結(jié)核病： 另一場遠(yuǎn)未結(jié)束的戰(zhàn)疫

欣欣

當(dāng)前，雖然國內(nèi)新冠疫情形勢漸趨穩(wěn)定，但新冠病毒仍在全球肆虐，截止到目前，已有幾十萬人感染，上萬人死亡。但很多人可能不知道，還有很多看不到的疫情，也一直在傳播，而且也在持續(xù)殺人，甚至感染、致死的病人比新冠肺炎還多——被稱為“白色瘟疫”的結(jié)核病就是這樣一種傳染病。僅2018年，我國肺結(jié)核新發(fā)人數(shù)就達(dá)到82.3萬例。全球1/3的人口都是結(jié)核桿菌的帶菌者，這仿佛就是一個定時(shí)炸彈。同時(shí)，大量的抗結(jié)核藥物對耐藥的結(jié)核患者來說，幾乎毫無功效。如果沒有更加有效的疫苗和藥物出現(xiàn)，結(jié)核病很有可能卷土重來。2020年，我們依然有必要好好認(rèn)識認(rèn)識它。

認(rèn)知篇

一年確診近百萬人，它的危害并不亞于新冠疫情

公眾對新冠病毒的恐慌和擔(dān)憂，是因?yàn)椴《颈旧淼牟豢芍筒淮_定性，而這樣的情況也發(fā)生在結(jié)核病肆虐的時(shí)代。直到上個世紀(jì)中，人們與結(jié)核病作斗爭的歷史才算是有了階段性成果，然而卻遠(yuǎn)談不上“消滅”。與新冠肺炎比，肺結(jié)核有何不同？它們之間有關(guān)聯(lián)嗎？

新冠肺炎VS結(jié)核病

結(jié)核病作為一個古老的疾病，已經(jīng)肆虐了人類數(shù)千年。直到1882年，結(jié)核菌被發(fā)現(xiàn)，1897年傳染途徑被確定，1921年卡介苗作為結(jié)核病的疫苗被發(fā)明，以及20世紀(jì)40年代以來針對結(jié)核病的幾種藥物逐漸問世，人們與結(jié)核病作斗爭的歷史才算是有了階段性成果，然而卻遠(yuǎn)談不上“消滅”。即使在醫(yī)療發(fā)達(dá)的今天，它依然是導(dǎo)致人類死亡排名前十的疾病之一，僅在2018年，僅在我們國家，確診的肺結(jié)核病人就達(dá)到823342人，并導(dǎo)致死亡3149人。

新冠疫情發(fā)生之后，國內(nèi)絕大多數(shù)城市的定點(diǎn)診療醫(yī)院都是原有的傳染病醫(yī)院或者綜合醫(yī)院的傳染病區(qū)，而診治結(jié)核病的定點(diǎn)胸科醫(yī)院也幾乎成了疫情篩查防治的“第一道防線”。在篩檢過程中，一些因新冠病毒前往醫(yī)院篩查的人群被篩出結(jié)核病。大多數(shù)人內(nèi)心會慶幸，“好在不是新冠肺炎”，然而，確診為結(jié)核病也意味著他們將要面臨的也許是更加長期的戰(zhàn)役。

目前，新冠肺炎的絕大多數(shù)確診患者都已經(jīng)被治愈，某種程度可認(rèn)為已經(jīng)解除了警戒和危險(xiǎn)，但結(jié)核病患者一旦經(jīng)過病原學(xué)和病理學(xué)的確診，所要面對的是至少半年的嚴(yán)苛且規(guī)范的治療。如果治療期間，患者不能遵從醫(yī)囑進(jìn)行規(guī)范治療或者在癥狀稍有緩解后就停止治療，就會有極大的可能性讓結(jié)核卷土重來。同時(shí)，大量的抗結(jié)核藥物對耐藥的結(jié)核患者來說，幾乎毫無功效，因此，結(jié)核患者一旦復(fù)發(fā)，其情況將會更加嚴(yán)重。

另外，新冠肺炎對于人群廣泛易感，結(jié)核患者也不例外，同樣有被感染的可能。只是一旦被感染成新冠病毒肺炎，結(jié)核患者由于有基礎(chǔ)代謝疾病，免疫力低下或肺功能減退等情況，可能會導(dǎo)致病情加重或者迅速進(jìn)展，導(dǎo)致就診難度增加。但是如果遠(yuǎn)離傳染源，結(jié)核患者也不會比別人有更大的感染可能性。

結(jié)核病是如何傳播的？

新冠疫情期間，我們熟悉了很多傳播方式，比如接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播，我們也曾聞“空氣傳播”而色變，而結(jié)核就是一種空氣傳播的傳染性疾病。與新冠病原體“病毒”不同的是，結(jié)核病的“元兇”是一種特殊的細(xì)菌，叫結(jié)核桿菌。

病毒由于沒有完整的生存系統(tǒng)，它離開宿主后，存活時(shí)間相對更短。而結(jié)核桿菌作為一個擁有生存結(jié)構(gòu)的細(xì)菌，其外號“小強(qiáng)”，生命力非常頑強(qiáng)，在干燥的痰內(nèi)也可以存活6～8個月。

感染了結(jié)核桿菌就會得結(jié)核病嗎？

全世界約有超過25%的人感染過結(jié)核桿菌，其中5%～10%的人會發(fā)展成結(jié)核病。2010年，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查結(jié)果顯示，中國感染結(jié)核病菌的人數(shù)為5.5億人。

結(jié)核桿菌進(jìn)入人體后，大部分會被免疫系統(tǒng)殺死。是否會得結(jié)核病取決于人體免疫力與結(jié)核桿菌毒力的關(guān)系：如果人體免疫力強(qiáng)，結(jié)核桿菌毒力弱，結(jié)核桿菌就會被消滅，一般不會引起病變和相關(guān)癥狀;如果人體免疫力弱，結(jié)核桿菌毒力強(qiáng)，結(jié)核桿菌就會大量繁殖，人體逐漸出現(xiàn)結(jié)核病灶和癥狀。如果人體免疫力和結(jié)核桿菌毒力差不多，結(jié)核桿菌就會處于“休眠”狀態(tài)。一旦條件合適（如人體免疫力突然降低），便會蘇醒并繁殖，導(dǎo)致結(jié)核病。

不確定的潛伏期恰恰決定了肺結(jié)核的難防難控

很多傳染病都有明確的潛伏期，比如說禽流感，正常人群接觸感染者如果被傳染會很快發(fā)病，但肺結(jié)核卻沒有一個明確的潛伏期，人們被感染以后，可能幾個月發(fā)病，也可能一年、十年，甚至終身潛伏不發(fā)病，所以肺結(jié)核的傳播很難及時(shí)去處理，既難防又難控。

梅琳達(dá)·蓋茨基金會結(jié)核病組副主任錢秉中曾提到過一組數(shù)字，他說，按照歐洲的研究結(jié)果，一位結(jié)核病患者一年可以傳染給10到15個人。但倘若放到人口密度更高的中國，傳染速度還要更快。

哪些人群更易感？

老年人、幼兒、青少年、慢性病人、孕產(chǎn)婦、艾滋病患者等屬于高危人群，對于有患結(jié)核病成年人的家庭，尤其要注意。

青少年也是易感人群

青少年正處于青春發(fā)育期，免疫力波動不定，是結(jié)核病易感人群之一。當(dāng)學(xué)生不重視身體健康、自我照顧不全，結(jié)核病將有機(jī)可乘。因此，學(xué)生應(yīng)當(dāng)保證充足睡眠，保持合理膳食，加強(qiáng)體育鍛煉，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。學(xué)校和家長要重視學(xué)校結(jié)核病防治，督促提醒學(xué)生在課室、宿舍勤開窗通風(fēng)，學(xué)生出現(xiàn)咳嗽、咳痰 2 周以上或有咯血、血絲痰等肺結(jié)核可疑癥狀，要及時(shí)到專業(yè)機(jī)構(gòu)就醫(yī)治療。

65歲以上的老年人，已經(jīng)成為結(jié)核病的重點(diǎn)防控人群

據(jù)研究顯示，我國 65 歲以上的患者占肺結(jié)核患者的23%，70 歲左右是老年肺結(jié)核的發(fā)病高峰年齡。一方面是因?yàn)槿四昙o(jì)大了以后免疫力降低，原本休眠的結(jié)核菌就會活躍起來;另一方面則是老年人很容易得肺部疾病，但這種癥狀沒有特異性，所以即使得了肺結(jié)核也很難被發(fā)現(xiàn)，從而導(dǎo)致老年人之間的傳播。

白領(lǐng)群體被視為第二重點(diǎn)人群

一方面是因?yàn)閾頂D、密閉的辦公室環(huán)境導(dǎo)致肺結(jié)核容易傳播，另外，不良的作息習(xí)慣也給了肺結(jié)核以可乘之機(jī)。

糖友更易得結(jié)核病

糖尿病患者若血糖控制不好，容易并發(fā)多種疾病，而結(jié)核病是糖尿病患者較容易并發(fā)的傳染病。糖尿病患者體內(nèi)糖含量高、代謝紊亂，為結(jié)核菌快速生長和繁殖提供了良好的營養(yǎng)環(huán)境，免疫力下降削弱了機(jī)體消滅結(jié)核菌的能力。糖尿病合并結(jié)核病患者應(yīng)嚴(yán)格控制糖尿病，采取早期、聯(lián)合、全程、規(guī)律、適量的抗結(jié)核治療，杜絕糖尿病和結(jié)核病“狼狽為奸”。

結(jié)核病分型

根據(jù)國家最新制訂的結(jié)核病分類法，結(jié)核病共分5型。

Ⅰ型：原發(fā)型肺結(jié)核，包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核，多見于兒童。

Ⅱ型：血行播散型肺結(jié)核，包括急性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核，此型患者癥狀大多較嚴(yán)重，且受累臟器較多。

Ⅲ型：繼發(fā)型肺結(jié)核，是肺結(jié)核中的一個主要類型，它包括了成人肺結(jié)核的全部，即浸潤型肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、干酪性肺炎、結(jié)核球及結(jié)核空洞等。

Ⅳ型：結(jié)核性胸膜炎，又分干性胸膜炎、滲出性胸膜炎及結(jié)核性膿胸三類。

Ⅴ型：肺外結(jié)核，此型是新增的，指骨結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎等。

在新的結(jié)核病分類法中取消了肺結(jié)核進(jìn)展期、好轉(zhuǎn)期、穩(wěn)定期的概念，突出了痰結(jié)核菌檢查，指出痰結(jié)核菌檢查是確定傳染、診斷及治療的主要指標(biāo)，并要求在診斷結(jié)核病時(shí)須注明初治與復(fù)治，以便進(jìn)一步制定化療方案，同時(shí)非活動性結(jié)核病變，如肺部鈣化灶不再列入結(jié)核病分類之內(nèi)。

早確診很重要

與其他疾病一樣，肺結(jié)核病的早期，由于病變小而沒有明顯癥狀。此外，即使有了癥狀，由于肺結(jié)核病的癥狀沒有很明顯的特點(diǎn)，患者和醫(yī)生容易誤認(rèn)為得了別的病而忽略了肺結(jié)核病。通過很多調(diào)查分析看，肺結(jié)核病的主要癥狀有：

咳嗽咳痰超過3周

咯血

發(fā)熱或胸痛超過3周

一旦有了上述癥狀后，就是一位“肺結(jié)核可疑癥狀者”，就應(yīng)當(dāng)想到自己是否患了肺結(jié)核病。最好先到結(jié)核病防治所或結(jié)核病?？漆t(yī)院檢查。除了做胸部X線檢查外，一定要作痰結(jié)核菌檢查。因?yàn)闄z出結(jié)核菌就說明找到了病原體，就可以確診。早期、正確的診斷是治愈肺結(jié)核病的首要條件。

一旦確診，須盡快治療

結(jié)核病一旦確診，應(yīng)盡早治療，早期的結(jié)核治療后病灶可完全消散，甚至不留痕跡?？菇Y(jié)核的藥物治療必須貫徹合理、徹底、規(guī)律、聯(lián)合、全程的原則。所謂“合理”即針對不同的病例采用聯(lián)合用藥;“徹底”就是堅(jiān)持治療方案，直到臨床痊愈為止，由于單用一種抗結(jié)核藥極易產(chǎn)生耐藥性，故應(yīng)采用幾種抗結(jié)核藥物聯(lián)合應(yīng)用。由于每個患者的具體情況不同，且治療過程中的反應(yīng)亦不相同，因此，患結(jié)核病后去?？漆t(yī)院在?？漆t(yī)生指導(dǎo)下治療是十分重要的。

如何預(yù)防結(jié)核??？

大家終生戴口罩顯然不太現(xiàn)實(shí)，那么，我們應(yīng)該如何正確預(yù)防結(jié)核病呢？

1兒童接種“卡介苗”

與新型冠狀病毒不同，由于結(jié)核病歷史悠久，目前已有相應(yīng)成熟有效的疫苗，可以提前產(chǎn)生免疫從而在某種程度上預(yù)防結(jié)核病，卡介苗就是這樣一個疫苗。

新生兒一出生后就應(yīng)該接種卡介苗。接種后可以一定程度上預(yù)防結(jié)核病，特別是那些嚴(yán)重類型，如結(jié)核性腦膜炎等。如果出生后沒能及時(shí)接種，應(yīng)盡快到當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病統(tǒng)治所卡介苗門診或者衛(wèi)生防疫站計(jì)劃免疫門診進(jìn)行補(bǔ)種。

Tips：

卡介苗能保護(hù)我們預(yù)防新冠肺炎？

近日，四個國家的研究人員將很快開始一項(xiàng)針對新型冠狀病毒的非正統(tǒng)療法的臨床試驗(yàn)。他們將測試這種有百年歷史的抗結(jié)核疫苗——卡介苗（BCG）是否能在更廣泛的范圍內(nèi)提高人類免疫系統(tǒng)的功能，使其能夠更好地對抗新冠病毒，或許還能完全預(yù)防感染。這些研究將在醫(yī)生和護(hù)士中進(jìn)行，他們感染呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群，還可能在老年人中進(jìn)行，因?yàn)槿绻麄儽桓腥荆贾匕Y及死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。

Mihai Netea是拉德堡德大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的傳染病專家。他發(fā)現(xiàn)這種疫苗可能與教科書上有關(guān)免疫系統(tǒng)如何工作的知識背道而馳。他的團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，卡介苗可以在人體皮膚中存活數(shù)月之久，它不僅能激發(fā)分枝桿菌特異性記憶B細(xì)胞和T細(xì)胞，而且還能長期刺激先天免疫細(xì)胞。Netea和他的同事稱之為"訓(xùn)練免疫"。在2018年發(fā)表的一項(xiàng)隨機(jī)安慰劑對照研究中，研究小組表明，接種卡介苗可預(yù)防實(shí)驗(yàn)性感染一種被用作疫苗的弱化型黃熱病病毒。Netea與雅典大學(xué)的Evangelos Giamarellos一起在希臘開展了一項(xiàng)研究，觀察卡介苗是否能增強(qiáng)老年人對感染的整體抵抗力。他計(jì)劃很快在荷蘭開展一項(xiàng)類似的研究。Netea說，這項(xiàng)試驗(yàn)是在新冠病毒出現(xiàn)之前設(shè)計(jì)的，但這次大流行可能更清楚地揭示卡介苗的廣泛影響。

墨爾本大學(xué)（University of Melbourne）的一個研究小組正在對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行一項(xiàng)卡介苗研究，使用完全相同的方法。?？巳卮髮W(xué)的另一個研究小組也將對老年人進(jìn)行類似的研究。最近，馬克斯·普朗克感染生物學(xué)研究所的一個小組宣布，受Netea的工作啟發(fā)，他們將對VPM1002進(jìn)行類似的試驗(yàn)。VPM1002是一種卡介菌的基因改良版，目前還沒有被批準(zhǔn)用于治療結(jié)核病。多倫多大學(xué)的免疫學(xué)家Eleanor Fish說，這種疫苗可能不會完全消除新冠病毒的感染，但可能會減弱它對個體的影響。

2保持良好的免疫力

工作生活注意勞逸結(jié)合，保持充足的營養(yǎng)和睡眠。

適當(dāng)?shù)膽敉饣顒雍腕w育鍛煉。

特殊場合需佩戴口罩：假如需要去結(jié)核病醫(yī)院和傳染病醫(yī)院呼吸科等可能有結(jié)核病人聚集場所時(shí)，則建議佩戴口罩，而且是建議佩戴N95口罩。

和肺結(jié)核患者共用餐具會傳染嗎？

一般情況下，共用餐具不會傳染結(jié)核病，只不過近距離共同用餐，可能會通過飛沫和空氣吸入了帶有結(jié)核桿菌的飛沫，加上抵抗力不足導(dǎo)致被傳染，而不太可能是因?yàn)楣灿貌途叨粋魅尽?/p>

結(jié)核病都有傳染性嗎？

不是所有的結(jié)核病患者都具備傳染性。通常，只有肺結(jié)核患者才有傳染性，而腸結(jié)核、骨結(jié)核等患者，因?yàn)椴≡畈课徊慌c外界相通，結(jié)核桿菌跑不出來，所以一般情況下，沒有傳染性。

如果肺結(jié)核患者經(jīng)常伴有咳嗽、咳痰、打噴嚏等癥狀，應(yīng)盡快接受正規(guī)治療，配合隔離、住院，同時(shí)佩戴口罩。對于密切接觸過肺結(jié)核患者的人，應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院篩查。

需注意的是：治療初期，痰檢結(jié)果為陰性，并非表示患者沒有攜帶結(jié)核桿菌，可能是因?yàn)樘狄簶?biāo)本中的結(jié)核桿菌非常少，傳染性極小。另外，沒有傳染性、可以解除隔離的患者也不代表痊愈了。肺結(jié)核的治療療程一般至少要6個月，治療全程及停藥均需在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。

當(dāng)家里有人得了肺結(jié)核，我們應(yīng)該怎么做？

患者應(yīng)該隔離家里，痰檢陽性的患者最好能單獨(dú)居住，家人需要與患者隔離，尤其是幼兒和免疫功能不全的人。避免與患者近距離高聲談笑，盡量減少親屬感染發(fā)病的機(jī)會。

居住房間要多通風(fēng)換氣，以降低空氣中結(jié)核桿菌的濃度。

患者的衣物、被褥可以經(jīng)常洗曬，有條件的話可以使用紫外線燈對患者的衣物、書籍進(jìn)行消毒。

患者不要隨地吐痰，有痰的話可以先吐到紙巾上，把用過的紙巾放入密封的塑料袋中丟棄。

相比新冠病毒目前尚未確認(rèn)存在特效藥，肺結(jié)核有對應(yīng)的藥物治療，因此監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查，相對治療可控。

家屬要關(guān)心患者，幫助他放下思想包袱，積極配合醫(yī)生治療，盡快恢復(fù)身體健康。

肺結(jié)核患者治療后還能參加工作嗎？

結(jié)核病是一種慢性傳染病，患者只要堅(jiān)持正規(guī)的、整個療程的治療，大多數(shù)都是可以治愈的。對于病情穩(wěn)定，沒有了傳染性，甚至已經(jīng)治愈的患者，對身邊的人不構(gòu)成威脅，可重新正常參與到工作和學(xué)習(xí)中去，我們不應(yīng)該對他/她抱有歧視或排斥。

如何幫助患者早日重返健康？

盡管肺結(jié)核是通過呼吸道傳播的傳染病，只要患者積極進(jìn)行個人防護(hù)和保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣，即可減少結(jié)核菌對他人的傳染。家屬應(yīng)當(dāng)積極鼓勵患者樹立自信心，減少恐懼心理，保持樂觀向上的生活態(tài)度。同時(shí)，家屬也要督促患者按時(shí)服藥和定期檢查，堅(jiān)持完成規(guī)范治療，堅(jiān)持健康的生活方式，也就是保證充足的休息、健康的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動、積極的心態(tài)、良好的習(xí)慣，這樣能夠幫他/她早日重獲健康生活。

藥療篇

日益兇猛的耐藥性結(jié)核病

結(jié)核病是一種歷史久遠(yuǎn)并長期嚴(yán)重危害人民健康的慢性傳染病。在17世紀(jì)至19世紀(jì)，它曾是橫掃歐美地區(qū)的“連環(huán)殺手”，在中國也有著“十癆九死”的歷史。直到利福平、異煙肼等抗結(jié)核藥物陸續(xù)面世，才徹底扭轉(zhuǎn)結(jié)核病“橫行霸道”的局面。然而，我國不僅是結(jié)核病人數(shù)位居世界第二，還是耐藥性結(jié)核病疫情嚴(yán)重的國家。耐藥性結(jié)核病比普通結(jié)核病兇猛、難治，而且還在不斷地進(jìn)化中。

什么是耐藥性結(jié)核病？

一份刊登在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的中國全國性調(diào)查顯示，我國的耐藥性結(jié)核病疫情嚴(yán)重。在調(diào)查中，有1/4的患者對異煙肼、利福平或兩者耐藥，有1/10的患者為耐多藥性結(jié)核病患者，約有8%的耐多藥結(jié)核病患者為廣泛耐藥肺結(jié)核。

結(jié)核病自愈的幾率很小，所以必須經(jīng)過治療。普通的結(jié)核病患者在經(jīng)過一線抗生素的選擇治療后，一般都能夠在幾周或者幾個月內(nèi)轉(zhuǎn)好。結(jié)核病的一線藥物包括異煙肼（INH）、鏈霉素（SM）、吡嗪酰胺（PZA）、乙胺丁醇（EMB）、利福平（RFP）和氨硫脲（TB1）。一線藥物往往都副作用小，效果好，是醫(yī)生在治療疾病時(shí)的首選藥物?？墒菍τ谟械幕颊?，一線藥物卻沒有效果，于是醫(yī)生只能選擇用二線藥物來治療。治療肺結(jié)核的二線藥物有氟喹諾酮、丁胺卡那霉素、卷曲霉素和卡那霉素等。這類藥物有效性低，而且毒副作用高，所需要的治療時(shí)間長、成本高，患者的痛苦也大。簡單來說就是，耐藥性結(jié)核病不好治。

鏈接：耐藥性結(jié)核病有幾種？

原發(fā)性耐藥結(jié)核?。簺]有接受過抗結(jié)核藥物治療卻發(fā)生了結(jié)核桿菌耐藥。

獲得性耐藥結(jié)核?。航邮苓^1個月及以上抗結(jié)核藥物治療而發(fā)生的結(jié)核桿菌耐藥。

耐多藥結(jié)核?。翰∪梭w內(nèi)的結(jié)核桿菌至少對異煙肼和利福平兩種主要抗結(jié)核藥或者兩種以上的抗結(jié)核藥物產(chǎn)生了耐藥。這種結(jié)核病治療難度大。

廣泛耐藥結(jié)核?。翰∪梭w內(nèi)的結(jié)核桿菌對至少兩種最強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物異煙肼和利福平有耐藥性，而且同時(shí)對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中至少一種具耐藥性。這種結(jié)核病治愈率低。

誰制造了耐藥性結(jié)核病？

耐藥性結(jié)核病的出現(xiàn)主要是因?yàn)椴∪藳]有遵照醫(yī)囑堅(jiān)持完成服藥療程。藥敏性結(jié)核病通常能夠在半年中通過服藥治愈，可是耐藥性結(jié)核病則需要至少20個月。在這段漫長的治療時(shí)間中，已經(jīng)產(chǎn)生了耐藥性的結(jié)核病菌又可以不斷地進(jìn)化，讓藥物拿它們更沒有辦法。全球范圍內(nèi)，耐藥性結(jié)核病的增長開始于20世紀(jì)90年代。這是因?yàn)橐恍﹪业尼t(yī)療系統(tǒng)惡化，讓患者得不到好的診斷和治療，而醫(yī)院濫用二線藥物又加速了病菌抗藥性的形成。

不僅害己還害人

由于耐藥性結(jié)核病治療難度大，治愈率低，所以患者肺部的結(jié)核病變會反復(fù)惡化和擴(kuò)散，形成肺部空洞以及纖維化。一旦空洞形成，除結(jié)核桿菌以外的許多致病微生物也會存在和寄生于此，并出現(xiàn)多種微生物交叉混合感染的結(jié)果，危及患者的生命。另外，耐多藥和廣泛耐藥肺結(jié)核患者體內(nèi)感染性極強(qiáng)的耐藥結(jié)核菌還會在人群中傳播，那些被感染的新患者一旦發(fā)病就是耐藥結(jié)核病，讓治療從一開始就十分困難。結(jié)核病的傳染指數(shù)為1：15，也就是說，一個耐藥性結(jié)核病患者會讓其他15個人也患上耐藥性結(jié)核病，這些人可能正是患者的家人和朋友。

為什么不能在第一時(shí)間控制好？

雖然普通的藥敏性結(jié)核病好治，但是也需要至少半年的時(shí)間。許多患者都會因?yàn)楦鞣N各樣的原因在中途放棄治療，尤其是那些病情較為嚴(yán)重的患者。這些患者大多數(shù)為年老體弱的人，他們往往會出現(xiàn)較大的藥物副反應(yīng)，并因此而輕易自動停藥或者拒絕服藥。而且，因?yàn)椴∏檩^為嚴(yán)重，他們也容易對疾病的治療失去信心。在不同職業(yè)中，農(nóng)民、學(xué)生和工人不尊稱醫(yī)囑完成整個療程的也較多，可能主要是因?yàn)檫@部分人收入較低或者沒有收入，家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)讓他們放棄了治療。還有的患者有心理障礙，消極和自暴自棄的性格使他們難以完成治療。這些患者一旦復(fù)發(fā)，就有可能是耐藥性結(jié)核病，需要他們花上更多的時(shí)間、精力和金錢去治療，可謂得不償失。

治療藥敏性結(jié)核病是基礎(chǔ)

由于耐藥性結(jié)核病的可怕，在過去十年左右，藥敏性結(jié)核病和耐藥性結(jié)核病的治療方法已經(jīng)分化開來。2000年，聯(lián)合國制定的千年發(fā)展目標(biāo)中，在2015年之前控制并降低結(jié)核病的發(fā)病率就是其中一項(xiàng)。世界衛(wèi)生組織提出了“短程直接監(jiān)督治療法”來抗擊藥敏性結(jié)核?。阂唤?jīng)確診，患者便接受一線藥物治療，服藥過程由衛(wèi)生觀察員監(jiān)督，以保證病人完成整個療程，預(yù)防患者復(fù)發(fā)后發(fā)展成為耐藥性結(jié)核病。

鏈接：普通肺結(jié)核的治療

化學(xué)療法的療程長短與結(jié)核病的復(fù)發(fā)率有密切關(guān)系。一般標(biāo)準(zhǔn)化療方案的療程為12～18個月，淋巴結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎為24個月，部分肺結(jié)核患者可根據(jù)情況采取短程化療6～9個月。期間需要，聯(lián)合用藥可發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，增強(qiáng)療效，減少耐藥性產(chǎn)生。 每一種抗結(jié)核藥物以發(fā)揮最大療效、產(chǎn)生最小的毒副作用為適量。藥物劑量不足則療效差、易產(chǎn)生耐藥，過量則導(dǎo)致毒副反應(yīng)發(fā)生。 在整個療程中，患者應(yīng)定期復(fù)查，不漏用一次藥物，更不可因臨床癥狀好轉(zhuǎn)而自行停藥，嚴(yán)格遵醫(yī)囑完成規(guī)定療程。

加大對耐藥性結(jié)核病的研究投入

治療耐藥性結(jié)核病缺乏有效的藥物，但是以往的制藥公司都不愿意研發(fā)這類藥物。美國國家過敏與傳染病研究所所長Anthony Fauci解釋，這是因?yàn)檫@類藥物一旦被研發(fā)出來，就會低價(jià)在貧困國家出售，讓制藥公司無法保住成本。最近10年，許多國家都未結(jié)核病的研究投入了大量的資源，并協(xié)力共同尋找抗擊耐藥性結(jié)核病的方法。例如，英國的惠康基因會桑格研究所發(fā)表了結(jié)核分枝桿菌的基因組序列，美國國家衛(wèi)生研究所啟動了更大規(guī)模的基因測序項(xiàng)目。全世界的結(jié)核桿菌臨床樣本測序結(jié)果共享，能夠讓科學(xué)家們更快找到使病菌產(chǎn)生抗藥性的關(guān)鍵基因，并就此研發(fā)新的藥物。

我們在研究結(jié)核桿菌的同時(shí)，它們也在不停地變異。印度孟買出現(xiàn)了對所有藥物都抗性的結(jié)核病患者，這種結(jié)核病被稱作全耐藥性結(jié)核。意大利和伊朗也有類似的病情發(fā)生。人類與日益嚴(yán)重的耐藥性結(jié)核病正展開一場較量。

Tips：誰是耐藥性結(jié)核病的高發(fā)者？

1.復(fù)治失敗患者或慢性患者;

2.耐藥結(jié)核病患者接觸者;

3.初治失敗;

4.短程化療2或3個月末痰菌仍陽性患者;

5.復(fù)發(fā)或返回患者;

6.暴露于耐藥結(jié)核病爆發(fā)或流行機(jī)構(gòu)者;

7.耐藥結(jié)核病高流行地區(qū);

8.服用質(zhì)量差或質(zhì)量不明抗結(jié)核藥物史者。

Tips：藥物治不好，怎么辦？

★ 外科手術(shù)：近十余年來隨著耐藥性肺結(jié)核的增多，需要外科手術(shù)治療的患者人數(shù)越來越多，外科手術(shù)在耐藥結(jié)核病尤其是耐藥性肺結(jié)核治療中的地位受到了較大程度的重視。對有手術(shù)適應(yīng)癥，心肺功能儲備足以承擔(dān)手術(shù)創(chuàng)傷的患者，在充分化療基礎(chǔ)上（至少3個月的強(qiáng)有力化療）采用手術(shù)切除病灶和不斷排菌的空洞，對消滅耐藥病灶、促進(jìn)痰菌陰轉(zhuǎn)有積極意義。術(shù)后再積極抗結(jié)核治療，可以達(dá)到治愈目的。

★ 介入治療：隨著支氣管鏡在臨床上廣泛應(yīng)用，用支氣管鏡作引導(dǎo)，經(jīng)氣道介入治療已成為耐藥結(jié)核病特別是耐多藥結(jié)核病的有效治療方法。近年來，有學(xué)者采用經(jīng)皮肺穿刺注藥治療耐多藥結(jié)核病也取得了較為滿意的效果。目前，介入治療正逐漸成為耐藥結(jié)核病尤其是耐多藥結(jié)核病可供選擇的輔助治療方法。

最致命耐藥肺結(jié)核患者的福音：美藥監(jiān)局批準(zhǔn)治療高度耐藥肺結(jié)核新藥

肺結(jié)核病目前是傳染性疾病死亡的首要原因，而廣泛耐藥肺結(jié)核病則是肺結(jié)核病中最致命的一種，對通常被用作治療的4種抗生素均有耐藥性。在醫(yī)學(xué)人員看來，廣泛耐藥肺結(jié)核病就是一張死亡判決書，任何藥物都不起作用。大部分患者都是因?yàn)闊o法長期忍受服用藥物的痛苦和藥物的副作用而最終死去。

2019年，美國藥監(jiān)局（FDA）批準(zhǔn)使用Pretomanid治療廣泛耐藥肺結(jié)核。這是繼bedaquiline和linezolid兩種獲批藥物之后第三個批準(zhǔn)使用的藥物。美國藥監(jiān)局（FDA）在2012年批準(zhǔn)使用bedaquiline治療廣泛耐藥肺結(jié)核病。世界衛(wèi)生組織（WHO）也在2015年授予了該藥物的使用。Linezolid則在2000年就被批準(zhǔn)使用。而第三種藥物的批準(zhǔn)使用則讓三種藥物的聯(lián)合使用成為可能。

參與研究的肺結(jié)核病專家豪威爾博士介紹：“大部分的傳統(tǒng)治療藥物都是由兩種可以破壞細(xì)菌壁的強(qiáng)效藥組成，可能還會與另外一種沒有殺傷性的藥物相結(jié)合。雖然這種組合的副作用很小，但效果也甚微，只能阻止結(jié)核菌的繁殖。而BPaL（bedaquiline，Pretomanid，linezolid）的創(chuàng)新之處在于它是三種有殺傷力藥物的組合，大大簡化了廣泛耐藥肺結(jié)核病的治療過程?！?/p>

廣泛耐藥肺結(jié)核病在2006年被首次發(fā)現(xiàn)，致死率極高。在53名、平均年齡只有35歲的患者中，52名患者在確診后的一個月內(nèi)死亡。接下來的幾個月內(nèi)，非洲的40家醫(yī)院都出現(xiàn)了由于感染該菌株而導(dǎo)致死亡的病例。世界衛(wèi)生組織隨即對該傳染疾病開展調(diào)查。結(jié)果顯示，28個國家均發(fā)現(xiàn)了這種傳染菌株——XDR-TB，包括美國，三分之二的病例分布于中國、印度和俄羅斯。

和傳統(tǒng)治療手段相比，患者不需要再長期服用多達(dá)40種的治療藥物，也不需要每天注射有極大副作用的抗生素，取而代之的是每天5粒，只需要堅(jiān)持6個月的治療藥物。希望新藥的三聯(lián)用法將為更多的患者帶去福音，也會為世界傳染疾病的控制帶來新的希望。

小結(jié)

當(dāng)前，在經(jīng)濟(jì)飛速發(fā)展、人口流動性加大、社會老齡化加劇等因素的影響下，我國結(jié)核病疫情不容忽視。在日常社會生活中，強(qiáng)化防病意識、了解防治知識、提高身體素質(zhì)、切斷結(jié)核傳染、保護(hù)易感人群是保護(hù)我們健康最有力的措施。