家庭綜合音樂療法在早產(chǎn)兒護(hù)理中的應(yīng)用

樂瓊，劉義蘭，吳麗芬，高茜，張嵐，楊紫妍

世界衛(wèi)生組織發(fā)布，全球早產(chǎn)兒發(fā)生率大約11%。早產(chǎn)不僅影響嬰兒的認(rèn)知，還包括運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、行為和情感發(fā)展[1-3]。多數(shù)早產(chǎn)兒出生后被送至新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)進(jìn)行治療與護(hù)理。NICU封閉的管理模式使家長(zhǎng)感到焦慮、抑郁[4]，尤其是早產(chǎn)兒的母親[5]。無(wú)陪護(hù)模式阻斷了嬰兒與家庭之間的情感建立，忽視了家庭對(duì)早產(chǎn)兒生長(zhǎng)發(fā)育的積極作用[6]。近年來(lái)，醫(yī)護(hù)人員針對(duì)早產(chǎn)兒及其家庭實(shí)施早期干預(yù)措施，提供人性化和個(gè)性化的照護(hù)，“嬰兒-家庭”關(guān)系越來(lái)越引起重視[7-8]。音樂療法(Music Therapy，MT)是基于音樂和聲學(xué)刺激的干預(yù)，通過音樂元素，如旋律、節(jié)奏或類似宮內(nèi)環(huán)境的聲音，例如母親的聲音、子宮的聲音、舒緩的樂曲等，促進(jìn)早產(chǎn)兒大腦的發(fā)育[9]。本研究探索性采用家庭綜合音樂療法(Family Music Therapy，F(xiàn)MT)，以NICU早產(chǎn)兒及其家庭為整體，以需求為導(dǎo)向?qū)嵤﹤€(gè)性化音樂治療，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年1～12月我院NICU收治的早產(chǎn)兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡30～36+6周；出生體質(zhì)量1 000～2 500 g；住院時(shí)間≥7 d。早產(chǎn)兒父親、母親能正常交流，同意參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒患嚴(yán)重神經(jīng)損傷及并發(fā)癥,先天畸形,聽力障礙；父母患精神疾病、言語(yǔ)障礙或拒絕參與。剔除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒家屬要求退出；早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)科或死亡。按入院時(shí)間進(jìn)行分組，2018年1～4月入住的早產(chǎn)兒作為對(duì)照組，5～8月入住的作為MT組，9～12月入住的作為FMT組。其中，因28例早產(chǎn)兒研究期間家屬要求退出，34例早產(chǎn)兒轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)科治療，7例早產(chǎn)兒死亡，均退出本研究。最終納入研究對(duì)象817例，對(duì)照組256例，MT組272例，F(xiàn)MT組289例。三組一般資料比較，見表1。

表1 三組早產(chǎn)兒及父母一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用NICU常規(guī)護(hù)理，主要包括:新生兒口腔、臍帶、臀部護(hù)理；鳥巢式護(hù)理；遵醫(yī)囑進(jìn)行早產(chǎn)兒喂養(yǎng)；密切觀察病情變化，記錄生命體征、排便、排尿情況等。MT組在NICU常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，開展常規(guī)音樂療法：根據(jù)《住院兒童音樂干預(yù)的實(shí)踐指南》[10]，選擇節(jié)奏舒緩、規(guī)則、和諧、悅耳的《搖籃曲》等中外名曲，于每日11:00～12：00和16:00～17:00，對(duì)早產(chǎn)兒實(shí)施音樂干預(yù)，播放器放在暖箱床尾處，音量約45 dB。在音樂干預(yù)期間，盡量減少其他護(hù)理操作及環(huán)境噪聲對(duì)患兒的影響。FMT組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予家庭綜合音樂療法，具體如下。

1.2.1.1建立FMT管理小組 由12名成員組成，包括護(hù)士長(zhǎng)1名，醫(yī)生2名，新生兒?？谱o(hù)士8名，心理護(hù)士(獲得國(guó)家二級(jí)心理咨詢師資格證及本院心理護(hù)士培訓(xùn)證，從事心理護(hù)理工作8年)1名。護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)，定期督導(dǎo)項(xiàng)目開展及執(zhí)行情況，及時(shí)反饋改進(jìn)，保證FMT的落實(shí)。專科護(hù)士6名負(fù)責(zé)FMT執(zhí)行，2名負(fù)責(zé)評(píng)估與數(shù)據(jù)分析。醫(yī)生輔助配合FMT執(zhí)行，并向家屬講解FMT的方法。心理護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒父母的心理問題給予指導(dǎo)。

1.2.1.2FMT手機(jī)系統(tǒng)設(shè)置 通過科室微信公眾號(hào)的計(jì)算機(jī)管理端設(shè)置功能業(yè)務(wù)域，主要包含6個(gè)模塊。①項(xiàng)目介紹模塊：介紹家庭綜合音樂療法的相關(guān)知識(shí)，及手機(jī)操作方法與步驟。②信息錄入模塊：收集早產(chǎn)兒及父母的基本情況。③推送提示模塊：定時(shí)發(fā)送提示信息，提醒早產(chǎn)兒父母錄制音頻。④音頻錄制模塊：早產(chǎn)兒父母及其他親屬錄制音頻。⑤音頻播放模塊：護(hù)士分時(shí)段播放音頻信息。⑥評(píng)價(jià)管理模塊：進(jìn)行早產(chǎn)兒行為神經(jīng)能力測(cè)定。護(hù)士登錄后臺(tái)管理系統(tǒng)，將使用流程、調(diào)查問卷等進(jìn)行設(shè)置。家屬通過手機(jī)關(guān)注公眾號(hào)后，按照系統(tǒng)提示的操作步驟進(jìn)行基本信息錄入、音頻信息發(fā)送等。

1.2.1.3FMT培訓(xùn)與考核 ①制定培訓(xùn)計(jì)劃。培訓(xùn)內(nèi)容包括FMT的概念與意義，MT的作用及方法，F(xiàn)MT標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程，F(xiàn)MT手機(jī)模塊的設(shè)置及操作方法，早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育的特點(diǎn)，早產(chǎn)兒行為神經(jīng)能力測(cè)定方法，心理評(píng)估量表的含義與使用方法，F(xiàn)MT的考核標(biāo)準(zhǔn)，科室FMT管理小組及成員分工介紹。授課人員由管理小組中3名新生兒專科護(hù)士擔(dān)任。②培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施。培訓(xùn)共進(jìn)行4期，每周1期，每期授課8個(gè)課時(shí)，每課時(shí)45 min。對(duì)課題組進(jìn)行分期培訓(xùn)，如未按時(shí)完成課時(shí)，則進(jìn)入下一期培訓(xùn)。③考核。分為理論考核及操作考核。完成理論考核試卷，分?jǐn)?shù)80分以上為合格。操作考核包括手機(jī)模塊的使用、FMT標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施流程，正確率達(dá)到90%為合格。考核合格后可參與實(shí)施。

1.2.1.4FMT實(shí)施 由FMT小組成員根據(jù)科室具體情況，共同討論，制定FMT標(biāo)準(zhǔn)化流程。①M(fèi)FT介紹：由接診醫(yī)生或護(hù)士，于入院當(dāng)日向患兒家屬介紹FMT的概念、開展FMT對(duì)早產(chǎn)兒及家庭的作用。②早產(chǎn)兒父母知情同意：由FMT執(zhí)行護(hù)士與早產(chǎn)兒父母簽訂FMT知情同意書。③早產(chǎn)兒父母心理評(píng)估：由心理護(hù)士或FMT執(zhí)行護(hù)士請(qǐng)?jiān)绠a(chǎn)兒父親和母親入院當(dāng)日及入院第7天分別填寫焦慮、抑郁量表，對(duì)篩查出存在重度焦慮、抑郁癥狀的父母建議心理科就診。④音頻錄制方法介紹：由FMT執(zhí)行護(hù)士指導(dǎo)早產(chǎn)兒父母及親屬音頻錄制的方法與注意事項(xiàng)、手機(jī)操作流程。⑤音頻錄制：由早產(chǎn)兒父母及親屬進(jìn)行音頻錄制，每段音頻文件的時(shí)長(zhǎng)控制在10 min以內(nèi)，音頻錄制中避免大聲呼喊、喧嘩及噪聲干擾。a.語(yǔ)音錄制，將對(duì)寶寶鼓勵(lì)的話語(yǔ)、細(xì)心的問候、關(guān)懷的情感通過語(yǔ)言講述的形式錄制。b.歌曲錄制，通過唱兒歌、搖籃曲等錄制音頻。c.故事錄制，通過講幼兒故事、童話故事等形式錄制音頻。d.樂器演奏，由早產(chǎn)兒父母或其他親屬通過樂器演奏的形式，如彈鋼琴、吹笛子等，錄制音頻。e.特殊錄制，早產(chǎn)兒家庭自行選擇獨(dú)特的溝通形式。早產(chǎn)兒父母及親屬根據(jù)自己的特長(zhǎng)及喜好自行選擇錄制的音頻形式。⑥音頻播放：由FMT執(zhí)行護(hù)士每日11:00～12：00和16:00～17:00，將播放設(shè)備統(tǒng)一放置新生兒暖箱床尾，距離早產(chǎn)兒雙耳30～40 cm，音頻音量控制在40～45 dB[11]。在音頻播放過程中，注意觀察早產(chǎn)兒生命體征，發(fā)生異常情況立即停止操作，通知醫(yī)生處理。⑦早產(chǎn)兒行為神經(jīng)能力評(píng)估：由FMT評(píng)估護(hù)士每天下午評(píng)估。

1.2.1.5FMT督導(dǎo)與反饋 護(hù)士長(zhǎng)每周對(duì)FMT執(zhí)行情況進(jìn)行專項(xiàng)督導(dǎo)，包括FMT實(shí)施的時(shí)間、音量、評(píng)估的落實(shí)率與正確率、早產(chǎn)兒父母對(duì)FMT的了解與配合情況。針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)給予指導(dǎo)，公布檢查結(jié)果，保證FMT的規(guī)范實(shí)施。FMT評(píng)估護(hù)士每周對(duì)收集數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①早產(chǎn)兒行為神經(jīng)能力測(cè)定。采用新生兒神經(jīng)行為測(cè)定量表(Neonatal Behavioral Neurological Assessment，NBNA)[12]。包括行為能力6項(xiàng)，主動(dòng)、被動(dòng)肌張力8項(xiàng)，原始反射3項(xiàng)，一般評(píng)估3項(xiàng),共20項(xiàng)。每項(xiàng)評(píng)分有3個(gè)分度(0,1,2)，滿分為40分。分值越高表示早產(chǎn)兒行為神經(jīng)能力越好。于早產(chǎn)兒入院時(shí)和出院時(shí)測(cè)評(píng)。②焦慮、抑郁癥狀。采用Zung編制的焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)[13]于早產(chǎn)兒入院時(shí)和出院時(shí)評(píng)定早產(chǎn)兒父母焦慮、抑郁癥狀。均包括20個(gè)條目，從“偶爾”到“總是如此”依次賦1～4分，總粗分乘以1.25得到標(biāo)準(zhǔn)分，分?jǐn)?shù)越高焦慮抑郁癥狀越嚴(yán)重。③患者關(guān)懷滿意度。于早產(chǎn)兒出院時(shí)采用我院護(hù)理部制定的關(guān)懷滿意度調(diào)查問卷[14]對(duì)早產(chǎn)兒父母進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括護(hù)士以仁愛之心來(lái)照顧孩子、護(hù)士創(chuàng)建關(guān)懷的環(huán)境來(lái)幫助孩子康復(fù)等5個(gè)條目，條目為5級(jí)評(píng)分，按1～5依次計(jì)分，滿分為25分,分值越高，滿意程度越高。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用方差分析、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1音頻收集情況 本研究期內(nèi)，共收集音頻信息1 065條。按家庭成員分類：母親385條(36.15%)，父親352條(33.05%)，長(zhǎng)輩親屬(爺爺、奶奶、外公、外婆)172條(16.15%)，同輩親屬(兄弟、姐妹)156條(14.65%)。按音頻種類分類，語(yǔ)音音頻533條(50.05%)，歌曲音頻251條(23.57%)，故事音頻198條(18.59%)，樂器音頻67條(6.29%)，特殊音頻16條(1.50%)。

2.2三組早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評(píng)分比較 見表2。

表2 三組早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評(píng)分比較 分，

2.3三組早產(chǎn)兒父母焦慮抑郁評(píng)分比較 見表3。

表3 三組早產(chǎn)兒父母焦慮抑郁評(píng)分比較 分，

2.4三組早產(chǎn)兒家屬關(guān)懷滿意度評(píng)分比較 對(duì)照組早產(chǎn)兒家屬關(guān)懷滿意度評(píng)分(16.70±1.87)分，MT組(20.15±2.11)分，F(xiàn)MT組(22.20±1.70)分，三組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=42.765,P=0.000)，其中，MT組及FMT組得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.05)。

3 討論

3.1FMT對(duì)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力有積極的影響 研究表明，早期聽覺經(jīng)驗(yàn)影響大腦的發(fā)育，早產(chǎn)兒的聽覺區(qū)域和大腦皮層的發(fā)展都依賴于聽覺的刺激[15]。音樂在促進(jìn)新生兒神經(jīng)元的激活中發(fā)揮著重要作用，音樂在新生兒出生前已產(chǎn)生作用[16]。個(gè)性化的音樂作為治療，可加強(qiáng)早產(chǎn)兒與父母的溝通，并利用音樂為媒介創(chuàng)造性地促進(jìn)早產(chǎn)兒成長(zhǎng)發(fā)育[17-18]。母親的聲音作為早產(chǎn)兒最熟悉的聲音，比其他女性的聲音更讓早產(chǎn)兒喜歡[19]。FMT是基于音樂療法的特點(diǎn)，以早產(chǎn)兒及其家庭為整體，以需求為導(dǎo)向的個(gè)性化音樂治療方法。FMT融合母親、父親或其他家庭成員的聲音，以及家庭成員為早產(chǎn)兒提供的專屬定制音樂。相較于其他固定的音樂，更有個(gè)性化和針對(duì)性，融入了早產(chǎn)兒父母及其他家庭成員更多的關(guān)愛，特別是早產(chǎn)兒聽到父母深情的呼喚和歌唱時(shí)，更容易產(chǎn)生愉悅的感受。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)FMT組早產(chǎn)兒神經(jīng)行為能力評(píng)分顯著高于其他兩組(均P<0.05),提示FMT可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為，與有關(guān)研究[17]結(jié)論一致。

3.2FMT緩解早產(chǎn)兒父母的負(fù)性心理 突然或者意外結(jié)束妊娠，給早產(chǎn)兒父母帶來(lái)心理創(chuàng)傷同時(shí)，由于早產(chǎn)兒未來(lái)健康的不確定性，引發(fā)其父母恐懼和悲傷心理[20]。本研究中，入院時(shí)三組患兒父母的抑郁、焦慮評(píng)分均較高，大多為中重度水平，且母親的抑郁、焦慮評(píng)分高于父親的平均水平，可見母親在面臨早產(chǎn)時(shí)，會(huì)產(chǎn)生極大的負(fù)性心理。FMT實(shí)施的過程，幫助早產(chǎn)兒和他們的父母建立了個(gè)性化的聯(lián)系。通過音樂的紐帶促進(jìn)早產(chǎn)兒與父母的關(guān)系，雖然父母不能直接參與早產(chǎn)兒的照顧工作，但是通過錄制音樂這個(gè)過程，使父母盡快適應(yīng)角色，參與到早產(chǎn)兒的成長(zhǎng)中，增加父母自身角色的認(rèn)同感，可以減輕不良情緒的影響，進(jìn)而緩解早產(chǎn)兒父母緊張焦慮的心情。本研究結(jié)果顯示，出院時(shí)，F(xiàn)MT組父母親焦慮、抑郁評(píng)分較MT組和對(duì)照組顯著降低，提示通過FMT的實(shí)施，早產(chǎn)兒父母的抑郁焦慮心理有所緩解。

3.3FMT提高患兒家屬的關(guān)懷滿意度 早產(chǎn)兒病情重且變化快，家屬與醫(yī)護(hù)均為高壓力人群，極易導(dǎo)致糾紛[21]。FMT的開展，創(chuàng)造了良好的人文關(guān)懷氛圍，形成良好的壓力支持系統(tǒng)，改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而改善護(hù)患關(guān)系，提升患者就醫(yī)體驗(yàn)。在NICU中，護(hù)士通常專注于救治危重患兒，忽略了早產(chǎn)兒父母的感受。FMT模式要求護(hù)士成為早產(chǎn)兒與家屬情感表達(dá)的紐帶，提供人性化和個(gè)性化的護(hù)理，正符合人文關(guān)懷理論的宗旨[22]。護(hù)理人員自身的人文關(guān)懷意識(shí)及能力都有所提升，改變了傳統(tǒng)的護(hù)理觀念。開展FMT以來(lái)，NICU的護(hù)士與家屬有了更緊密的聯(lián)系，在播放音頻的過程中，責(zé)任護(hù)士對(duì)早產(chǎn)兒的父母及家庭也有了深入的了解，成為父母與早產(chǎn)兒之間的情感紐帶。護(hù)士在接待早產(chǎn)兒父母時(shí)，分享交流家庭綜合音樂治療的過程，拉近了護(hù)患關(guān)系。因此，早產(chǎn)兒父母被關(guān)懷的感受更強(qiáng)烈，增加護(hù)患之間的信任，提高護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

通過FMT的開展，可促進(jìn)早產(chǎn)兒神經(jīng)行為發(fā)展，減輕早產(chǎn)兒父母焦慮、抑郁情緒，提高其護(hù)理滿意度。后期將引入視頻通話功能，實(shí)現(xiàn)父母與早產(chǎn)兒的更深入交流。