B型超聲在嬰幼兒視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤診斷及治療跟蹤中的應(yīng)用

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma, Rb)是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，可以表現(xiàn)為結(jié)膜充血水腫、白瞳癥、玻璃體混濁、虹膜新生血管、眼壓升高及斜視等體征。本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常危及患兒生命。因早期病情隱匿，且患兒年幼無(wú)法主訴視力障礙及眼部不適，故早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵[1]。

資料與方法

我們于2016年12月至2019年5月間對(duì)26例(26只眼)通過(guò)臨床檢查、廣域眼底成像術(shù)(RetCam)、B型超聲、CT、核磁共振檢查確診為RB的患兒，比較分析在超聲檢查中RB患兒腫瘤的結(jié)構(gòu)改變特征。其中男性11例，女性15例，年齡1～5歲，平均年齡2.36歲，全部為單眼發(fā)病?；純鹤畛Ｒ姷呐R床癥狀表現(xiàn)為白瞳征及斜視，或?yàn)榛純貉鄄矿w檢時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。

采用法國(guó)Quantel Medical公司生產(chǎn)型號(hào)Cine Scan眼科專用超聲診斷儀，探頭頻率為10MHz，分辨率為1664點(diǎn)×384線×256灰階(軸向分辨率0.04 mm) ?；純喝⊙雠P位，固定頭部后眼瞼涂適量耦合劑，采用橫向、縱向及軸向多方式掃描[2]。在探查的過(guò)程中要根據(jù)情況調(diào)節(jié)儀器增益或同步進(jìn)行A型超聲掃描。

結(jié) 果

本組26例(26只眼)RB中，符合國(guó)際RB分期B組10例，C組9例，D組7例。其中內(nèi)生型腫瘤19例，浸潤(rùn)型2例，其余5例瘤體彌散充滿玻璃體腔無(wú)法分類。

超聲圖片顯示不同時(shí)期大小的腫瘤超聲學(xué)特征不同。小的RB腫瘤Retcam檢查眼底時(shí)，表現(xiàn)為位于后極部隆起于玻璃體腔內(nèi)的黃白色圓形占位病灶，B超顯示局部球壁增厚向玻璃體腔內(nèi)輕度隆起的中強(qiáng)回聲病灶，病灶多位于視盤顳側(cè)黃斑區(qū)附近的后極部，內(nèi)回聲為與球壁回聲類似的中強(qiáng)回聲，回聲較均勻，較少出現(xiàn)鈣化表現(xiàn)(圖1)。

較大的獨(dú)立內(nèi)生性腫瘤表現(xiàn)為后極部丘狀、類圓形向玻璃體腔內(nèi)隆起的占位病灶，瘤體主要呈現(xiàn)中強(qiáng)回聲，其內(nèi)部或表面?？梢娚⒃诘牟痪鶆虻拟}化點(diǎn)或鈣化斑樣強(qiáng)回聲改變，鈣化灶后部相應(yīng)的眶脂體內(nèi)可見明顯聲衰減現(xiàn)象(圖2)。

腫瘤進(jìn)一步增大時(shí)玻璃體腔內(nèi)可見局限或彌散瘤體播散，可表現(xiàn)為后極部大的母細(xì)胞瘤體，其周圍可有小的種植樣瘤體，合并玻璃體腔內(nèi)脂狀小團(tuán)塊樣瘤體播散。RETCAM上可見脂樣、團(tuán)塊狀的黃白色玻璃體混濁以及邊界不清的瘤體組織，有的B型超聲表現(xiàn)為與球壁相連的斑片狀中等強(qiáng)度回聲病灶，病灶邊界不清，其間可見斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲鈣化灶及聲衰減，合并視網(wǎng)膜脫離者少見(圖3，4)。瘤體繼續(xù)生長(zhǎng)則充滿整個(gè)玻璃體腔。

RB瘤體經(jīng)過(guò)化療及局部治療后，體積明顯縮小，腫瘤回聲明顯增強(qiáng)。因腫瘤鈣化，B超表現(xiàn)為瘤體整個(gè)表面呈明顯強(qiáng)回聲，而腫瘤內(nèi)部及后部球壁因鈣化阻礙了聲波穿透，呈現(xiàn)明顯的回聲衰減現(xiàn)象(圖5，6)。

討 論

Rb是嬰幼兒最常見的眼內(nèi)惡性腫瘤，來(lái)源于視網(wǎng)膜胚胎性核層細(xì)胞，常見于3歲以下兒童，具有家族遺傳傾向，可單眼、雙眼先后或同時(shí)罹患，成人中罕見。其確切病因不明。6%為常染色體顯性遺傳，94%為散發(fā)病例。其中25%為遺傳突變，余為體細(xì)胞突變，亦有人認(rèn)為與病毒感染因素有關(guān)。從發(fā)病機(jī)制上看，位于13q14抑癌基因Rb1，雙等位基因同時(shí)突變、失活，導(dǎo)致視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤發(fā)生[3]。視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，可表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫、角膜水腫、白瞳癥、虹膜新生血管、玻璃體混濁、眼壓升高及斜視等。本病易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，常危及患兒生命，因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷及早期治療是提高治愈率、降低死亡率的關(guān)鍵[1]。

國(guó)際RB的分期[4-7]中腫瘤可出現(xiàn)視網(wǎng)膜下液，在各種眼科專著中也有RB合并視網(wǎng)膜脫離的描述。我們觀察的這26例超聲圖片中，19例內(nèi)生型腫瘤均未見發(fā)現(xiàn)有視網(wǎng)膜下液的情況，即沒(méi)有視網(wǎng)膜脫離的聲像表現(xiàn)。2例浸潤(rùn)型腫瘤中一例在超聲檢查中發(fā)現(xiàn)漏斗狀視網(wǎng)膜全脫離，脫離的視網(wǎng)膜增厚，視網(wǎng)膜層間可見點(diǎn)狀鈣化灶。另一例超聲檢查中腫瘤占據(jù)大部分玻璃體腔，未見明顯視網(wǎng)膜下液，但眼球摘除后大體解剖眼球發(fā)現(xiàn)腫瘤沿視網(wǎng)膜浸潤(rùn)生長(zhǎng)，導(dǎo)致視網(wǎng)膜顯著增厚，呈灰白色魚肉樣增生，增生的腫瘤組織密度不均勻，其間見白色點(diǎn)狀類鈣化樣斑點(diǎn)。瘤體組織與球壁間可見液體空腔。分析原因?yàn)槲覀兊倪@批患兒，內(nèi)生型腫瘤占73.08%，為大多數(shù)，浸潤(rùn)型RB只占7.69%，RB是來(lái)源于視網(wǎng)膜核層細(xì)胞的惡性腫瘤，內(nèi)生型腫瘤其增生擴(kuò)大首先是視網(wǎng)膜內(nèi)向玻璃體腔一側(cè)，隨病情發(fā)展向玻璃體腔進(jìn)一步種植擴(kuò)散，后期才侵入視網(wǎng)膜下及球壁和球后，故沒(méi)有出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離。而常見于成人的脈絡(luò)膜黑色素瘤或血管瘤，其來(lái)源于脈絡(luò)膜層，向玻璃體腔內(nèi)生長(zhǎng)到一定高度時(shí)，周邊的視網(wǎng)膜不能貼合在瘤體表面，形成腫瘤周邊的繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離表現(xiàn)。

隨著醫(yī)學(xué)事業(yè)的不斷發(fā)展進(jìn)步，目前在視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤的治療方案上，經(jīng)確診后不再一律摘除眼球，而是首先考慮保證患兒生命，在挽救生命的前提下根據(jù)腫瘤的大小、部位，采取相應(yīng)的治療方案最大限度保存患兒的眼球及視力[8-10]。我們搜集的這批患兒資料，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性青光眼的患兒，也沒(méi)有合并球后、全身轉(zhuǎn)移的?？赡苷f(shuō)明就診的這些患兒，其家屬發(fā)現(xiàn)有眼部異常，即前往醫(yī)院就診，說(shuō)明普通居民在小兒眼病的診療方面的健康意識(shí)有了明顯提高。在全身及局部化療，包括光凝、光動(dòng)力等綜合治療的同時(shí)，必須密切隨訪患兒的腫瘤變化，因RB具有易發(fā)生顱內(nèi)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的特性，常危及患兒生命，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤在治療中沒(méi)有有效控制而增大，必須及時(shí)更改治療方案，以免貽誤病情，危及患兒生命。

臨床上常規(guī)的檢查包括裂隙燈顯微鏡、檢眼鏡、激光掃描成像系統(tǒng)(SLO)及最新的Retcam3眼科廣角數(shù)字眼底成像系統(tǒng)，輔助檢查包括B超、CT及MRI檢查。在影像輔助檢查中，眼眶CT掃描可以全面顯示眼內(nèi)腫瘤病灶及球后、視神經(jīng)有無(wú)侵犯轉(zhuǎn)移，但CT具有放射線，不適用于患兒的病灶隨訪；MRI與CT相比，無(wú)放射線損傷，但費(fèi)用昂貴，且需要檢查時(shí)全麻。B超檢查具有無(wú)需麻醉，方便快捷，無(wú)放射線損傷、價(jià)格較低等優(yōu)點(diǎn)，非常適用于患兒各類疾病的診斷及隨訪。為臨床腫瘤的評(píng)估、治療的選擇、以及治療過(guò)程中密切隨訪腫瘤大小來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，最大限度的保存患兒的視力和眼球，以及挽救患兒生命均具有非常重要的意義[11-15]。