胸膜結核瘤的MRI表現(xiàn)特征分析

尹曲華 蔣智善 聶贛娟 姚其能

胸膜結核瘤是結核性胸膜炎的表現(xiàn)形式之一，是指發(fā)生于胸膜下呈圓形、類圓形及不規(guī)則形的結核病灶。臨床發(fā)現(xiàn)有些患者在診斷之初即可見胸膜結核瘤,但是更多的患者是在正規(guī)抗結核藥品治療過程中出現(xiàn)胸膜結核瘤，并且多數患者可并發(fā)彌漫性、包裹性胸腔積液[1-2]；晚期即使行正規(guī)抗結核藥品治療，增厚的胸膜也難以逆轉，嚴重者只有通過手術才能解決。創(chuàng)傷大、花費多、療程長，給患者帶來巨大的精神壓力和經濟負擔。而且，胸膜結核瘤常難與肺內結核球、肺內腫瘤及胸膜間皮瘤、轉移瘤等相鑒別，給臨床的診治增加了難度。因此，早期明確診斷、了解結核瘤所處病理階段尤為重要。胸部CT及MRI是臨床上非常有用的非侵入性診斷工具，可用于評估胸膜反應活躍程度及鑒別疾病的良惡性。筆者回顧性分析60例胸膜結核瘤患者的MRI資料,旨在提高對胸膜結核瘤MRI表現(xiàn)的認識，進而提高對胸膜結核瘤早期診斷及鑒別診斷的水平。

資料和方法

1.研究對象：收集湖南省胸科醫(yī)院2018年1月至2019年12月經病理和(或)病原學證實或臨床診斷(依據臨床癥狀體征、免疫學檢查結果，以及診斷性抗結核藥品治療有效進行綜合診斷)的87例胸膜結核瘤患者。將其中資料完整的60例患者作為研究對象,其中8例胸膜病變經手術后病理檢查確診，43例經胸膜活檢病理檢查確診，9例為臨床診斷患者。男41例,女19例；年齡13～78歲,中位年齡27歲，18～60歲48例(占80.0%)。入選標準:(1) CT示緊貼胸壁并突向肺野的圓形或半球形軟組織腫塊影；(2)MRI 檢查前均有胸部CT檢查；(3)病灶經皮肺穿刺活檢標本的病理檢查結果提示為結核性病變；(4)病灶行胸腔鏡手術切除標本的病理檢查結果提示為結核性病變；(5)穿刺活檢標本MTB培養(yǎng)陽性；(6)抗結核藥品治療后臨床證實有效；具備入選標準中的(1)、(2)條及(3)～(6)條中任一條者即可入選本研究。

2.檢查方法：全部患者接受CT平掃、MRI平掃+增強掃描檢查。先采用飛利浦 Brilliance 64 排螺旋CT儀進行掃描，在充分吸氣后屏氣的狀態(tài)下，仰臥位頭先進，掃描范圍自胸廓入口至肺下界，若患者病灶位置較低時,應掃完病灶所在位置為止。MRI平掃+增強掃描檢查采用 Siemens Magnetom Avanto 1.5 T 超導型 MRI 掃描儀，使用呼吸導航技術，12通道體線圈。胸部 MRI 常規(guī)平掃采用快速自旋回波(fast spin echo, TSE)技術，橫軸面 T1WI、T2WI、彌散加權成像(diffusion-weighted imaging，DWI)，以及行表觀彌散系數(apparent diffusion coefficient，ADC)值檢測。仰臥位頭先進，掃描范圍為自病灶上緣約2.0 cm 至腫塊下緣約2.0 cm。 T1WI 掃描參數：重復時間(time of repeatation，TR) 750 ms，回波時間(time of echo, TE) 11 ms；T2WI 掃描參數：TR 3000 ms，TE 90 ms；矩陣均為 256×256，視野(FOV)均為370 mm×455 mm。隨后進行增強掃描檢查，使用釓噴替酸葡甲胺對比劑，靜脈注射，劑量控制為0.2 mmol/kg，進行軸面、矢狀面、冠狀面掃描。

3.圖像分析：由2名有經驗的高年資胸部診斷組的醫(yī)師共同閱片。觀察結核瘤的大小、形態(tài)、位置、分布、信號特征、強化特征及與肺、胸膜的關系。意見不統(tǒng)一時，由2名醫(yī)師討論達成共識。

結 果

1.臨床：患者以胸痛(31例)、咳嗽(25例)和發(fā)熱(21例)為常見癥狀，無癥狀者18例。58例并發(fā)結核性胸膜炎, 26例并發(fā)肺結核，8例并發(fā)支氣管結核，8例并發(fā)淋巴結結核，5例并發(fā)胸壁結核，2例并發(fā)腦膜結核，8例并發(fā)腹膜結核(圖15)。

2.病灶的數目、部位及形態(tài)邊緣：60例患者中單發(fā)病灶47例(78.3%)，多發(fā)病灶13 例(21.7%)，共74個病灶。以右下肺分布為多，37個，占50.0%；右前胸壁8個，左前胸壁3個，右側胸壁5個，左側胸壁5個，右后胸壁37個，左后胸壁16個。34個病灶呈類圓形，占45.9%；呈圓形5個，梭形7個，不規(guī)則軟組織密度腫塊影28個。51個病灶與胸壁的交角為鈍角，占68.9%；呈銳角的病灶為23個,病灶基底部胸膜有移行性增厚。

3.病灶MRI信號特征：60例患者中，13例(21.7%)為未成熟結核瘤，表現(xiàn)為多發(fā)斑點狀強化或結節(jié)狀異常信號，T1WI呈等或稍低信號，T2WI、ADC圖像呈稍高信號，DWI呈等信號，彌散不受限，增強檢查呈斑點狀強化或結節(jié)狀均勻強化，病灶周邊常有不同程度水腫(圖1～5)。29例(48.3%)為中心凝固性壞死結核瘤(圖6～11)，18例(30.0%)為中心液性壞死結核瘤(圖12～16)，當瘤體中心為凝固性壞死時，T1WI呈等或稍低信號，T2WI、ADC圖像 呈混雜高信號，DWI呈等信號，彌散不受限，增強檢查呈不均勻結節(jié)狀強化或環(huán)形強化，病灶周邊可見水腫信號；當瘤體中心為液性壞死時，T1WI呈低信號，T2WI、ADC圖像呈高信號，DWI呈混雜高信號，彌散受限，增強檢查呈環(huán)形強化，病灶周邊可見水腫信號。結核瘤包膜在 T1WI上呈等或稍高信號，T2WI、 ADC圖像呈等或稍高信號，部分瘤壁彌散略受限；2例患者可見多個結核瘤灶融合，形成膿腫(圖17～21)，破潰至胸膜外脂肪間隙和(或)胸壁，ADC圖像呈低信號，DWI呈高信號，彌散受限，增強檢查呈環(huán)形和分隔樣強化(表1)。

討 論

本研究結果提示胸膜結核瘤有以下幾個臨床特點：發(fā)病年齡多見于青壯年，與肺結核的發(fā)病年齡基本相同；絕大多數患者有明確的結核性胸膜炎病史，部分伴發(fā)肺結核、支氣管結核及其他部位結核；胸痛、咳嗽和發(fā)熱為常見癥狀，但臨床癥狀并不典型，且無明顯特異性，與文獻報道結論一致[1, 3-4]。

表1 胸膜結核瘤不同病灶的MRI信號特點

圖1～5 患者，男，30歲，未成熟結核瘤。圖1、2為胸部MRI平掃圖像，圖3、4為DWI、ADC圖像；右背側胸膜可見邊界清楚的類圓形結節(jié)狀影，T1WI呈等或稍低信號，T2WI、ADC圖像呈高信號，DWI呈等信號,彌散不受限。圖5為胸部MRI增強檢查圖像，病灶呈斑點狀強化或結節(jié)狀強化

圖6～11 患者，男，26歲，中心凝固性壞死結核瘤。圖6、7為胸部MRI平掃圖像，圖8、9為DWI、ADC圖像；左側胸膜可見邊界清楚的類圓形團塊影，T1WI呈等或稍低信號，T2WI、ADC圖像 呈混雜高信號，DWI呈等或低信號，局部可見點狀高信號。圖10、11為MRI增強檢查圖像，病灶呈不均勻結節(jié)狀強化或環(huán)形強化，內壁毛糙；腹膜(箭)可見類似類圓形環(huán)形強化灶

圖12～16 患者，女，37歲，中心液性壞死性結核瘤。圖12、13為胸部MRI平掃圖像，圖14、15為DWI、ADC圖像；T2WI左背側胸膜可見邊界清楚的類圓形高信號團塊狀伴外圍環(huán)狀低信號包膜及灶周水腫；T1WI示病灶中央呈低信號，包膜呈環(huán)形高信號；DWI示病灶中心呈高信號；ADC圖像示病灶中心呈低信號，彌散受限。圖16為胸部MRI增強檢查圖像，病灶邊緣可見較厚的環(huán)形強化影,內壁光整

圖17～21 患者，男，26歲，結核性自潰性膿胸。圖17、18為胸部MRI平掃圖像，圖19、20為DWI、ADC圖像；右下胸膜呈彌漫性結節(jié)狀明顯增厚，可見多個小膿腔，呈混雜信號，T2WI呈等或高信號，T1WI呈等或稍低信號，DWI呈高信號，ADC圖像呈低信號，彌散受限。圖21為胸部MRI增強檢查圖像，病灶可見多發(fā)蜂窩狀環(huán)形及分隔樣強化，內壁欠光整，胸膜下脂肪間隙可見類似病灶，部分膿腔與胸膜下脂肪間隙膿腔相通。T2WI可見右側胸腔極長T2弧形積液影

圖22 患者，男，26歲，結核性自潰性膿胸。組織病理學切片(右胸膜標本)示纖維組織明顯增生，伴大量干酪樣壞死，淋巴細胞浸潤，局灶見肉芽腫性炎(HE ×400)

胸膜結核瘤以右下胸腔為主，本研究中占50.0%，雙上胸腔少見；單個為主，多發(fā)少見；國內其他研究有類似報道[1, 3-4]，可能與胸膜炎多發(fā)生在右側、膈下緊鄰肝臟對右下胸膜腔呼吸運動有一定影響及重力作用等因素有關。文獻報道CT增強檢查掃描病灶呈中央較低信號而邊緣強化，是胸膜結核瘤最具特征的影像學表現(xiàn)[1, 5]，多伴有局部胸膜肥厚或少量胸腔積液。國外個案病例報道[6-8]，胸膜結核瘤CT表現(xiàn)為多發(fā)胸膜結節(jié)和腫塊狀病灶，增強檢查后病灶邊緣強化，中心低密度壞死灶無強化；術后病理檢查示典型的結核感染肉芽腫，伴有干酪樣壞死，周圍有上皮樣組織細胞和多核巨細胞。規(guī)律抗結核藥品治療后，影像學復查提示正?；蚺R床治愈。但關于胸膜結核瘤MRI信號特點的研究并不多。

本組60例患者中，13例(21.7%)MRI表現(xiàn)為T1WI呈等或低信號，T2WI、ADC圖像呈稍高信號，彌散不受限，增強檢查呈斑點狀強化或結節(jié)狀均勻強化，病灶周邊常有不同程度水腫，考慮為結核瘤的初期表現(xiàn)，為增生性改變，以炎性滲出為主，病灶內有豐富的炎性細胞而膠原纖維含量較少。隨著病情進展，當增生性結核結節(jié)不能被控制而機體的變態(tài)患者反應較強時，結節(jié)中心出現(xiàn)類脂質干酪樣物質，本組患者中，29例(48.3%)為中心凝固性壞死結核瘤，18例(30.0%)為中心液性壞死結核瘤。當瘤體中心為凝固性壞死時，MRI表現(xiàn)為T1WI呈低或等信號，T2WI呈混雜高信號，增強檢查呈不均勻結節(jié)狀強化或環(huán)形強化；當干酪樣物質中央出現(xiàn)不同程度的液化壞死后，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，彌散受限，增強檢查呈環(huán)形強化。結核瘤包膜和(或)分隔在 T1WI上呈等或稍高信號，T2WI、 ADC圖像上呈等或稍高信號，部分瘤壁彌散略受限；增強掃描檢查呈顯著的分隔樣強化或環(huán)形強化，環(huán)壁厚薄欠均勻。2例(3.3%)患者可見多個結核瘤灶融合，形成膿腫，破潰至胸膜外脂肪間隙和或胸壁，ADC圖像呈低信號，DWI呈高信號，彌散明顯受限，考慮為膿腫中含大量黏液，較高的黏稠度和大量的炎性細胞限制了水分子的運動所致。

綜上所述，結核瘤T1WI呈等低或稍低信號，在T2WI時大多信號不均勻，病灶T2WI信號的變化取決于纖維組織、脂質及巨噬細胞成分的多少：T2WI呈略低信號或等信號，即纖維組織增生明顯，巨噬細胞含量高，干酪樣壞死物以凝固改變?yōu)橹鳎婚LT2信號明顯，則其內炎性細胞浸潤重而纖維組織增生輕，液化壞死明顯，巨噬細胞少，脂質含量低；增強檢查后病灶呈結節(jié)狀強化還是環(huán)形強化，也取決于病灶中心干酪樣物質的多少。強化的環(huán)壁多為1～5 mm，往往與炎性肉芽組織和纖維層的厚度(即高、低信號環(huán))相一致，早期病灶內壁毛糙，晚期內壁較光整。嚴重者還可見多個結核瘤病灶融合，形成膿腫，破潰至胸膜外脂肪間隙和胸壁。因此，結核瘤的MRI信號特點取決于病灶是否處于干酪樣化及干酪樣化的中心是實性還是液性。本組60例患者結核灶MRI信號特點與國內外文獻報道[9-10]基本一致。Zeng等[10]研究結果也表明，根據T2WI的病灶信號強度，可以預測結核不同的病理階段或進程的演變(滲出性炎癥階段、干酪樣壞死形成、液化壞死形成、靜止期或愈合階段)。賈文霄[11]研究提示，顱內結核瘤早期活動性結核感染期水腫明顯，當結核瘤成熟時水腫程度減輕，水腫越明顯表明病變越具活動性。環(huán)壁與環(huán)內物質T2WI信號的高低和病灶周圍水腫的程度，反映了結核瘤炎性反應的程度和病史的長短，胸膜結核瘤水腫程度較顱內結核瘤輕，考慮與肺內組織大量含氣有關，環(huán)壁信號特點與顱內結核瘤類似。胸膜結核瘤的活動性與哪些因素密切相關，還需在以后的工作中結合臨床資料及系統(tǒng)的隨訪與復查，獲得結核瘤及其治療的動態(tài)MRI資料做進一步研究。

中晚期胸膜結核瘤致明顯均勻或不均勻增厚的胸膜，采用內科治療難以逆轉，故早期明確診斷具有重要的臨床意義。MRI具有較高的軟組織分辨率、可立體多角度多參數成像、無骨偽影等優(yōu)勢，與CT結合，能顯示較早期或較小的病變，能真實地反映病變的形態(tài)、大小及不同組織成分；增強掃描檢查能清楚地顯示病灶細節(jié)及病理基礎，在判斷胸膜結核瘤累及范圍及其所處病理階段等方面有優(yōu)勢，有助于指導臨床診治和療效監(jiān)測。