發(fā)、頻發(fā)狀態(tài)[12]。如新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良、晚發(fā)敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變等。提示臨床范圍內(nèi)，需采去積極對策控制超早產(chǎn)兒住院期間的并發(fā)癥情況，以改善預(yù)后[13]。影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，腦室周圍-腦室內(nèi)出血癥狀在超早產(chǎn)兒中的發(fā)生率達(dá)49.1%（27/55），這也是導(dǎo)致超早產(chǎn)兒預(yù)后智力低下、運動障礙及死亡的主要因素[14]。國外Davidson等[15]指出≤28周早產(chǎn)兒BPD的發(fā)病率約為40%，本研究中早產(chǎn)兒支氣管肺發(fā)育不良36例（65.5%），比國外發(fā)病率明顯升高，提示本院超早產(chǎn)兒產(chǎn)前管理及呼吸輔助治療仍需改善和提升。晚發(fā)敗血癥是指超早產(chǎn)兒出生后72 h內(nèi)出現(xiàn)的敗血癥，起病隱匿，多為局灶感染，常合并腦膜炎，臨床病死率可達(dá)5%[16]。晚發(fā)敗血癥多為院內(nèi)感染，腸道外營養(yǎng)支持、經(jīng)皮置管、機械通氣等，均可作為獨立的危險因素[17]。文獻(xiàn)[18]報道，超早產(chǎn)兒早發(fā)敗血癥（EOS）的發(fā)病率約2%，晚發(fā)敗血癥（LOS）的發(fā)病率約32%，本研究中早發(fā)敗血癥3例（5.5%），晚發(fā)敗血癥21例（38.2%），與文獻(xiàn)[18]基本相似。提示超早產(chǎn)兒院內(nèi)感染的預(yù)防和管理取得了一定的成績。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變則與超早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜血管尚未發(fā)育完全相關(guān)[19]。在此狀態(tài)下，患兒易產(chǎn)生視網(wǎng)膜新生血管及纖維組織增生等癥狀，形成病變，出現(xiàn)視力減退癥狀[20]。當(dāng)晶狀體后血管膜過度增生時，可導(dǎo)致晶狀體后囊破裂，形成白內(nèi)障[21]。早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）是氧療患兒常見的并發(fā)癥之一，Stoll等[18]研究指出，超早產(chǎn)兒ROP的發(fā)病率約60%，本研究中ROP 27例（49.1%），本院ROP的發(fā)病率比國外更低，提示超早產(chǎn)兒的氧療管理取得了一定的成就。通過對超早產(chǎn)兒營養(yǎng)支持、出生情況等因素的分析可知，超早產(chǎn)兒在住院期間的高發(fā)病率與多種因素均存在相關(guān)性[22]?？紤]晚發(fā)敗血癥及視網(wǎng)膜病變的病理機制，在超早產(chǎn)兒的住院治療期間，應(yīng)確保其處于無菌、弱光的舒適環(huán)境中，合理應(yīng)用抗生素、適當(dāng)?shù)难醑?，以降低外界因素對超早產(chǎn)兒預(yù)后的影響[23]。在下一步臨床研究中，可適當(dāng)增加樣本例數(shù)及研究時長，對影響超早產(chǎn)兒預(yù)后的多因素進(jìn)行深入分析。

綜上所述，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步及設(shè)備的更新，超早產(chǎn)兒在臨床上的存活率明顯提升，但在多種因素影響下，超早產(chǎn)兒的臨床存活率仍不理想，因此，醫(yī)療領(lǐng)域內(nèi)可進(jìn)一步規(guī)范化對超早產(chǎn)兒的治療及管理，并對影響其存活的重要因素，如敗血癥、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病等，進(jìn)行合理預(yù)防，從而制定出一系列有利于超早產(chǎn)兒生存的診療方案，以改善超早產(chǎn)兒的預(yù)后情況和減輕社會各層的負(fù)擔(dān)。

參考文獻(xiàn)

[1]季小紅，烏蘭，苗治晶，等.極早期和早期早產(chǎn)并發(fā)癥及早產(chǎn)兒結(jié)局分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2018，34（8）：596-599.

[2]王艷芬，楊燕飛，任允孜，等.早產(chǎn)兒醫(yī)院感染發(fā)生情況及危險因素探討[J].中國藥物與臨床，2017，17（5）：686-688.

[3]于新迪，楊寅愉，沈佳，等.體外膜肺氧合在新生兒復(fù)雜先天性心臟病術(shù)后救治中的效果分析[J].中國體外循環(huán)雜志，2018，16（1）：7-11.

[4]劉琦赟，瞿運萍，馬麗.早期干預(yù)治療早產(chǎn)合并腦損傷患兒的臨床效果[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（28）：139-142.

[5]劉爽，湯鋒，霍紅.新生兒臍動脈血氣分析與1minApgar評分相關(guān)性的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2017，55（21）：53-55.

[6]張應(yīng)績，楊傳忠，李歡，等.超早產(chǎn)兒和超低出生體重兒存活情況和住院并發(fā)癥分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（10）：755-760.

[7] Glass H C，Costarino A T，Stayer S A，et al.Outcomes for extremely prematureinfants[J].Anesthesia & Analgesia，2015，120（6）：1337-1351.

[8]邢珊，劉俐，李改蓮，等.NBNA評分在評價早產(chǎn)兒腦發(fā)育、腦損傷及預(yù)后中的應(yīng)用[J].中國兒童保健雜志，2016，24（2）：191-194.

[9]崔麗，高利華，王楊，等.2010～2015年某三級甲等醫(yī)院超早產(chǎn)兒和超低出生體質(zhì)量兒存活率并發(fā)癥和住院費用分析[J].安徽醫(yī)學(xué)，2017，38（7）：940-942.

[10]林海波，李雯霖，卓曉，等.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果分析[J]. 中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（14）：91-93.

[11]蔣春秀，陳振文，馬麗華.1332例早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變篩查結(jié)果及其危險因素分析[J].中國斜視與小兒眼科雜志，2016，24（1）：44-47.

[12]張應(yīng)績，楊傳忠，李歡，等.超早產(chǎn)兒和超低出生體重兒存活情況和住院并發(fā)癥分析[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，19（10）：755-760.

[13]梁明姬，馬國哲.極低出生體質(zhì)量早產(chǎn)兒的生存狀況及預(yù)后因素分析[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志，2016，26（12）：87-88.

[14]裴桂英，童歡，姜赤秋，等.早產(chǎn)兒腦室周圍-腦室內(nèi)出血凝血功能變化的影響因素及評估預(yù)后[J].醫(yī)學(xué)新知，2016，26（3）：187-189.

[15] Davidson L M，Berkelhamer S K.Bronchopulmonary Dysplasia： Chronic LungDisease of Infancy and Long-Term Pulmonary Outcomes[J].J Clin Med，2017，6（1）：4.

[16]尹曉波，吳秀清.新生兒早發(fā)型與晚發(fā)型敗血癥臨床特點、病原菌分布及耐藥性的分析[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（19）：2556-2559.

[17]李軍黎，李淑歡，盧嘉儀.早產(chǎn)兒敗血癥的危險因素分析及治療策略研究[J].首都食品與醫(yī)藥，2015，22（12）：25-26.

[18] Stoll B J，Hansen N I，Bell E F，et al.Trends in Care Practices， Morbidity， and Mortality of Extremely Preterm Neonates，1993-2012[J].JAMA，2015，314（10）：1039-1051.

[19]羅毅，王平.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變的神經(jīng)視網(wǎng)膜發(fā)育研究[J].國際眼科雜志，2015，7（10）：1741-1744.

[20]謝黎，王平.早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變患者的近視與多巴胺[J].國際眼科縱覽，2016，40（4）：258-262.

[21]楊明，張遠(yuǎn)霞，張利，等.保留前囊膜的晶狀體摘出術(shù)后前囊膜下纖維增生膜的剝除及組織病理學(xué)分析[J].中華實驗眼科雜志，2017，35（5）：443-447.

[22]黃捷婷，孔祥永.超早產(chǎn)兒顱腦病變相關(guān)因素分析[J].中華兒科雜志，2016，54（1）：23-27.

[23]金宏，劉丹，陳如，等.規(guī)范氧療指導(dǎo)前后早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變發(fā)病情況分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（18）：1497-1500.

（收稿日期：2019-12-18） （本文編輯：張爽）