老年心臟外科術后患者早期康復實踐

楊青，方芳，虞敏，楊富，張娟

心臟外科術后患者面臨肌力減退、呼吸模式改變、咳痰困難等諸多問題。術后長期臥床加重了運動功能水平的減退，不僅降低了患者的生活質量，也成為參與心臟康復的阻礙。心臟康復是以運動為核心，包含心理干預、營養(yǎng)支持、睡眠管理等方面的綜合性干預方法，心臟外科術后的心臟康復常在患者恢復一定軀體功能后開始，是改善患者預后的重要措施，但患者會以虛弱、軀體功能障礙為由拒絕參與康復[1]。心臟外科術后早期康復有利于減少臥床時間、改善肺功能、恢復軀體功能，進而降低術后并發(fā)癥并提高患者對心臟康復的適應能力。老年患者由于心血管系統(tǒng)的病理性改變、臥床時間較長，在運動功能水平的恢復上面臨更多阻礙，有必要開展早期康復。鑒此，本研究對心臟外科術后的老年患者實施早期康復干預，獲得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年12月至2020年1月在上海市第一人民醫(yī)院行心臟外科手術的患者為研究對象。納入標準：①疾病種類為冠心病、心臟瓣膜疾病、大血管疾病等，擇期行心臟外科手術；②年齡≥60歲，四肢健全；③患者入院時Bathel指數(shù)≥70分。排除標準：①有神經或運動系統(tǒng)疾?。虎谝暳蚵犃φ系K；③術后機械通氣時間≥72h；④本次住院期間行二次開胸手術或二次入ICU。按上述標準共納入患者89例，根據(jù)患者自愿選擇的康復方式分為對照組43例和干預組46例。研究過程中對照組死亡1例，干預組死亡1例、術后拒絕早期康復8例。完成全程研究對照組42例、干預組37例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組患者入院后均給予常規(guī)診療和護理。術前給予患者心理護理、教育患者正確咳嗽方式、介紹手術相關知識、完善各項術前準備。手術由同一團隊實施，術后常規(guī)轉入心外ICU，病情穩(wěn)定后轉入心外科病房。術后密切監(jiān)測患者心功能、促進排痰、監(jiān)測血糖、遵醫(yī)囑使用藥物或非藥物方式緩解疼痛，出院后對患者的用藥和病情進行隨訪指導。對照組行常規(guī)康復護理，包括叩背排痰，2次/d；協(xié)助患者翻身，1次/2 h；拔除氣管插管后鼓勵患者進行床上低強度四肢活動，拔除引流管后鼓勵并協(xié)助患者下床活動。出院時根據(jù)患者病情和運動能力給予出院后康復指導。干預組術后實施低強度床上早期康復方案，具體如下。

1.2.1.1低強度床上早期康復方案的制訂 由課題組成員參考中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院的心外科ICU康復方案[2]、中西醫(yī)結合冠狀動脈旁路移植術Ⅰ期心臟康復專家共識[3]及相關文獻[4]，以及本病區(qū)患者臨床特點、護理經驗制訂，包括體位訓練、四肢活動和主動性呼吸周期技術(Active Cycle of Breathing Techniques,ACBT)的低強度床上早期康復方案，見樣表1。

樣表1 心臟外科老年患者術后低強度床上早期康復方案

1.2.1.2康復前評估 患者脫離呼吸機、病情穩(wěn)定即進行康復前評估?；颊咴缙诳祻湾憻掜毦邆涞?個條件：意識評估5個標準問題(S5Q)[5]評分≥3分；肌力評估MMT肌力分級[6]≥3級；無康復禁忌證(①循環(huán)系統(tǒng)。收縮壓>160mmHg,舒張壓>110mmHg；心率<40次/min或>130次/min；血管活性藥物劑量>5 mL/h；心電監(jiān)護提示異常。②呼吸系統(tǒng)。存在氣胸；SpO2<0.95；呼吸頻率>40次/ min。③其他。體溫>38.5℃；血糖<3.5 mmol/L或≥15.0 mmol/L；血紅蛋白<70 g/L；疼痛評分≥7分)。

1.2.1.3康復實施 由專項康復護理團隊(主任護師1人，責任護士1人，碩士研究生1人)實施一對一康復鍛煉協(xié)助與指導；每日上下午各1次，康復全程心電監(jiān)護，確保患者安全。連續(xù)3 d后由患者自行鍛煉，責任護士督導?？祻烷_始時，首先擺放康復體位，接下來進行主動性呼吸周期技術，最后進行四肢活動。①患者康復體位。從床頭抬高30°開始，循序漸進地抬升；每次體位改變后均測量血壓，觀察血壓是否下降，發(fā)生血壓下降時，停留在當時體位，做踝泵動作20～30次。做完踝泵后再次測量血壓，如果血壓回升，則將當時的體位作為康復體位；如果血壓未回升，將前一個體位作為康復體位。體位訓練時間起始于5 min，隨著患者康復進程，逐漸增加至30 min。②主動性呼吸周期技術。包括呼吸控制、胸部擴張、用力呼氣3個動作。呼吸控制為患者按照自身的速度和深度進行腹式呼吸；胸部擴張為主動吸氣、吸氣末屏氣3 s、再被動呼氣。動作順序：呼吸控制、胸部擴張、呼吸控制、用力呼氣，再回呼吸控制開始下一個循環(huán)，循環(huán)4～5次，每次5 min。③四肢活動。分為難度漸增的4個水平。每次康復從最簡單的四肢遠端關節(jié)活動(水平1)開始，循序漸進地進行上肢活動(水平2)、下肢活動(水平3)、下肢抗重力活動(水平4)等。除水平1的動作為雙側肢體同時進行外，其他動作均先右側、再左側進行。每個動作完成后休息0.5～2.0 min。首次康復治療時每個動作重復5次，隨著康復進程，逐漸增加至重復30次。

1.2.1.4康復進階與終止 康復進階：當患者在體位訓練或四肢活動中循環(huán)穩(wěn)定時，下一次康復的體位訓練時長或四肢活動動作頻次可增加10%～15%。循環(huán)穩(wěn)定的判斷標準包括：心率較靜息時增加0～10次/ min；血壓較靜息時增加10～20 mmHg；心電監(jiān)護未見心律失常和ST段改變；無心悸、氣促、過度疲勞和胸痛。康復終止：心率>130次/min或運動心率較靜息增加>20次/min；舒張壓≥110 mmHg或舒張壓下降>10 mmHg；明顯的室性和房性心律失常，Ⅱ度和Ⅲ度房室傳導阻滯；運動不耐受，如出現(xiàn)心絞痛、明顯氣促、心電圖心肌缺血表現(xiàn)。當患者出現(xiàn)上列情況之一時終止康復鍛煉。

1.2.3評價方法 ①日常生活活動(ADL)能力。采用Barthel指數(shù)[7]于患者術前、術后第7天各評估1次。Barthel指數(shù)包括10項活動(進餐、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、行走、上下樓梯)，每項活動評分0～15分，總分為100分，總分越高，ADL能力越強。②運動功能水平。采用Rivermead運動指數(shù)[8]于患者術前、出院前各評估1次。Rivermead運動指數(shù)包含循序漸進的15項運動(翻身、坐起、坐立、站起、站立、轉移、室內行走、爬樓梯、室外行走、地上拾物、不平地面行走、洗澡、上下樓梯、跑步)，每項運動根據(jù)患者能否完成計0～1分，總分范圍1～15分，分值越高，表明患者運動能力越好。③不良事件?？祻湾憻掃^程中發(fā)生管路脫落、胸骨不穩(wěn)定(經胸部X線攝片結果判定)、急性心肌梗死、心臟驟停事件，均計為不良事件，凡發(fā)生上述之一情形均計為發(fā)生，不重復計算。④依從性[9]。使用康復鍛煉率(實際康復鍛煉次數(shù)/計劃康復鍛煉次數(shù)×100%)評價依從性，康復鍛煉率≥75%=依從性好；<75%=依從性一般。

1.2.4統(tǒng)計學方法 資料錄入中文版Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析，行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗、Fisher確切概率法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后Barthel指數(shù)及Rivermead運動指數(shù)評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后Barthel指數(shù)及Rivermead運動指數(shù)評分比較 分，

2.2兩組不良事件及康復鍛煉的依從性 兩組均未發(fā)生與康復鍛煉相關的不良事件。干預組康復鍛煉依從性：依從性好13例(35.14%)，依從性一般24例(64.86%)。為進一步了解影響患者康復訓練依從性的客觀原因，將一般資料及手術相關情況共22項進行比較，有統(tǒng)計學差異的項目見表3。

3 討論

3.1術后早期康復方案對心臟外科術后老年患者功能水平的影響 心臟外科術后患者多面臨運動功能水平下降的問題[10]。術后高代謝狀態(tài)使患者肌力下降；術中開胸破壞了患者胸廓的完整性，降低了術后患者的肺擴張程度，易發(fā)生限制性通氣障礙、影響運動能力[11]。本研究結果顯示，在兩組老年患者的運動功能水平基線均衡的情況下，干預后干預組患者的ADL水平、運動能力顯著優(yōu)于對照組(均P<0.05)，表明早期康復可提高心臟外科術后老年患者近期運動功能水平。分析原因可能為：①低強度的康復訓練幫助術后患者鍛煉肌耐力、恢復穩(wěn)定的直立姿勢，為進一步實施各類活動奠定了基礎。②本研究的康復方案參考應用性良好的心外科ICU康復方案，采用更細致的康復水平分級，使得病情較復雜、術后恢復緩慢的老年患者能夠依據(jù)自身耐受度選擇康復項目與強度，實現(xiàn)康復鍛煉個性化。③本康復方案注重循序漸進，設置進階標準，使活動強度呈遞進式增加，使老年患者生理機能穩(wěn)定增長，并恢復至一定的心肺儲備能力，有利于后期活動的開展。

3.2術后早期康復方案的安全性和患者依從性 研究結果顯示，早期康復未造成患者發(fā)生不良事件，表明早期康復方案能夠安全地實施，與李娟等[12]、楊富等[13]的研究結論一致。目前，心臟外科術后早期活動上肢的安全性在臨床實踐中具有爭議，各指南對上肢活動的安全范圍尚無統(tǒng)一規(guī)定，但有研究指出，過度限制上肢活動將加速自理能力的減退[14]，因此適度的上肢活動在術后早期十分重要。本研究采取雙手臂上舉時肘屈曲≤90°的安全范圍，結果表明安全可行。也有研究提出術后早期禁止單手臂舉過頭頂、手放到背后，但允許雙手臂同時舉過頭頂[15]。本研究在康復過程中實施心電監(jiān)護、嚴格康復前評估、制訂精細的進階及終止標準，有效保證了康復訓練的安全性。如康復前評估，可排除不宜康復的虛弱患者；心電監(jiān)護可及時發(fā)現(xiàn)不耐受康復生命體征異常波動的患者并能及時中止康復，同時康復增量也通過心電監(jiān)護加以確認。Sala等[16]研究結果也表明生命體征監(jiān)測對患者康復進程十分重要。本研究結果也顯示，早期康復患者的依從性不理想，且依從性好組與依從性一般組比較，醫(yī)保率更低、術前內生肌酐清除率更低、體質量更小。分析原因可能為，無醫(yī)保的患者更珍惜早期康復這一免費醫(yī)療資源；術前腎功能不佳的患者術后恢復慢、對早期康復的需求更高；超重、肥胖患者可能對康復的耐受度較差。在康復實踐中觀察發(fā)現(xiàn)，患者的身體感受、對不良事件的恐懼、患者進行的活動等可能影響康復依從性。當患者感到疲倦、疼痛、惡心、頭暈時常拒絕康復，選擇臥床休息；部分患者在康復中發(fā)生生命體征異常波動，之后擔心再次康復鍛煉發(fā)生不良事件；此外，從ICU轉運至病房等活動容易造成患者疲勞，如短時間內開始康復鍛煉常依從性不高；也有患者認為安排的康復時間不夠靈活，想要在自己認為適宜的時間進行康復鍛煉?；颊呒覍賹祻偷膽B(tài)度也對康復依從性產生一定影響，當家屬對早期康復的重要性及必要性認識不足時，會拒絕患者接受早期康復；有的家屬表示，可在患者傷口愈合、身體基本恢復后再進行康復運動。因此，早期康復方案的實施還有較多工作要做，包括加大宣教力度，與患者家屬分享康復保障機制等，提高患者及家屬對早期康復的正確認知，打消顧慮，積極參與早期康復鍛煉，從而獲得早期康復。

綜上所述，低強度床上早期康復方案應用于心臟外科術后老年患者，可提高患者短期生活自理能力和運動能力，且康復實施中未發(fā)生不良事件，安全可行?；颊邔υ缙诳祻鸵缽男圆蛔闩c術后癥狀、恐懼康復帶來不良結果以及家屬對康復的態(tài)度有關，應加強相關宣教，使患者和家屬充分認識早期康復的益處和安全性。今后研究可進一步探討早期康復對患者中長期運動能力的影響，并采取措施提高老年患者對早期康復的依從性。