術(shù)前決策輔助在乳腺癌患者治療決策中應(yīng)用效果的Meta分析

何滿蘭，何虹，楊鑫

(南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 腫瘤科，江西 南昌 330006)

乳腺癌是嚴(yán)重危害女性健康的惡性腫瘤[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)[2]，全球乳腺癌的發(fā)病率以每年3.1%的速度增長(zhǎng)，幾乎所有人都將手術(shù)作為治療的一部分。由于患者缺乏對(duì)治療方案的了解，且早期乳腺癌患者接受保乳治療和全乳切除治療后生存率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相似[3]，患者在手術(shù)選擇中面臨著決策困難，在決策中也常處于被動(dòng)狀態(tài)。決策輔助是一種基于循證醫(yī)學(xué)，旨在促進(jìn)共享決策和患者參與的工具，幫助患者權(quán)衡不同治療方案的益處和風(fēng)險(xiǎn)，并做出特定、審慎的決定[4]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的普及下，共享決策逐漸引起廣泛關(guān)注，患者參與決策已成為現(xiàn)實(shí)需求[5]。但研究[6]表明，只有50%的乳腺癌患者按照自己意愿參與了手術(shù)的決定并對(duì)決策結(jié)果表示滿意。目前關(guān)于術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者手術(shù)知識(shí)和治療決策影響的研究結(jié)果尚存爭(zhēng)議。因此，本研究應(yīng)用Meta分析比較術(shù)前決策輔助在乳腺癌患者治療決策中的應(yīng)用效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of science、Cocharne libarary數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年5月。中文檢索策略為(“乳腺癌 ”or“乳腺腫瘤 ”or“乳癌”)and(“決策輔助” or “決策支持 “or“決策輔助方案”)。英文檢索策略為(“breast neoplasm” or “breast tumor” or “breast cancer” or “mammary cancer”)and(“decision aid” or “decision aids” or “decision support technique”)and(“randomized controlled trial” or “RCT”)，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式。追溯已納入研究和相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)研究設(shè)計(jì)為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，語種限定中文或英文。(2)研究對(duì)象年齡≥18歲；診斷為乳腺癌、被建議進(jìn)行乳房手術(shù)但未接受明確手術(shù)治療的婦女；無其他癌癥病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性乳腺癌；BRCA 1/2突變者；嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)等非惡性疾病患者。(3)干預(yù)措施是試驗(yàn)組行決策輔助方案，主要是使用決策輔助工具。①使用決策輔助手冊(cè)、圖片、宣傳板等工具，提供的信息包括可選擇的治療方案及其利弊、可用治療的收益和成本、可明確患者價(jià)值觀的方法；②利用基于計(jì)算機(jī)的決策輔助網(wǎng)站，形成決策模板，主要由視頻播放、語音敘述來提供治療的信息；③由外科醫(yī)生作為決策輔助信息提供方式的代理人，隨機(jī)提供包含決策輔助的手術(shù)咨詢和常規(guī)咨詢，患者是否接受決策輔助取決于分配的外科醫(yī)生。為明確決策輔助的干預(yù)效果，若有將決策輔助與其他干預(yù)措施相結(jié)合的研究，則只提取實(shí)施術(shù)前決策輔助的數(shù)據(jù)。(4)結(jié)局指標(biāo)主要為決策沖突、決策知識(shí)、決策后悔、決策滿意等。其中決策沖突均采用O’Connor編制[7]的決策沖突量表進(jìn)行評(píng)估。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) 研究結(jié)果中無相關(guān)結(jié)局指標(biāo)或數(shù)據(jù)無法轉(zhuǎn)換；無法獲得全文；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.4 文獻(xiàn)篩選與資料提取 根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料后交叉核對(duì)，若出現(xiàn)分歧則由第3名研究者仲裁決定。提取的資料內(nèi)容包括作者、發(fā)表年限、國(guó)家、樣本量、研究對(duì)象特征、干預(yù)措施、測(cè)評(píng)時(shí)間、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者使用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[8]對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報(bào)告數(shù)據(jù)、其他偏倚。原始研究完全符合上述標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)量為A級(jí)，提示偏倚風(fēng)險(xiǎn)低；部分滿足標(biāo)準(zhǔn)質(zhì)量為B級(jí)，提示發(fā)生偏倚的可能性為中度；完全不滿足標(biāo)準(zhǔn)者，質(zhì)量為C級(jí)，發(fā)生偏倚的可能性高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用Revman 5.3軟件行Meta分析。連續(xù)性變量以均數(shù)差(mean difference，MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(Standardized mean difference，SMD)及95%置信區(qū)間(confidence interval，CI)表示。以χ2檢驗(yàn)確定研究間的異質(zhì)性，若P≥0.1，I2<50%認(rèn)為研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，選用固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，采用敏感性分析尋找異質(zhì)性來源，如仍無法消除異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，不能定量分析的研究則行描述性分析。以漏斗圖評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢得文獻(xiàn)1846篇，其中，中文147篇、英文1699篇。查重后獲得1096篇，閱讀題目與摘要后初篩獲得文獻(xiàn)131篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除研究數(shù)據(jù)無法提取、無法獲得全文、研究?jī)?nèi)容及設(shè)計(jì)不符合的118篇文獻(xiàn)，最終納入13 篇文獻(xiàn)[9-21]。

2.2 納入研究的基本特征及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的13篇研究均為英文文獻(xiàn)，其中6篇質(zhì)量等級(jí)為A，7篇質(zhì)量等級(jí)為B，見表1。多數(shù)研究在盲法實(shí)施上存在不足。

表1 納入研究的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 決策沖突水平 13篇[12-21]報(bào)告了兩組患者的決策沖突水平，其中2項(xiàng)[20-21]因無法提取數(shù)據(jù)而不納入Meta分析，但結(jié)果均顯示決策輔助組的決策沖突水平低于常規(guī)護(hù)理組，最終納入11項(xiàng)[9-19]進(jìn)行Meta分析。8篇[10-13,15-18]采用決策沖突量表的總分評(píng)估決策沖突水平，各研究間存在異質(zhì)性(P=0.004，I2=67%)，采用敏感性分析，排除Luan等[11]的研究后，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.12，I2=41%)，故選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明決策輔助能降低乳腺癌患者的決策沖突水平(MD=-3.80，95%CI=-6.33～-1.26，P=0.003)，如圖1。

圖1 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策沖突水平的影響(總分)

3篇[9,14,19]采用決策沖突量表均分評(píng)估決策沖突水平，研究間不存在異質(zhì)性(P=0.54，I2=0%)。術(shù)前決策輔助較常規(guī)護(hù)理降低了患者的決策沖突水平(MD=-0.18，95%CI=-0.28～-0.08，P=0.0004)，見圖2。

圖2 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策沖突水平的影響(均分)

2.3.2 決策知識(shí) 7篇[9-10，12，16，18-19，21]比較了兩組患者的決策知識(shí)，其中2篇[9,12]數(shù)據(jù)無法提取，故不納入Meta分析，但結(jié)果均顯示決策輔助組的患者決策知識(shí)有所增加。合并結(jié)果顯示，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.43，I2=0%)。Meta分析結(jié)果顯示，術(shù)前決策輔助較常規(guī)護(hù)理增加了患者的決策知識(shí)(SMD=0.23，95%CI=0.07～0.39，P=0.004)，見圖3。

圖3 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策知識(shí)的影響

2.3.3 決策后悔 4篇[10-11,13,18]報(bào)告了兩組患者的決策后悔，各研究間異質(zhì)性較大(P=0.0006，I2=83%)，排除Luan等[11]的研究后，各研究間不存在異質(zhì)性(P=0.93，I2=0%)。Meta分析顯示，術(shù)前決策輔助能減少患者的決策后悔(MD=-5.47，95%CI=-8.38～-2.56，P=0.0002)，見圖4。

圖4 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策后悔的影響

2.3.4 決策滿意 4篇[9,13,18,20]報(bào)告了患者的決策滿意度，各研究間異質(zhì)性較小(P=0.14，I2=46%)。Meta分析顯示，術(shù)前決策輔助能提高患者的決策滿意度(MD=0.12，95%CI=0.05～0.20，P=0.001)，見圖5。

圖5 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策滿意的影響

2.4 發(fā)表偏倚 10項(xiàng)研究在漏斗圖的兩側(cè)呈不完全對(duì)稱分布，提示存在一定發(fā)表偏倚,見圖6。

圖6 漏斗圖

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 本研究納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較高，10篇[9,12-13,15-21]具體描述了隨機(jī)方法，為計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組和聚類隨機(jī)化分組；7篇[9,13-18]描述了分配隱藏方案；3篇[14-15,17]對(duì)研究對(duì)象或干預(yù)者實(shí)施盲法，2篇[15,18]在結(jié)局測(cè)量時(shí)使用盲法。所有研究基線可比(P>0.05)。

3.2 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策沖突水平的影響 本研究顯示，術(shù)前決策輔助可降低乳腺癌患者的決策沖突水平，與Wong等[22]的研究結(jié)果一致。當(dāng)患者不知曉決策風(fēng)險(xiǎn)、不了解決策重大利弊、不知如何權(quán)衡價(jià)值選擇就會(huì)產(chǎn)生決策沖突心理[23]。決策輔助通過不同的方式促進(jìn)患者共同參與決策，解決決策困惑，緩解患者的矛盾心理，提供替代方案的相對(duì)益處和風(fēng)險(xiǎn)的信息，并通過要求患者評(píng)價(jià)各種因素和結(jié)果重要性的決策練習(xí)來闡明患者的價(jià)值觀，從而從根本上降低乳腺癌患者的決策沖突水平[11]。因決策沖突水平這一指標(biāo)存在異質(zhì)性，可能與樣本量大小有關(guān)，今后應(yīng)開展更多大樣本、高質(zhì)量的相關(guān)研究來驗(yàn)證效果。

3.3 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策知識(shí)的影響 術(shù)前決策輔助較常規(guī)護(hù)理相比，可顯著增加乳腺癌患者的決策知識(shí)。在我國(guó)，參與治療決策的乳腺癌患者只有49%[24]，而決策參與度低的原因主要與手術(shù)治療復(fù)雜、患者缺乏對(duì)治療方案的了解有關(guān)[25]。決策輔助通過書面、口頭或視覺形式提供患者信息，可增進(jìn)患者對(duì)治療方案的了解，提高其整體決策知識(shí)。但因患者教育水平有差異，對(duì)決策輔助工具的接受程度不同，這提示今后護(hù)士應(yīng)針對(duì)不同類型的患者提供不同形式的決策輔助，如老年患者對(duì)圖片、圖表等形式更易接受，具備一定知識(shí)素養(yǎng)的患者選擇計(jì)算機(jī)模塊決策輔助可獲得更現(xiàn)代化和直觀的治療信息。

3.4 術(shù)前決策輔助對(duì)乳腺癌患者決策后悔及決策滿意的影響 本研究顯示，術(shù)前決策輔助可減少乳腺癌患者的決策后悔，提升患者的決策滿意度。決策輔助使患者參與到治療方案的利弊及病情討論中，幫助患者作出基于偏好的治療決定，從而減少?zèng)Q策后悔，有效改善決策參與結(jié)局[26]。此外，可增進(jìn)患者與醫(yī)護(hù)人員的溝通與情感交流，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，減少患者因缺乏治療認(rèn)知而造成的恐懼、不安等心理，進(jìn)而有效提升其治療決策后的滿意度[24,27]。由于納入研究較少，決策后悔這一指標(biāo)存在異質(zhì)性，需更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

3.5 不同術(shù)前決策輔助的效果分析 決策輔助是被實(shí)踐證明可有效促進(jìn)患者共享決策的工具。本研究使用的決策輔助工具雖不同，有決策輔助冊(cè)子、圖片、網(wǎng)站、談話等，但對(duì)患者治療選擇與治療認(rèn)知的影響是一致的。Knerr等[28]對(duì)乳腺癌高危風(fēng)險(xiǎn)患者實(shí)施基于網(wǎng)絡(luò)的決策支持，有效改善了患者的風(fēng)險(xiǎn)管理與疾病感知。王燕等[29]研究結(jié)果表明，對(duì)擬行乳腺癌切除術(shù)后乳房再造患者運(yùn)用決策輔助手冊(cè)，降低了患者的決策困境和決策后悔，改善了其焦慮抑郁情緒。Durand等[30]對(duì)乳腺癌患者實(shí)施圖片與文字結(jié)合的決策輔助，促進(jìn)了患者的決策參與。

3.6 本研究局限性和啟示 本研究部分指標(biāo)納入文獻(xiàn)數(shù)量較少，納入了小樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，樣本上存在異質(zhì)性；檢索僅為公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，檢索文獻(xiàn)不夠全面；納入研究大部分未提及盲法實(shí)施，可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；各研究決策輔助工具類型、測(cè)評(píng)時(shí)間不統(tǒng)一，可能存在結(jié)果偏倚；今后研究應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行深入研究，將干預(yù)方案嚴(yán)謹(jǐn)化，注重盲法的實(shí)施，提高臨床研究的質(zhì)量，以提供更高級(jí)別的證據(jù)。