超薄股前外側(cè)穿支皮瓣修復(fù)陰囊撕脫傷皮膚壞死1 例

田麗 葛自力（通訊作者） 劉建疆

（1 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院燒傷整形外科 江蘇 蘇州 215006）

（2 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院口腔頜面外科 江蘇 蘇州 215006）

1.臨床資料

患者男性，45 歲，因“陰囊撕脫傷后陰囊皮膚變黑變硬5 天”入院?；颊呤┕r(shí)因衣物不慎卷入機(jī)器中，造成會(huì)陰部皮膚撕脫傷，急診行清創(chuàng)原位縫合術(shù)。一周后患者陰囊皮膚變黑壞死。查體：會(huì)陰部可見(jiàn)撕脫傷后陰囊回植皮瓣發(fā)黑變硬，邊界清，皮溫低，無(wú)感覺(jué)（圖A）。入院后行“會(huì)陰部清創(chuàng)+帶蒂股前外側(cè)皮瓣切取移植+創(chuàng)面負(fù)壓封閉引流(vaccum sealing drainage，VSD)術(shù)”。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，剪除已壞死失活陰囊部皮膚組織，予充分清創(chuàng)后，以股前外側(cè)v 型皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。手術(shù)過(guò)程：患者平臥位，以髂前上棘至髕骨外上緣連線(xiàn)為皮瓣設(shè)計(jì)軸線(xiàn)，以彩色多普勒超聲探測(cè)儀在軸線(xiàn)中點(diǎn)附近探測(cè)股前外側(cè)動(dòng)脈降支的穿支的位置和數(shù)目，并作體表標(biāo)記。選取管徑較粗、流速較快的穿支血管，設(shè)計(jì)皮瓣。測(cè)量陰囊缺損面積約6.5cm×13.0cm，設(shè)計(jì)稍大于創(chuàng)面的V 型皮瓣大小為7.5cm×14cm。切取股前外側(cè)皮瓣（圖B）。修薄皮瓣，剪去皮瓣下的結(jié)締組織和脂肪顆粒，保留真皮下血管網(wǎng)，確認(rèn)皮瓣血運(yùn)良好后，將皮瓣通過(guò)腹股溝區(qū)皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)陰囊皮膚缺損，塑造其外形，皮瓣低處放置持續(xù)負(fù)壓引流管引流，VSD 封閉整個(gè)創(chuàng)面。供瓣區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。術(shù)后處理：術(shù)后臥床休息，嚴(yán)格戒煙。常規(guī)抗感染，抗凝及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療。

結(jié)果：術(shù)后一周拆除VSD 材料見(jiàn)皮瓣成活，皮瓣外形無(wú)臃腫、質(zhì)地、色澤及彈性良好，供區(qū)創(chuàng)面愈合良好（圖C），術(shù)后6 個(gè)月隨訪，患者陰囊皮瓣成活良好，無(wú)勃起功能障礙，無(wú)陰囊水腫。

圖A：可見(jiàn)陰囊部分皮膚變黑變硬，壞死皮膚邊界清。

圖B：切取右大腿ALTP 皮瓣。

圖C：ALTP 皮瓣修復(fù)后陰囊創(chuàng)面愈合情況。

2.討論

陰囊皮膚缺損常見(jiàn)的原因有特發(fā)性陰囊壞疽（Fournier’s gangrene）、會(huì)陰部Paget 病、撕脫性損傷、燒傷和動(dòng)物咬傷等[1]。陰莖陰囊解剖的特殊性可以詮釋陰囊撕脫傷發(fā)生的原因。皮膚撕脫傷一般發(fā)生在淺筋膜和深筋膜之間。陰囊皮下組織為肉膜，主要由致密的結(jié)締組織、彈性纖維和散在的平滑肌束組成，缺乏脂肪組織與皮膚緊密連接。陰莖陰囊皮膚和皮下組織松弛，活動(dòng)度大，皮膚薄，所以撕脫多發(fā)生在肉膜下的疏松組織層面。

本例患者屬于陰囊完全性撕脫傷，急診行清創(chuàng)原位縫合術(shù)，術(shù)后陰囊皮膚壞死。陰囊皮膚撕脫傷主要修復(fù)方法有清創(chuàng)原位縫合法、植皮法、皮瓣法[2]。植皮法取材方便，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，皮片移植成活率高。但植皮也有其局限性[3]，如對(duì)受床的要求較高、早期有攣縮跡象、耐磨性差。近些年來(lái)，有學(xué)者使用軸型皮瓣修復(fù)陰囊撕脫傷，其血供可靠，抗感染能力強(qiáng)，瘢痕少，可早期恢復(fù)性生活，但因皮瓣外形臃腫而擔(dān)心其影響陰囊皮膚散熱，較少使用，本例首次采用超薄ALTP 皮瓣修復(fù)陰囊創(chuàng)面，取得良好效果。本例患者體型較瘦，第一次清創(chuàng)時(shí)已行雙側(cè)輸精管結(jié)扎術(shù)。目前主要訴求為修復(fù)陰囊區(qū)創(chuàng)面?？紤]到受區(qū)功能外觀形態(tài)影響、供區(qū)皮瓣皮下組織厚度及術(shù)后對(duì)供區(qū)外觀形態(tài)的影響，本例選用超薄帶蒂股前外側(cè)皮瓣修復(fù)。其優(yōu)點(diǎn)有：①ALTP皮瓣解剖層次清晰，穿支恒定，血供可靠，供區(qū)損傷小。②帶蒂皮瓣不用行血管吻合，無(wú)須較高的血管外科及顯微操作基礎(chǔ)，皮瓣成活率高，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，操作簡(jiǎn)單，適合各級(jí)醫(yī)院進(jìn)行。③直接在淺筋膜層疏松結(jié)締組織中游離皮瓣，去脂削薄，可有效減少皮下組織，修薄后再造陰囊的皮瓣厚度變薄，最大限度的恢復(fù)其生理功能，改善陰囊局部的外形。④此手術(shù)方式一期手術(shù)即可完成，避免多次手術(shù)操作，減少患者治療費(fèi)用及住院天數(shù)。術(shù)后使用VSD 覆蓋創(chuàng)面，可使皮瓣與基底緊密貼合，吸出多余滲血滲液的同時(shí)又促進(jìn)皮瓣靜脈回流，改善皮瓣的血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面中各種修復(fù)基因的表達(dá)及其生長(zhǎng)因子的釋放，對(duì)于皮瓣的成活有重要作用[4]。術(shù)后6 個(gè)月隨訪，皮瓣外觀形態(tài)良好，患者無(wú)勃起功能障礙，無(wú)陰囊水腫。

此前也有學(xué)者采用皮瓣法修復(fù)陰囊創(chuàng)面，但采用超薄型ALTP 皮瓣修復(fù)陰囊撕脫傷后皮膚壞死的報(bào)告罕見(jiàn)，超薄型皮瓣滿(mǎn)足了人們對(duì)于重建后外觀和功能的追求，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)皮瓣外形臃腫的不足[5]，此種超薄型皮瓣應(yīng)用于會(huì)陰部創(chuàng)面的修復(fù)值得繼續(xù)研究。