腋靜脈留置針技術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室早產(chǎn)兒中的應(yīng)用

鄒菲 邱育林 龔牡麗

[摘要]目的 探討腋靜脈留置針技術(shù)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）早產(chǎn)兒中的應(yīng)用。方法 選取2019年6～12月我院收治的110例NICU早產(chǎn)兒為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各55例，研究組患兒采用腋下靜脈留置套管針輸液，對(duì)照組患兒行采用靜脈留置四肢和頭皮輸液，比較兩組患兒的置針效果、留置時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 研究組患兒首針穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒留置針意外脫落率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;研究組患兒留置針留置時(shí)間>72 h占比高于對(duì)照組，留置時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 腋靜脈留置針技術(shù)可有效提升NICU新生兒的置針效果，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]新生兒重癥監(jiān)護(hù)室;早產(chǎn)兒;腋靜脈留置針;置針效果

[中圖分類號(hào)] R473.72 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）9（c）-0109-03

[Abstract] Objective To explore the application of axillary vein indwelling needle technique in premature infant of neonatal intensive care unit （NICU）. Methods A total of 110 cases of NICU premature infants admitted to our hospital from June to December 2019 were selected as the research objects， they were divided into study group and control group using random number table method， 55 cases in each group. The study group received intravenous indwelling trocar infusion， and the control group received intravenous infusion of extremities and scalp. The effect of needle placement， indwelling time and the incidence of related complications were compared between the two groups. Results The success rate of first needle puncture in the study group was higher than that in the control group， the puncture time was shorter than that in the control group， the unplanned extubation rate was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the accidental drop-off rate of the indwelling needle between the two groups （P>0.05）. The proportion of indwelling needle retention time>72 h in the study group was higher than that in the control group， and the indwelling time was longer than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications in the study group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The technique of axillary vein indwelling needle can effectively improve the effect of NICU neonates and reduce the incidence of complications， it is worthy of further clinical application.

[Key words] Neonatal intensive care unit; Premature infant; Axillary vein indwelling needle; Needle placement effect

靜脈輸液作為一種主要給藥途徑已廣泛應(yīng)用于新生兒疾病的臨床治療中，由于新生兒病情易反復(fù)變化，隨時(shí)需要通過靜脈給藥方式對(duì)患兒進(jìn)行救治。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室（NICU）的護(hù)理工作中，建立一條安全、通暢、有效的靜脈通路是救治新生兒的必要條件[1]。然而新生兒靜脈血管血管較細(xì)，因此穿刺工作較為困難[2]。目前臨床多采用靜脈留置四肢和頭皮輸液的方式對(duì)患兒進(jìn)行穿刺，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)上述穿刺部位很容易出現(xiàn)局部感染、堵管、脫管以及靜脈炎等并發(fā)癥，且留置時(shí)間較短[3]。此外，由于新生兒活動(dòng)幅度大、四肢屈曲，外加日常中對(duì)患兒進(jìn)行換尿布、測體溫等常規(guī)護(hù)理操作，都會(huì)對(duì)患兒四肢末梢靜脈輸液通路產(chǎn)生影響，導(dǎo)致留置針脫落和意外拔管等，不利于治療[4-5]。在本研究中，筆者探討了我院對(duì)NICU新生兒采用腋靜脈留置針技術(shù)進(jìn)行穿刺的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年6～12月我院NICU收治的110例新生兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠達(dá)到28周但不足37周者;②1 min Apgar評(píng)分>7分者;③預(yù)計(jì)需維持輸液5 d以上者;④腋下靜脈完好，皮膚完好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能異常者;②先天性畸形者;③中樞神經(jīng)疾者。將所有患兒采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各55例。研究組中，男27例，女28例;胎齡28～36周，平均（33.6±3.2）周;體重1105～2850 g，平均（2151.0±912.6）g;新生兒疾病：新生兒窒息27例，新生兒缺氧缺血性腦病16例，極低體重兒9例，其他3例。對(duì)照組中，男25例，女30例;胎齡28～36周，平均（32.5±4.6）周;體重1225～2790 g，平均（2119.4±896.7）g;新生兒疾?。盒律鷥褐舷?4例，新生兒缺氧缺血性腦病19例，極低體重兒7例，其他5例。兩組患兒的性別、胎齡、體重、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；純杭覍倬鶎?duì)本研究知情同意，且本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

研究組患兒操作時(shí)取側(cè)臥位，使患兒身體及頭部偏向穿刺上肢對(duì)側(cè)，并與床面呈30°～45°夾角，外展穿刺側(cè)上肢暴露腋窩，與身體縱軸角度為120°～150°，手掌心朝上。對(duì)穿刺處皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，注射護(hù)士左手掌墊于患兒稍抬其肩部，暴露腋窩，暴露腋靜脈（腋靜脈位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，顏色呈藍(lán)色無搏動(dòng)）。用左手拇指繃緊患兒腋窩處皮膚，皮膚局部消毒后右手持針，右手食指和拇指持套管針，左手轉(zhuǎn)動(dòng)針芯，使針尖斜面朝上，左手稍抬高肩部并繃緊腋窩外皮膚，與皮膚呈15°～30°角度進(jìn)針。若進(jìn)針角度太大，套管容易導(dǎo)致針頭與血管壁接觸面過大，引起滲漏或針頭刺破血管后壁。穿刺出現(xiàn)回血后，左手持Y接口右手將針芯拔出，結(jié)束上述操作后使用3M透明敷料將其固定，注明穿刺時(shí)間和操作人員，待手臂恢復(fù)自然位置后結(jié)束此次操作[6]。

對(duì)照組患兒行傳統(tǒng)的靜脈留置四肢和頭皮輸液操作。

1.3觀察指標(biāo)

①置針效果。比較兩組患兒首針穿刺成功率、穿刺時(shí)間、留置針意外脫落率和非計(jì)劃拔管率;②留置時(shí)間。記錄兩組患兒靜脈留置針的留置時(shí)間，比較兩組留置時(shí)間≤72 h和>72 h的比例;③比較兩組患兒治療期間出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，包括局部皮膚反應(yīng)（皮膚磨損、發(fā)紅、壓瘡等）、局部感染、堵管、靜脈炎等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒置針效果的比較

研究組患兒首針穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患兒的留置針意外脫落率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患兒留置針留置時(shí)間的比較

研究組患兒留置針留置時(shí)間>72 h占比高于對(duì)照組，留置時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患兒并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

研究組患兒無靜脈炎發(fā)生，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

NICU收治的患兒多需要通過靜脈輸注藥物或營養(yǎng)液方式進(jìn)行相應(yīng)治療，但由于早產(chǎn)兒頭皮、上肢、下肢靜脈的血管壁具有輕薄且狹窄的特點(diǎn)，留置針進(jìn)入血管后會(huì)緊貼血管壁，因此很容易造成患兒頭上靜脈血管的損傷[7]。同時(shí)，四肢靜脈穿刺一般為新生兒首選的靜脈穿刺部位，但是對(duì)于住院時(shí)間超過15 d、不能進(jìn)食、每天均輸注靜脈高營養(yǎng)液等的早產(chǎn)兒，四肢靜脈早已被破壞，很不適合再進(jìn)行輸注。除此之外，對(duì)于部分需要通過靜脈營養(yǎng)的患兒，因血流速度相對(duì)較慢，長時(shí)間的液體輸送容易導(dǎo)致患兒血管出現(xiàn)機(jī)械性損傷，進(jìn)而引發(fā)藥物外滲和靜脈炎等[8-9]。靜脈管壁薄、彈性差，長時(shí)間持續(xù)輸液使血管壁側(cè)壓增加，血管通透性增高后會(huì)致使液體外滲現(xiàn)象發(fā)生，且新生兒易受屈曲體位、體外壞境等多因素影響，增加血管中的留置針套管發(fā)生彎折、擺動(dòng)或損傷血管壁，大幅度縮短了體內(nèi)留置針的留置時(shí)間[10]。腋靜脈屬于大靜脈，距離中心靜脈距離較近，其滲透壓與機(jī)體自身中心靜脈相似，具有流速快、血流量大等特點(diǎn)[11]。通過腋靜脈輸入的藥物或營養(yǎng)液物質(zhì)能夠迅速通過患兒血液進(jìn)入機(jī)體循環(huán)，最大程度地減少了藥物對(duì)局部血管壁的刺激，同時(shí)該方法因其管壁厚、彈性好等優(yōu)勢，能夠額外承受持續(xù)輸液對(duì)局部血管壁帶來的壓力。研究顯示，管徑粗的優(yōu)點(diǎn)能夠使留置針進(jìn)入患兒血管后漂浮在血管中，對(duì)其置管耐受性好[12-13]。因此，腋靜脈穿刺在某種程度上具有良好的安全性，且操作簡單，不僅能夠最大程度地降低患兒的痛苦，還能有效提升護(hù)士的工作效率。

本研究結(jié)果顯示，采用腋靜脈留置針技術(shù)的研究組新生兒首針穿刺成功率高于對(duì)照組，穿刺時(shí)間短于對(duì)照組，非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示選擇腋靜脈穿刺留置針置管效果更好。在留置時(shí)間方面，研究組患兒留置針留置時(shí)間>72 h占比高于對(duì)照組，留置時(shí)間長于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析認(rèn)為這與腋靜脈置管不容易受患兒四肢活動(dòng)影響有關(guān)。同時(shí)，研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且無靜脈炎發(fā)生。筆者認(rèn)為這與腋靜脈較粗，留置針穿刺后漂浮在血管中，不易刺激血管壁相關(guān)，使機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大大降低[14]。

筆者總結(jié)在腋靜脈穿刺工作中的臨床經(jīng)驗(yàn)，需注意以下幾個(gè)問題：①保證患兒留置針穿刺部位的衛(wèi)生，在護(hù)士交班時(shí)應(yīng)重點(diǎn)對(duì)患兒腋靜脈穿刺留置針周圍的皮膚進(jìn)行密切觀察，若出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)將留置針拔出，并做相應(yīng)預(yù)防感染消毒處理。此外，還需密切關(guān)注患兒體溫變化情況，體溫異常變化是中心靜脈導(dǎo)管留置過程中感染發(fā)生的重要信號(hào)之一，若體溫驟升，則應(yīng)考慮導(dǎo)管周圍是否發(fā)生相關(guān)感染[15]。②腋靜脈穿刺過程中，需將留置針穿刺角度控制在30°以內(nèi)，避免發(fā)生誤穿腋動(dòng)脈發(fā)生。定位腋靜脈時(shí)，要注意腋靜脈位于腋動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，當(dāng)難以區(qū)分時(shí)可通過是否有搏動(dòng)來確定腋靜脈。同時(shí)，可以根據(jù)回血狀態(tài)判斷是否誤穿腋動(dòng)脈，腋動(dòng)脈回血呈沖擊狀，顏色鮮紅，液體不滴，推注藥液時(shí)阻力大，腋下局部皮膚呈樹枝分叉狀蒼白，留置針接頭處可見回血搏動(dòng)明顯[16]。此時(shí)應(yīng)立即拔出留置針，并對(duì)穿刺部位進(jìn)行按壓，避免出血。③新生兒活動(dòng)或哭鬧時(shí)可使靜脈內(nèi)壓力增高，血液易倒流至入套管內(nèi)，因此及時(shí)沖管和正確封管是保持輸液通暢的關(guān)鍵[17]，筆者在實(shí)際工作中通常為每12 h用1～2 ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，輸液完畢后用3～5 ml生理鹽水正壓封管，以確保輸液通暢。

綜上所述，腋靜脈留置針技術(shù)不僅能有效提升首針穿刺率和留置時(shí)間，還能減少穿刺留置等并發(fā)癥，同時(shí)也應(yīng)重點(diǎn)規(guī)范操作流程和醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，使該技術(shù)更好地應(yīng)用于臨床治療中。

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（收稿日期：2020-04-15）