流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)需求及過(guò)負(fù)荷能力評(píng)價(jià)工具的研究進(jìn)展

王瑤，桂莉

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

世界衛(wèi)生組織將全球流感大流行定為2019年全球衛(wèi)生面臨的10項(xiàng)威脅之一[1]。自2019年12月至今，新型冠狀病毒肺炎疫情在全球范圍內(nèi)傳播，現(xiàn)已導(dǎo)致千萬(wàn)人感染，數(shù)十萬(wàn)人死亡[2]，世衛(wèi)組織已將其定為全球大流行，這使得流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件再次受到關(guān)注。大流行所導(dǎo)致的患者激增對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)提出了巨大的挑戰(zhàn)，其中過(guò)負(fù)荷能力引起了學(xué)者的廣泛關(guān)注。本文通過(guò)綜合分析國(guó)內(nèi)外流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)需求及過(guò)負(fù)荷能力評(píng)價(jià)工具研究文獻(xiàn)，現(xiàn)介紹如下。

1 相關(guān)概念

1.1 突發(fā)公共衛(wèi)生事件 突發(fā)公共衛(wèi)生事件是指突然發(fā)生，造成或可能造成社會(huì)公眾健康嚴(yán)重?fù)p害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴(yán)重影響公眾健康事件[3]。

1.2 醫(yī)療系統(tǒng)過(guò)負(fù)荷能力 在醫(yī)療體系中，過(guò)負(fù)荷能力最早于20世紀(jì)90年代提出，認(rèn)可度較高的定義由美國(guó)急救醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Emergency Physicians，ACEP)提出，指衡量在給定時(shí)間和現(xiàn)有資源范圍內(nèi)，衛(wèi)生保健系統(tǒng)有效應(yīng)對(duì)和管理激增患者的能力。但隨著更多研究的展開(kāi)，有研究[4-5]提出，過(guò)負(fù)荷能力不僅局限于利用現(xiàn)有資源的能力，還包含可以緊急有效地調(diào)配和擴(kuò)大外部資源的能力。不是指簡(jiǎn)單的床或通風(fēng)設(shè)備，還包含經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的人員、綜合用品、相關(guān)設(shè)備和設(shè)施以及具有迫切重要性的綜合政策和程序，即簡(jiǎn)稱(chēng)“4S”的人員(staff)、設(shè)備(supplies)、場(chǎng)地(space)、系統(tǒng)(system)四要素[6]。盡管過(guò)負(fù)荷能力的定義各異，但它們的目標(biāo)一致，即滿(mǎn)足突然增長(zhǎng)的醫(yī)療需求[7]。除surge capacity，surge capability也常被用于反映過(guò)負(fù)荷能力，但兩者含義不同。前者是指應(yīng)對(duì)激增患者的能力，包括人員、物資、器材的儲(chǔ)備，強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大接診患者的容量；而后者是指管理需要特殊醫(yī)護(hù)措施的患者的能力，通常指超出原有救治范圍的能力[8-9]。

2 流感所致公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)需求評(píng)估工具

近年來(lái)，隨著全球一系列重大流感事件的發(fā)生，人們?nèi)找骊P(guān)注流感暴發(fā)帶來(lái)的醫(yī)療需求的大規(guī)模增加[10]。國(guó)外研究者致力于研制各種預(yù)測(cè)需求的相關(guān)工具，以幫助醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效應(yīng)對(duì)流感。

2.1 威爾/康奈爾生物恐怖主義和流行病暴發(fā)應(yīng)對(duì)模型(Weill/Cornell bioterrorism and epidemic outbreak response model，BERM)[11]該模型由康奈爾大學(xué)威爾醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系的研究人員開(kāi)發(fā)，用于估計(jì)生物恐怖主義襲擊或流行病暴發(fā)導(dǎo)致的醫(yī)療需求激增時(shí)，所需的工作人員和醫(yī)療點(diǎn)數(shù)量。它包含3類(lèi)指標(biāo)，即活動(dòng)特征、醫(yī)療特征和事件特征?；顒?dòng)特征包含當(dāng)?shù)厝丝谝?guī)模和事件預(yù)計(jì)持續(xù)時(shí)間兩個(gè)次級(jí)指標(biāo)；醫(yī)療特征包含醫(yī)療點(diǎn)的日運(yùn)行時(shí)間、每日輪班次數(shù)、停工時(shí)間(工作人員用于休息或用餐的時(shí)間百分比，建議為15%)、醫(yī)療點(diǎn)的患者流動(dòng)率(患者/分鐘/醫(yī)療點(diǎn))和信息咨詢(xún)；事件特征包含預(yù)計(jì)事件發(fā)展的快慢、規(guī)模的大小和所需生物制劑的類(lèi)型。通過(guò)輸入和選擇以上指標(biāo)，可計(jì)算出所需醫(yī)療點(diǎn)的數(shù)量、核心工作人員(與患者密切接觸的人員，例如分診人員、接診人員等)和其他工作人員的數(shù)量。流感大流行等突發(fā)公共衛(wèi)生事件爆發(fā)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員可能會(huì)因?yàn)閾?dān)心工作環(huán)境不安全而拒絕上班[12-13]，從而導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員數(shù)量大大減少。該模型可以通過(guò)預(yù)測(cè)對(duì)醫(yī)療人員的需求，從而以利于提前做好應(yīng)對(duì)，但此工具基于美國(guó)的數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)，并不一定適用于其他國(guó)家。

2.2 醫(yī)院過(guò)負(fù)荷能力需求評(píng)估工具(FluSurge)[14]該工具由美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)開(kāi)發(fā)。FluSurge內(nèi)置FluAid[15]工具，F(xiàn)luAid是一個(gè)模擬流感大流行對(duì)醫(yī)院死亡人數(shù)、住院人數(shù)和門(mén)診就診人數(shù)影響的程序，可用于估計(jì)由于流感大流行而入院和死亡的人數(shù)。FluSurge在此基礎(chǔ)上估計(jì)流感大流行期間所需的醫(yī)院設(shè)備等資源，并與現(xiàn)有的資源進(jìn)行比較。該程序在輸入當(dāng)?shù)厝丝诘?個(gè)年齡組(0～19歲、20～64歲和65歲及以上)的估計(jì)值、可用的醫(yī)院資源(非ICU床位、ICU床位和呼吸機(jī)數(shù)量)、大流行的持續(xù)時(shí)間(6周、8周或12周)和總臨床發(fā)病率(15%、25%或35%)等參數(shù)后，可估計(jì)每周入院的患者每日分布情況、每周和高峰日入院人數(shù)、流感大流行死亡人數(shù)、醫(yī)院病床容量、ICU容量和所需呼吸機(jī)的數(shù)量，可為醫(yī)院提高過(guò)負(fù)荷能力提供建議。兩者2.0版均對(duì)1.0版進(jìn)行了優(yōu)化，可通過(guò)更改參數(shù)，將得到的圖表進(jìn)行對(duì)比。但只考慮了3個(gè)年齡類(lèi)別，在許多其他重要的流行病學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和行為特征等指標(biāo)上缺乏可靠的數(shù)據(jù)，因此并未對(duì)其指標(biāo)建模。此外，醫(yī)療設(shè)備需求包含一系列醫(yī)療資源，如通風(fēng)設(shè)備、藥品以及其他基本資源，評(píng)估工具無(wú)法完全覆蓋。

2.3 實(shí)驗(yàn)室需求評(píng)估工具(FluLabSurge)[16]該工具由美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心(The Centers for Disease Control and Prevention，CDC)開(kāi)發(fā)，可預(yù)測(cè)流感大流行對(duì)實(shí)驗(yàn)室的需求。它包含3個(gè)模塊：(1)工作負(fù)荷需求，預(yù)測(cè)在大流行期間可提供的每日檢測(cè)標(biāo)本數(shù)量；(2)實(shí)驗(yàn)室容量，輸入工作人員和診斷機(jī)器數(shù)量的數(shù)據(jù)，可預(yù)測(cè)實(shí)驗(yàn)室的平均和最大測(cè)試容量，反映該實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力；(3)大流行規(guī)劃，利用前兩個(gè)模塊的數(shù)據(jù)生成下一次流感大流行實(shí)驗(yàn)室的應(yīng)對(duì)計(jì)劃。在流感大流行發(fā)生時(shí)，流感的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)需求激增，通過(guò)預(yù)測(cè)可有效提升流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過(guò)負(fù)荷能力。

2.4 Flucast流感嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)工具[17]該工具由新南威爾士大學(xué)科比研究所(The Kirby Institute，University of New South Wales )開(kāi)發(fā)，利用監(jiān)測(cè)到的數(shù)據(jù)對(duì)季節(jié)性流感嚴(yán)重程度進(jìn)行早期預(yù)測(cè)，可協(xié)助提前做好應(yīng)對(duì)規(guī)劃。通過(guò)5個(gè)參數(shù)組合成5個(gè)不同模型，根據(jù)反映流感嚴(yán)重程度的指標(biāo)監(jiān)測(cè)情況決定該年度采用哪一模型作為最佳擬合模型進(jìn)行評(píng)分。5個(gè)參數(shù)包括季節(jié)性流感開(kāi)始時(shí)間、流感活動(dòng)的相對(duì)強(qiáng)度、傳播中的優(yōu)勢(shì)菌株、疫苗不匹配度、早期的死亡數(shù)據(jù)。每個(gè)參數(shù)的評(píng)分為0～4分(0分被認(rèn)為沒(méi)有影響，4分表明對(duì)嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)最強(qiáng))，得分相加即可得到該年度模型的總得分。由于5個(gè)模型包含的參數(shù)為4～5個(gè)不等，故不同模型的總得分范圍為16～20分。將總得分代入公式，即可計(jì)算嚴(yán)重程度指數(shù)。嚴(yán)重程度指數(shù)(%)=(總得分/模型可能的最大得分) ×100%，從而區(qū)分嚴(yán)重度(輕度為<30%；中度為30%～59%；嚴(yán)重為60%～89%；非常嚴(yán)重為>90%)。該工具的優(yōu)點(diǎn)為輸入從實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)中獲得的信息來(lái)預(yù)測(cè)當(dāng)前季節(jié)性流感的嚴(yán)重程度，時(shí)效性佳。但也有局限性，主要有兩方面：(1)該工具利用澳大利亞的數(shù)據(jù)開(kāi)發(fā)，在其他國(guó)家，許多參數(shù)無(wú)法獲取，故該工具不具普遍適用性；(2)使用來(lái)自監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的報(bào)告數(shù)據(jù)，在季節(jié)中的變化可能影響該工具輸出的準(zhǔn)確性。

3 流感所致公共衛(wèi)生事件過(guò)負(fù)荷能力評(píng)價(jià)工具

隨著對(duì)流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件過(guò)負(fù)荷能力關(guān)注度的增高，各國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)院基礎(chǔ)建設(shè)、政策制定等方面做出許多努力，研究者研制了許多工具對(duì)其過(guò)負(fù)荷能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，以幫助其不斷改進(jìn)，持續(xù)提高。

3.1 工具概況 查閱文獻(xiàn)可發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前國(guó)際上對(duì)于過(guò)負(fù)荷能力的評(píng)價(jià)工具較多，通常以檢核表或調(diào)查問(wèn)卷的形式出現(xiàn)[18]。其中，早期多為針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件的過(guò)負(fù)荷能力進(jìn)行評(píng)價(jià)的工具，通常采取橫斷面調(diào)查，圍繞過(guò)負(fù)荷能力的“4S”要素，評(píng)估某一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備情況；近年來(lái)的評(píng)價(jià)工具不再局限于某一醫(yī)院，而是拓展到對(duì)醫(yī)院所處醫(yī)療體系的評(píng)價(jià)，通常采取項(xiàng)目核查的方法，從整體指揮、總體規(guī)劃、信息傳達(dá)、各個(gè)機(jī)構(gòu)具體職能等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.2 針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)工具 針對(duì)單個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)工具較多，代表性的評(píng)價(jià)工具基本信息可見(jiàn)表1。

表1 公共衛(wèi)生事件醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)負(fù)荷能力代表性評(píng)價(jià)工具

續(xù)表1

3.3 針對(duì)醫(yī)療體系的評(píng)價(jià)工具

3.3.1 醫(yī)療合作體應(yīng)對(duì)流感大流行檢核表(health care coalition influenza pandemic checklist)[23]該核查表由美國(guó)備災(zāi)和救災(zāi)助理秘書(shū)長(zhǎng)辦公室(The Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response，ASPR)制定，用于評(píng)估整個(gè)衛(wèi)生保健體系下合作密切的相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)流感大流行的整體及個(gè)體準(zhǔn)備情況。主要包含：(1)整體情況檢核表，對(duì)培訓(xùn)及演習(xí)計(jì)劃、資源清單制定等包含24項(xiàng)內(nèi)容的整體計(jì)劃進(jìn)行評(píng)估，明確機(jī)構(gòu)之間聯(lián)動(dòng)的政策。(2)安全感染控制檢核表，適用于合作體內(nèi)的每一成員，包含提供感控教育、防護(hù)器具等14項(xiàng)內(nèi)容，主要為確保相關(guān)工作人員的自身安全制定。(3)合作體內(nèi)核心成員(緊急醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和應(yīng)急管理機(jī)構(gòu))檢核表，包含協(xié)調(diào)、監(jiān)管，具體職能(例如急診、住院、調(diào)度)和備用醫(yī)療站規(guī)劃等具體項(xiàng)目，共196項(xiàng)內(nèi)容。對(duì)于每一職能項(xiàng)目，根據(jù)準(zhǔn)備情況以1～5的等級(jí)進(jìn)行評(píng)價(jià)(1為計(jì)劃或物資已經(jīng)在演習(xí)和實(shí)際事件中進(jìn)行了測(cè)試，目前不需要進(jìn)一步修改；5為目前沒(méi)有任何相關(guān)的計(jì)劃或物資)，可幫助確定流感大流行應(yīng)對(duì)規(guī)劃的優(yōu)先事項(xiàng)。由于合作體內(nèi)各成員的準(zhǔn)備情況各不相同，故評(píng)價(jià)的是該合作體總體準(zhǔn)備情況。例如，合作體內(nèi)某一成員的備用醫(yī)療站計(jì)劃非常完善，但另一成員的計(jì)劃卻不甚完善，此情況可以使用均值來(lái)進(jìn)行總體評(píng)價(jià)，但應(yīng)跟蹤計(jì)劃不完善成員，確保其及時(shí)制定解決方案。該工具適用于包括流感大流行在內(nèi)的任何病原體大流行。但該工具在組成、資源和響應(yīng)方面的司法管轄與地區(qū)合作程度上的差異，將導(dǎo)致合作體成員在優(yōu)先事項(xiàng)的確定和參與深度上存在顯著不同。

3.3.2 洛杉磯醫(yī)療激增規(guī)劃指南(Los Angeles healthcare surge planning guide)[24]該指南由洛杉磯緊急醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)(the Los Angeles County Emergency Medical Services Agency)制定。目標(biāo)是提高過(guò)負(fù)荷能力以滿(mǎn)足醫(yī)療需求的激增和確保所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)運(yùn)作的連續(xù)性，包含醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)調(diào)部門(mén)(指揮系統(tǒng)，包含洛杉磯衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生和精神衛(wèi)生三大部門(mén))和每個(gè)醫(yī)療部門(mén)(包括手術(shù)中心、門(mén)診部、透析中心、緊急醫(yī)療服務(wù)部門(mén)、家庭保健和臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu))的應(yīng)對(duì)策略。每個(gè)部門(mén)可根據(jù)指南自我審查，完善相關(guān)策略。此外，也鼓勵(lì)各部門(mén)相互審查，因?yàn)樵趹?yīng)對(duì)大型任務(wù)之前了解其他機(jī)構(gòu)能力有助于緊急情況下作出恰當(dāng)決策。該指南是為應(yīng)對(duì)激增的醫(yī)療需求制定，涵蓋流感所致的突發(fā)公共衛(wèi)生事件，可作為審查工具，對(duì)相關(guān)機(jī)構(gòu)進(jìn)行審查檢核，不斷完善整個(gè)醫(yī)療體系。

4 展望與小結(jié)

流感大流行作為傳染病事件中的一種，具有傳染病的共同點(diǎn)，又具有易感人群眾多、傳播速度迅速、流感病毒變異極快等獨(dú)特特征[25]。由此引發(fā)的過(guò)負(fù)荷能力需求，對(duì)整個(gè)醫(yī)療系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)。為提升醫(yī)療系統(tǒng)的過(guò)負(fù)荷能力，需求預(yù)測(cè)與能力評(píng)估同樣重要。

需求預(yù)測(cè)，可在事件發(fā)生前，根據(jù)過(guò)往經(jīng)驗(yàn)或通過(guò)模擬演練預(yù)測(cè)事件實(shí)際發(fā)生時(shí)所需要的某項(xiàng)過(guò)負(fù)荷能力，也可通過(guò)預(yù)測(cè)嚴(yán)重程度對(duì)過(guò)負(fù)荷狀況的應(yīng)對(duì)準(zhǔn)備起到警示作用，通過(guò)分析相關(guān)實(shí)例所能得到的經(jīng)驗(yàn)以及流感大流行的流行病學(xué)特點(diǎn)，再結(jié)合傳染病預(yù)測(cè)的通用特點(diǎn)，可能更具現(xiàn)實(shí)意義。

對(duì)于流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件過(guò)負(fù)荷能力的評(píng)價(jià)工具較多，目前研究主要集中于對(duì)單一醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)，但醫(yī)療體系在應(yīng)對(duì)流感大流行時(shí)可發(fā)揮強(qiáng)大的能動(dòng)作用，因此，整個(gè)醫(yī)療體系的聯(lián)動(dòng)能力對(duì)于應(yīng)對(duì)流感大流行更為重要。此類(lèi)評(píng)價(jià)工具，不是一成不變的，需要通過(guò)模擬演練或者實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)不斷進(jìn)行改進(jìn)，階梯式發(fā)展。

隨著流感所致突發(fā)公共衛(wèi)生事件以及相對(duì)應(yīng)的過(guò)負(fù)荷能力研究的日益增多，并且具有明顯的地域差異，而目前我國(guó)相關(guān)研究尚且不足，因此我們應(yīng)該在學(xué)習(xí)借鑒各國(guó)已有工具的基礎(chǔ)上，聚焦需求預(yù)測(cè)及能力評(píng)估工具的研發(fā)，并通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常運(yùn)行、預(yù)案制定及綜合演練等一系列工作，對(duì)相關(guān)工具進(jìn)行動(dòng)態(tài)地評(píng)價(jià)、持續(xù)更新，從而開(kāi)發(fā)形成適合我國(guó)國(guó)情的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)對(duì)需求及過(guò)負(fù)荷能力評(píng)價(jià)工具。