基于鏈式管理模式的圍術(shù)期壓力性損傷預防護理質(zhì)量改進

黃為君,李菊云,徐昌霞,張園園,朱春勤

(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 江蘇省中醫(yī)院 1.腫瘤外科;2.手術(shù)室;3.骨科;4.胸外科,江蘇 南京,210029)

美國衛(wèi)生保健質(zhì)量研究署建議將壓力性損傷現(xiàn)患率和發(fā)生率調(diào)查研究結(jié)果作為監(jiān)測壓瘡預防和干預效果的標準[1]。鏈式管理是指按照客觀事物的發(fā)展規(guī)律，形成相互之間有必然聯(lián)系的連接點，把這些連接點所攜帶的信息進行歸類，按照科學的方法加以管理和應用[2]。國內(nèi)學者認為，所謂鏈式管理即采用一條“無形”的鏈將各考評單元連接在一起，使企業(yè)管理實現(xiàn)真正意義上的人人參與[3]。本研究將鏈式管理模式運用于圍術(shù)期PI預防護理質(zhì)量管理中，取得了較好的成效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

江蘇省中醫(yī)院外科病房和手術(shù)室共有226名護理人員。2018年與2019年度均未發(fā)生人員調(diào)動。

1.2 方法

1.2.1 構(gòu)建圍術(shù)期PI預防鏈式管理體系

1.2.1.1 建立圍術(shù)期PI預防護理管理團隊：由護理部主任擔任組長，醫(yī)院2名國際造口治療師擔任組員，3人形成圍術(shù)期PI鏈式管理核心指導團隊，其中1名國際造口治療師專管外科高危病房，另1名則分管手術(shù)室。外科病房由病區(qū)護士長、傷口學組成員、營養(yǎng)?？谱o士組成團隊；手術(shù)室和ICU由護士長、傷口學組成員、手術(shù)室?？谱o士、ICU?？谱o士組成團隊。

1.2.1.2 基于循證和德爾菲建立圍術(shù)期PI預防鏈式管理流程和集束化策略

檢索詞采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式，分別在英文數(shù)據(jù)庫(Cochrane圖書館、PubMed、Embase、CINAHL和 AMED)和中文數(shù)據(jù)庫中通過對納入文獻后參考文獻的追查，以滾雪球的方式完成檢索，在此基礎上，經(jīng)決策小組修改最終形成函詢問卷，根據(jù)兩輪函詢數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析處理結(jié)果，確立圍術(shù)期PI預防鏈式管理流程和集束化策略。見表1。

表1 圍術(shù)期PI預防鏈式管理流程和集束化策略

1.2.2 基于醫(yī)惠系統(tǒng)優(yōu)化HAPI預防護理與不良事件管理閉環(huán)

1.2.2.1 醫(yī)惠文書系統(tǒng)：建立PI風險評估信息化程序和PI預防護理的決策支持系統(tǒng)，自患者入院即開始患者的PI風險評估，根據(jù)風險程度觸發(fā)評估間隔的頻次和不同的預防護理措施，指引護士對患者實施個性化的精準護理。

1.2.2.2 醫(yī)惠管理系統(tǒng)：①PI高危預警與過程監(jiān)控。根據(jù)風險評估程度或者帶入社區(qū)獲得性PI情況觸發(fā)預警機制，系統(tǒng)自動生成《PI高危患者預警報告表》上報PI管理團隊，不同層級管理者根據(jù)系統(tǒng)內(nèi)敏感指標監(jiān)測樣本量公式隨機抽取高危患者運用《PI高?；颊哳A防護理查檢表》進行預防護理的過程監(jiān)控。②HAPI不良事件管理閉環(huán)。在不良事件管理電子化的基礎上進行智慧化，形成“事件描述-分析改進-追蹤反饋”，建立了“科室-大科-護理部””三級管理層不良事件結(jié)構(gòu)化分析與改進支持體系。

1.2.3 外科病房、手術(shù)室護士圍術(shù)期PI預防知識與技能培訓

針對病房和手術(shù)室護士對圍術(shù)期壓力性損傷的認知和行為不足進行課程設計，內(nèi)容包括基于生物力學的壓力性損傷發(fā)生原理、2016年壓力性損傷更新定義解讀、Scott觸發(fā)點與Munro風險評估、不同手術(shù)體位PI預防管理、圍術(shù)期疼痛管理規(guī)范、圍術(shù)期PI鏈式管理流程與集束化策略、PI預防性敷料應用專家共識解讀等。通過理論授課、網(wǎng)絡微課、翻轉(zhuǎn)課堂及工作坊的形式進行培訓。

1.2.4 圍術(shù)期患者PI預防護理管理

2018年度胸外科、骨傷科及消化腫瘤外科共發(fā)生13例圍手術(shù)期壓瘡，將此三個科室列為重點監(jiān)測科室，跟蹤2019年這些科室的圍手術(shù)期患者壓力性損傷的鏈式管理。

1.2.5 對圍術(shù)期患者進行動態(tài)PI風險評估

1.2.5.1 入院至術(shù)前：由責任護士在患者入院2 h內(nèi)完成Braden風險評估、皮膚完整性評估和營養(yǎng)評估，Braden風險評估從感覺能力、活動能力、移動能力、營養(yǎng)攝取狀況、潮濕情況以及剪切力、摩擦力情況6個方面進行預測，≤9分為極度危險，9～12或帶入社區(qū)獲得性PI患者為高度危險，13～14分為中度危險，15～16分為輕度危險(年齡>70歲該分值提高至17分即納入輕度風險人群)。

1.2.5.2 手術(shù)前1日：責任護士對患者進行手術(shù)室PI風險的Scott觸發(fā)點，Scott觸發(fā)點的內(nèi)容包括4項：年齡是否≥62歲，血清白蛋白水平是否<3.5 g/L或者BMI是否<19或>40，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會麻醉評分(ASA)是否≥3分，預估手術(shù)時間是否>3 h，有兩個以上的項目回答“是”就為高?；颊?，做好手術(shù)患者交接。

1.2.5.3 手術(shù)日術(shù)前：由巡回護士對患者進行門羅術(shù)前評估，包括6項內(nèi)容：活動度、營養(yǎng)狀況(空腹時間)、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、30～180 d內(nèi)體質(zhì)量降低情況、年齡、既往病史(吸煙、高血壓或高血壓前期、血管/腎臟/心血管/周圍血管病、有過壓瘡病史/或目前有壓瘡、糖尿病/胰島素型糖尿病)，前5項根據(jù)界定標準分別賦予1、2、3分，既往病史有1項病史加1分，5～6分為低度危險，7～14分為中度危險，≥15分為高度危險。

1.2.5.4 手術(shù)日術(shù)中：由巡回護士對患者進行門羅術(shù)中評估，包括7項內(nèi)容：麻醉醫(yī)師提供的身體狀態(tài)/麻醉評分、麻醉類型、體溫變化、低血壓、潮濕程度、表面/移動情況、體位，根據(jù)界定標準分別賦予1、2、3分，術(shù)前評分與此評分相加構(gòu)成術(shù)中評分結(jié)果，≤13分為低度危險，14～24分為中度危險，≥25分為高度危險。

1.2.5.5 手術(shù)后蘇醒：由麻醉護士對患者進行門羅術(shù)后評估，包括整個圍術(shù)期時間(自到達手術(shù)室到離開蘇醒室)和術(shù)中失血量2項內(nèi)容，根據(jù)界定標準分別賦予1、2、3分，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后風險評分總和為患者門羅總分，≤15分為低度危險，16～28分為中度危險，≥29分為高度危險。做好手術(shù)患者出室交接。

1.2.5.6 回室至出院：由責任護士自回室后6 h開始進行Braden風險評估。

1.2.6 對圍術(shù)期患者進行集束化護理預防

1.2.6.1 入院至手術(shù)前PI預防：責任護士落實PI預防的集束化管理策略，包括定期進行風險動態(tài)評估、營養(yǎng)評估、皮膚評估，給予氣墊床、高規(guī)格海綿床墊等減壓所需的支撐面，經(jīng)常性評估受壓及醫(yī)療器械下方皮膚并進行預防性護理包括滋潤、保護和使用預防性敷料等，管理失禁與潮濕，與醫(yī)療協(xié)同給予患者營養(yǎng)支持，給予患者及家屬預防護理健康教育。

1.2.6.2 手術(shù)期間PI預防：巡回護士協(xié)同手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、洗手護士共同基于最佳手術(shù)視野、有效維持生理功能進行體位擺放，根據(jù)平臥位、側(cè)臥位、俯臥位、截石位不同的壓力受壓點給予足夠的襯墊或體位固定墊，必要時使用預防性敷料，進行潮濕管理，檢查皮膚，提醒手術(shù)團隊勿倚靠患者，維持有效的呼吸、循環(huán)以及體溫。進入蘇醒室，由蘇醒室護士繼續(xù)加強風險控制。

1.2.6.3 術(shù)后回室至出院PI預防：責任護士與手術(shù)室完善交接，注重手術(shù)體位壓力制高點、醫(yī)療器械下方皮膚組織的評估包括組織完整性、顏色、溫度，以及受壓皮膚組織與周圍組織的一致性，識別深部組織損傷；運用病房集束化預防護理策略進行護理；落實疼痛集束化護理策略，保證患者靜息痛<2分，運動痛<4分，促進患者加速康復；做好出院指導和出院回訪。

1.2.7 圍術(shù)期PI預防護理質(zhì)量控制

1.2.7.1 自我查檢與督查：從責任護士到管理者都可以運用《PI風險患者預防措施落實查檢表》進行自我查檢與督查，及時糾正措施偏差，保證預防護理質(zhì)量。

1.2.7.2 皮膚護理質(zhì)量的平時性檢查：基于醫(yī)院皮膚護理專項質(zhì)控組對PI預防護理、傷口護理、造口護理、失禁護理的四級指標進行皮膚護理質(zhì)量的平時性檢查，保證皮膚護理質(zhì)量。

1.2.7.3 不良事件分析與改進：患者發(fā)生圍術(shù)期PI則由護士觸發(fā)《HAPI上報表》，系統(tǒng)自動錄入相關(guān)信息，科室根據(jù)指引進行HAPI成因分析，形成魚骨圖，大科、護理部逐層分析、提出改進措施，最終科室根據(jù)“八二法則”進行護理質(zhì)量改進，提交改進成果，逐層追蹤反饋。

1.3 觀察指標

比較護理質(zhì)量改進前(2018年度)和改進后(2019年度)外科病房和手術(shù)室護士圍術(shù)期PI認知、預防行為得分，觀察護理質(zhì)量改進前后高?？剖覈中g(shù)期壓瘡發(fā)生率。記錄護理質(zhì)量改進前后護士對中高?；颊邏函忥L險評估的正確率以及壓瘡措施落實率。圍術(shù)期PI認知、預防行為得分越高說明護士對PI相關(guān)知識和技能掌握的越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 外科病房和手術(shù)室護士圍術(shù)期PI認知、預防行為得分

護理質(zhì)量改進后外科病房和手術(shù)室護士的圍術(shù)期PI認知和預防行為得分均高于改進前差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 護理質(zhì)量改進前后外科病房和手術(shù)室護士圍術(shù)期PI認知、預防行為得分 分

2.2 高?？剖覈中g(shù)期壓瘡發(fā)生率比較

護理質(zhì)量改進后高危科室圍手術(shù)期壓瘡發(fā)生率0.09%(1/1 083)，低于改進前的1.42%(13/1 121)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 中高?；颊邏函忥L險評估的正確率以及壓瘡措施落實率

護理質(zhì)量改進后，壓瘡管理小組對中高?；颊叩膲函忥L險評估正確率有改進前的93.8%提高為100%，壓瘡措施落實率改進前的92.96%提高為100%。

3 討論

積極的預防措施是降低手術(shù)患者PI的有效手段，臨床護士在圍術(shù)期PI發(fā)生高危時間點進行有針對性的干預能有效預防PI的發(fā)生[4]。臨床護士的PI相關(guān)更新知識的獲取途徑較為狹窄，教科書上PI預防護理相關(guān)知識更替不及時是導致臨床護士對PI預防認知和行為能力不足的原因之一。圍術(shù)期PI管理團隊基于循證和德爾菲建立圍術(shù)期PI管理體系，針對前期調(diào)研結(jié)果進行針對性課程設置、不同形式的培訓，進而提高外科病房、手術(shù)室護士圍術(shù)期PI預防護理能力。

2016年美國圍手術(shù)護士協(xié)會在中美圍手術(shù)期壓瘡預防高峰論壇會議中推薦了專用于手術(shù)患者的Munro壓瘡風險評估表[5]，賈靜等[6]研究證明Munro壓瘡風險評估表對手術(shù)相關(guān)PI的診斷價值高于Braden量表?；谘C和德爾菲建立的圍術(shù)期PI預防管理流程將Braden量表和Munro量表相結(jié)合可以識別圍術(shù)期患者不同階段的PI風險指引護士進行針對性預防。不足之處是目前本院手麻信息系統(tǒng)尚未完善，Munro評估量表更多的需要與麻醉醫(yī)師的合作進行評分，手動評分耗時較長，下一步擬待完善醫(yī)院手麻信息系統(tǒng)，形成相關(guān)數(shù)據(jù)的自動抓取對接醫(yī)惠文書系統(tǒng)，形成完整的信息化交接閉環(huán)，減輕臨床護士工作量，同時提供更準確高效的信息。

既往壓力性損傷的管理往往將注意力集中在壓瘡本身引起的疼痛上，此次鏈式質(zhì)量管理流程中首次將集束化疼痛管理列為圍手術(shù)期預防壓瘡的管理策略。仲華等[7]研究表明疼痛評分6分以下的患者可以自動變換體位，往往無法有效識別壓瘡的風險，而這類患者在臥床休息和睡眠時為了避免增加疼痛，傾向于選擇某種固定體位，易增加壓瘡發(fā)生的風險。李燕玲[8]總結(jié)臨床的經(jīng)驗表明，疼痛是引起壓力性損傷的危險因素。本次研究通過集束化的疼痛管理將疼痛(NRS)降至3分以下，有效控制患者的疼痛能降低圍手術(shù)期壓瘡的發(fā)生率。

鏈式管理是指以一個個環(huán)節(jié)為管理對象，以保持每個環(huán)節(jié)的有效連續(xù)性為目的的管理活動[9]。吳玲等[10]也通過實踐證實壓力性損傷鏈式管理有利于在全院范圍內(nèi)對皮膚護理和壓力性損傷監(jiān)控進行科學管理。本次改進基于循證和德爾菲構(gòu)建圍術(shù)期PI管理鏈、建立上下游科室圍術(shù)期PI風險及預防措施信息交接記錄單，全程貫徹“以患者為中心”，從入院到出院的整個過程均為環(huán)環(huán)相扣的、連續(xù)性的、多科室協(xié)同合作的鏈式管理模式，明確了管理鏈上每一個環(huán)節(jié)責任人的職責和行為規(guī)范，保障了預防措施的有效落實。醫(yī)惠系統(tǒng)下PI管理團隊基于敏感指標進行的PI高?；颊哳A防護理措施查檢與督查、智慧化的不良事件管理閉環(huán)有效提升了管理效能。

圍手術(shù)期壓力性損傷的鏈式管理將患者從入院、術(shù)前到術(shù)后的整個圍手術(shù)期壓力性損傷管理形成鏈條式、環(huán)環(huán)相扣、連續(xù)性、多科室協(xié)同合作的管理，降低了圍手術(shù)期壓力性損傷的發(fā)生率，提高了管理效能和圍手術(shù)期的護理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。