BrumbaekⅢB/PipkinⅢ型骨折伴坐骨神經(jīng)卡壓1例

周 松，蔡 敏，黃 克，李興艷

（皖東人民醫(yī)院，滁州 239000）

1 臨床資料

1.1 病歷資料

患者，男性，39歲，因“左髖部腫痛、活動(dòng)受限18 h”入院。患者入院18 h前發(fā)生車禍，左側(cè)髖部疼痛明顯，腫脹逐漸出現(xiàn)，左髖部畸形，左下肢活動(dòng)受限。入院查體：左髖部腫脹明顯，左下肢內(nèi)收、內(nèi)旋，縮短畸形，可觸及上移的大轉(zhuǎn)子和臀后部隆起的股骨頭，左髖部環(huán)形壓痛、叩痛明顯。左下肢大腿后側(cè)及小腿外側(cè)麻木，伴有燒灼感，左下肢遠(yuǎn)端活動(dòng)稍受限，足背動(dòng)脈可捫及，血運(yùn)良好。影像學(xué)檢查左髖關(guān)節(jié)CT檢查：左股骨頸、股骨頭粉碎性骨折，伴髖關(guān)節(jié)脫位，股骨頭部分明顯分離、移位（圖1）。

1.2 手術(shù)治療

取左髖關(guān)節(jié)Kocher-Langenback入路，切口長(zhǎng)約12 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜組織，從臀大肌外側(cè)鈍性分離進(jìn)入，電刀止血后于大轉(zhuǎn)子部臀中肌后側(cè)，顯露左髖關(guān)節(jié)。術(shù)中探查可見左髖關(guān)節(jié)股骨頭后脫位，關(guān)節(jié)囊撕裂，圓韌帶斷裂，左股骨頸及股骨頭呈粉碎性骨折，骨折塊、股骨頭卡壓坐骨神經(jīng)，坐骨神經(jīng)周圍水腫、毛糙，連續(xù)性尚在。松解坐骨神經(jīng)后，將坐骨神經(jīng)置于肌肉組織內(nèi)營養(yǎng)、保護(hù)，神經(jīng)周圍局部封閉注射。

充分暴露左髖關(guān)節(jié)后復(fù)位股骨頭骨折塊，置入2枚可吸收螺釘固定。直視下髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位后，于左股骨小轉(zhuǎn)子上方顯露股方肌，截取股方肌股骨側(cè)骨瓣，修剪成合適大小植入股骨頸骨折斷端（常合并缺損），并用1枚可吸收螺釘及一枚門形釘固定。大粗隆下鉆入3枚克氏針臨時(shí)固定股骨頸骨折，術(shù)中C臂透視見：髖關(guān)節(jié)脫位復(fù)位，骨折對(duì)位、對(duì)線良好。檢查見股骨頭假體包容好，髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收、外展活動(dòng)好，無脫位。鉆入2枚空心加壓螺釘固定股骨頸骨折，拔除克氏針。3.0 mm克氏針股骨髁上骨骼牽引。術(shù)程順利，術(shù)中出血400 mL，未輸血，術(shù)中患者血壓正常平穩(wěn)，術(shù)后患者無特殊不適，安返病房。術(shù)后繼續(xù)予左股骨髁上骨牽引4周。術(shù)后3 d開始鼓勵(lì)患者進(jìn)行股四頭肌等張等長(zhǎng)收縮功能鍛煉。術(shù)后2 d復(fù)查X線（圖2）。股骨頸、股骨頭骨折端對(duì)位、對(duì)線良好。左髖關(guān)節(jié)間隙正常，對(duì)應(yīng)關(guān)系良好。

1.3 術(shù)后隨訪

患者術(shù)后定期門診復(fù)查，術(shù)后1個(gè)月使用助行器部分負(fù)重下床活動(dòng)。術(shù)后3個(gè)月患者可短時(shí)間負(fù)重行走。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查X線所見（圖3）：骨折端局部骨質(zhì)密度較前增高，骨折線較前模糊；左股骨頸、股骨頭粉碎性骨折內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查所見。在最近的隨訪中，患者可自行負(fù)重行走，但較長(zhǎng)時(shí)間的行走可引起髖部疼痛感，髖關(guān)節(jié)的屈曲度在0°～70°，這可能與患者出院后沒有堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練有關(guān)。術(shù)后5個(gè)月X線檢查見股骨頸、股骨頭骨折端對(duì)位、對(duì)線良好，骨折線模糊，骨痂增多，無股骨頭壞死表現(xiàn)（圖4）。髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度：屈曲 0°～90°，后伸-10°～0°。Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分82分，患者對(duì)術(shù)后肢體功能較為滿意。

2 討論

髖關(guān)節(jié)脫位合并髖臼骨折和（或）股骨頭、頸部骨折較為少見，但可造成嚴(yán)重不良后果，包括缺血性壞死和繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎[1]。髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭、頸部骨折伴坐骨神經(jīng)損傷的案例則更為罕見。股骨頭骨折的發(fā)生率逐年升高，84．3%的股骨頭骨折與道路交通傷有關(guān)[2]。目前臨床上股骨頭骨折多采用Pipkin分型[3]、Brumbaek分型[4]。Brumbaek分型是以髖關(guān)節(jié)脫位為基礎(chǔ)的更為詳細(xì)、系統(tǒng)的分型。但由于Brumbaek分型較復(fù)雜，且僅適用于伴脫位的股骨頭骨折，因而臨床應(yīng)用不及Pipkin分型廣泛。本文結(jié)合患者影像學(xué)檢查及術(shù)中所見，在分型上同屬于PipkinⅢ型、BrumbaekⅢB型（圖5），即髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭、頸部骨折。

PipkinⅢ型骨折在所有的Pipkin分型中最為少見，約占8.6%；BrumbaekⅢB型骨折發(fā)生率也僅有3.7%，此類骨折多伴愈后不良[5]。損傷的嚴(yán)重程度和脫位的持續(xù)時(shí)間對(duì)股骨頭壞死、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎形成起著積極的作用[4-6]。早期準(zhǔn)確復(fù)位和及時(shí)固定是成功治療股骨頭骨折脫位的關(guān)鍵[7]。本案例中為了盡快恢復(fù)股骨頭的血運(yùn)，解除坐骨神經(jīng)的卡壓，患者入院后應(yīng)采取急診手術(shù)。手術(shù)切開復(fù)位固定治療PipkinⅢ型股骨頭粉碎性骨折具有很高的難度。Scolaro等[8]對(duì)7例患者采用切開復(fù)位內(nèi)固定均未成功，Tosounidis等[9]也因此不推薦切開復(fù)位內(nèi)固定治療。但我們應(yīng)該盡最大可能為年輕的患者進(jìn)行保髖治療[6]。Uzun等[1]和Yu等[10]使用內(nèi)固定技術(shù)治療PipkinⅢ型骨折的成功案例為我們提供寶貴的經(jīng)驗(yàn)。此外，受人工髖關(guān)節(jié)置換費(fèi)用和患者年齡的限制，綜合考慮下本文選擇了骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)方案。

雖然前路入路容易固定股骨頭，但必須切斷旋股外側(cè)動(dòng)脈和前囊的升支動(dòng)脈，破壞股骨頭的血液供應(yīng)，易發(fā)生股骨頭缺血性壞死[11]。骨折向后方移位的PipkinⅢ型骨折，后入路更方便骨折的復(fù)位和固定[10]。Kocher-Langenback入路是首選，是治療股骨頭骨折的經(jīng)典入路，適用于閉合復(fù)位失敗的股骨頭骨折（伴有髖臼骨折）。此入路既能夠充分顯露骨折斷端方便尋找股骨頭骨塊，也利于本文對(duì)坐骨神經(jīng)的探查、松解。案例中股骨頭上1/2橫行劈裂并向后脫出關(guān)節(jié)囊外，骨折塊大而完整。對(duì)于骨折塊足夠大，有內(nèi)固定條件的，應(yīng)盡量使股骨頭骨折達(dá)到解剖復(fù)位，以保持股骨頭關(guān)節(jié)面光滑[11]。隨著內(nèi)固定材料的發(fā)展，可吸收降解材料在創(chuàng)傷外科領(lǐng)域備受關(guān)注。可吸收螺釘治療股骨頭骨折不需摘除內(nèi)固定物，避免了二次手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍血運(yùn)的影響，降低股骨頭缺血壞死、異位骨化的發(fā)生概率。置入的2枚可吸收螺釘足以提供堅(jiān)強(qiáng)的骨折內(nèi)固定，且可以防止骨折塊的旋轉(zhuǎn)。

股骨頭、頸骨折伴后脫位，其股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率很高。青年中單純的股骨頸骨折就有高達(dá)15%的患者發(fā)生股骨頭缺血性壞死[12]。對(duì)此，Wang等[12]通過Meta數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折采用股方肌蒂骨瓣聯(lián)合空心加壓螺釘治療，可明顯提高骨折愈合率；降低股骨頭壞死率、骨折愈合時(shí)間。股方肌骨瓣帶有肌蒂和血管蒂雙重血供，血供豐富，骨質(zhì)飽滿，離股骨頸近，可就地取材，轉(zhuǎn)位時(shí)不發(fā)生扭轉(zhuǎn)。術(shù)中截取股方肌股骨瓣，于股骨頸骨折斷端缺損處植入，用可吸收螺釘聯(lián)合門形釘固定。門形釘直徑細(xì)小，對(duì)骨組織的干擾較少，骨折愈合后方便取出，并且可節(jié)省固定材料費(fèi)用?？招尼敼潭ü钦蹟喽?，強(qiáng)度及抗扭力較好，能夠強(qiáng)化固定。粉碎的股骨頭骨折在復(fù)位后使用全螺紋空心螺釘更有利于維持骨折復(fù)位，而避免使用Herbert螺釘或半螺紋空心釘固定。

坐骨神經(jīng)損傷是Pipkin骨折常見的并發(fā)癥，Pipkin發(fā)生率約為10%[10]。在生理解剖中，約83%患者坐骨神經(jīng)在梨狀肌體的前下部出骨盆；而其余17%患者坐骨神經(jīng)從部分梨狀肌穿出后在肌體后方走行，以及介于兩者之間的某種變化[4]。這種解剖關(guān)系的存在是患者髖關(guān)節(jié)向后脫位、股骨頭骨折向后移位引起坐骨神經(jīng)損傷的主要原因。Chen等[13]發(fā)現(xiàn)局部注射糖皮質(zhì)激素可改善神經(jīng)卡壓患者的臨床癥狀、體征及生理功能。所以術(shù)中松解坐骨神經(jīng)后，神經(jīng)周圍局部注射糖皮質(zhì)激素以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善臨床癥狀。后期隨訪中，患者坐骨神經(jīng)損傷癥狀已逐漸緩解，左臀部偶有神經(jīng)痛，無明顯下肢麻木、感覺異常?；颊咝g(shù)后予2周的股骨髁上牽引，以牽引的重量維持骨折的復(fù)位、固定，并且有助于減輕股骨頭壓力和髖關(guān)節(jié)軟組織腫脹[10]。

綜上所述，雖然國外較多的學(xué)者推薦髖關(guān)節(jié)置換作為PipkinⅢ型骨折的首選治療方案，但是內(nèi)固定治療仍有它不可替代的價(jià)值。對(duì)于年輕的患者來說，我們應(yīng)該盡可能為其保髖治療。對(duì)于股骨頭、頸損傷特別嚴(yán)重的患者，采用股方肌骨瓣轉(zhuǎn)移植骨在一定程度上可降低股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率。