頸動(dòng)脈鈣化與腦皮質(zhì)及淺層白質(zhì)缺血相關(guān)性研究

李玉花 羅 昕 于克文 張廣霞 李 波劉 偉 孫新儒 曹金鳳 何 兵

鈣質(zhì)成分在頸部血管壁的沉積標(biāo)志著動(dòng)脈硬化的進(jìn)展，斑塊的破裂則會(huì)導(dǎo)致血栓的形成，而這些病理現(xiàn)象的發(fā)生取決于斑塊的成分，鈣化作為粥樣斑塊組成的一部分也一直是研究的熱點(diǎn)[1-2]。頸動(dòng)脈的鈣化與缺血性腦部血管疾病是否有關(guān)，既往報(bào)道頗為多見，以往研究對(duì)象臨床表現(xiàn)多以調(diào)查表格的方式由患者及醫(yī)師填寫[3-4]，但尚未見到以全腦CT灌注(CT perfusion， CTP)圖像作為參照的研究。日常工作中常規(guī)CT及MRI對(duì)腦梗死易判定，但對(duì)一些腦梗死前期病變常出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，既往研究中的表格式調(diào)查易導(dǎo)致此類患者的漏診及誤診。CTP可對(duì)腦梗死前期病變提供可靠的影像資料，減小了臨床問診及查體的主觀誤差。因此我們?cè)O(shè)計(jì)了此項(xiàng)研究，依托全腦灌注檢查資料，意圖探討頸動(dòng)脈鈣化積分與缺血性腦血管疾病是否具有相關(guān)性。

方 法

1.臨床資料

收集2017年10月—2018年12月淄博市中心醫(yī)院擬診為缺血性腦病病例共148例，均行頭頸部血管造影CT（CTA）及全腦CTP一站式檢查且臨床資料齊全病例，排除慢性腎病、嚴(yán)重肝臟功能不全、頸動(dòng)脈支架術(shù)后、鞍區(qū)腦動(dòng)脈瘤術(shù)后患者，見表1。采集患者檢查同期血液標(biāo)本，在實(shí)驗(yàn)室分別測(cè)定患者血糖、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白(LDL)，收集患者性別、年齡、病史、家族史、吸煙史及飲酒史等一般臨床資料數(shù)據(jù)。

2.影像資料

所有患者CTA檢查均應(yīng)用東芝320 掃描機(jī)、統(tǒng)一掃描條件。頭頸部CTA掃描參數(shù)設(shè)置如下：電流：AUTOMAS(50～600 mA)，管電壓 100kV，矩陣512×512，選擇自動(dòng)觸發(fā)程序。檢測(cè)區(qū)域放置在降主動(dòng)脈，局部 對(duì)比劑濃度達(dá)到120HU，自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描范圍從主動(dòng)脈弓達(dá)垂體窩上方1cm層面，用以評(píng)估頸部血管。對(duì)比劑注射方法：對(duì)比劑45ml，生理鹽水30ml，注射速度5ml/s。全腦CTP掃描參數(shù)：管電壓 80kV，管電流 100mA，注射7秒后開始掃描，間隔2秒采集一次，采集20次，范圍140mm。注射方法：對(duì)比劑40ml，生理鹽水30ml，注射速度5ml/s。

3.圖像后處理及頸動(dòng)脈鈣化量化

灌注原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入東芝工作站進(jìn)行后處理，得到局部腦組織的灌注參數(shù)腦血流量（cerebral blood flow，CBF)、腦血容量（cerebral blood volume，CBV）、達(dá)峰時(shí)間（time to peak，TTP）及平均通過時(shí)間（mean transit time，MTT）的偽彩圖，由3位主治醫(yī)師對(duì)CT灌注圖像進(jìn)行測(cè)量及評(píng)估，有爭議的圖像經(jīng)三者討論后決定結(jié)果。將雙側(cè)額顳頂葉皮質(zhì)及淺層白質(zhì)腦組織灌注改變分為灌注正常組、灌注異常組，灌注異常組包括腦梗死、腦梗死前期Ⅰ期及Ⅱ期病變[4]見圖1～3，正常記為0分，梗死前期Ⅰ期記為1分，梗死前期Ⅱ期記為2分，腦梗死記為3分，混合發(fā)病的部位記錄為血高分期。用東芝工作站鈣化評(píng)分軟件對(duì)頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈全程鈣化進(jìn)行量化，取其平均值，鈣化病灶定義為連續(xù)達(dá)3個(gè)像素，且CT值＞130HU[5-6]，分為無鈣化組(CS=0)和鈣化組(CS＞0) 。

4.統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件。利用配對(duì)t檢驗(yàn)，分析各臨床資料數(shù)據(jù)在CS＞0組與CS=0組有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；利用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析各臨床資料數(shù)據(jù)、頸動(dòng)脈鈣化積分與所測(cè)腦灌注數(shù)據(jù)相關(guān)性。利用卡方檢驗(yàn)，分析頸動(dòng)脈鈣化組與非鈣化組對(duì)大腦皮質(zhì)與淺層白質(zhì)腦組織灌注陽性率的顯示有無差異，建立檢驗(yàn)假設(shè)，H0：陽性率無差異，H1：陽性率有差異，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

結(jié) 果

1.頸動(dòng)脈CS＞0組與CS=0組與各臨床資料數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)(表1)

頸 動(dòng) 脈CS＞0組48例，頸 動(dòng) 脈CS=0組100例。年齡、高血壓史、糖尿病史、高血脂史及吸煙史在頸動(dòng)脈CS＞0組與CS=0組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均＜0.05。TC、LDL及血糖在頸動(dòng)脈＞1組與頸動(dòng)脈=0組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P值均＜0.05。

圖2 腦梗死前期II期。雙側(cè)枕葉DWI(-)，TTP略 延 長；右 側(cè) 枕 葉CBF、CBV略減少、MTT略延長。A.CTP檢查同天DWI；B.CTA原圖；C.TTP；D.CBF；E.CBV；F.MTT。

圖3 腦梗死期。左側(cè)額葉及扣帶回區(qū)DWI(+)，TTP延長，CBF及CBV均減少，MTT延長。A.CTP檢查同天DWI；B.CTA原圖；C.TTP；D.CBF；E.CBV；F.MTT。

表1 頸動(dòng)脈壁鈣化組與非鈣化組與各臨床資料數(shù)據(jù)t檢驗(yàn)

2.臨床資料數(shù)據(jù)、頸動(dòng)脈鈣化積分與腦灌注數(shù)據(jù)Spearman相關(guān)分析(表2)

右側(cè)頸動(dòng)脈鈣化積分（right carotid artery calcium score，RCACS）與右側(cè)額顳頂葉相關(guān)分析的P值均＜0.05，左側(cè)頸動(dòng)脈鈣化積分（left carotid artery calcium score，LCACS）與左側(cè)額顳頂葉相關(guān)分析的P值均＜0.05，即頸動(dòng)脈壁鈣化與相應(yīng)側(cè)別的大腦皮質(zhì)及淺層白質(zhì)的灌注表現(xiàn)具有顯著相關(guān)性。高血壓及吸煙史與各腦組織CTP表現(xiàn)具有一致相關(guān)性，P值均＜0.05。

3.頸動(dòng)脈CS＞0組與CS=0組對(duì)各部腦組織灌注陽性率的比較(卡方檢驗(yàn))結(jié)果

將雙側(cè)頸動(dòng)脈壁鈣化積分（鈣化組與非鈣化組）及相應(yīng)側(cè)別腦組織CTP（陽性組與非陽性組）共148×2例行卡方檢驗(yàn)，χ2值為99.764，P值為0.000，據(jù)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，拒絕H0假設(shè)，接受H1，認(rèn)為頸動(dòng)脈CS＞0組與CS=0組間腦葉灌注陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

討 論

血管鈣化內(nèi)膜的鈣化多見于主動(dòng)脈、頸動(dòng)脈及冠狀動(dòng)脈，血管鈣化導(dǎo)致血管彈性變差，斑塊破裂可導(dǎo)致血栓。X線平片、頸動(dòng)脈超聲及CT都可以用來檢測(cè)頸動(dòng)脈鈣化，MRI也可顯示血管鈣化。X線平片可在2%～5%普通人群中顯示頸動(dòng)脈分叉處鈣化[7]。頸動(dòng)脈超聲是常用的篩查手段，可以區(qū)分內(nèi)膜及中膜的鈣化。MRI的一些特殊序列可以實(shí)現(xiàn)鈣化的成像，也被用于頸動(dòng)脈鈣化的研究。CT因?yàn)槠浜唵慰旖?，而且?duì)鈣化的顯示明顯優(yōu)于前面3種檢查，因此被廣泛用于頸動(dòng)脈鈣化的評(píng)估中[2-3]。國內(nèi)對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化積分的研究已有頗多報(bào)道[8]，國外已經(jīng)報(bào)道過的研究證實(shí)用于冠狀動(dòng)脈鈣化定量評(píng)估的Agatston score可以用作顱內(nèi)動(dòng)脈的鈣化量化指標(biāo)[5-6]，本研究的鈣化量化方法即采用該法。

表2 臨床資料數(shù)據(jù)、頸動(dòng)脈壁鈣化積分與腦灌注數(shù)據(jù)Spearman相關(guān)分析

缺血性腦病的臨床檢查方法有CT及MRI，MRI對(duì)于腦梗死病變的確定比較有優(yōu)勢(shì)，但MRI檢查結(jié)果為陰性的患者中尚有一部分可能存在腦梗死前期病變，而這些病變只有在灌注成像中會(huì)顯示[4]。既往研究[3]中對(duì)患者腦功能障礙資料的獲取一般是通過簡易智能量表或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估表或者是后期的隨訪調(diào)查，資料的主觀性比較大。本研究的圖像資料均來自接受頭頸部CTA及全腦CTP一站式檢查病例，CTP圖像能較客觀地反映腦組織缺血狀況。

當(dāng)前的研究中發(fā)現(xiàn)一些臨床因素，如患者年齡以及患者有無高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙等病史，與頸動(dòng)脈是否存在鈣化等是有極大相關(guān)性的。有研究發(fā)現(xiàn)，如果觀察對(duì)象有高血壓病史，則其頸動(dòng)脈鈣化的發(fā)生概率也會(huì)增大[9-10]，而Tanaka等人[11]的研究認(rèn)為血壓與頸動(dòng)脈鈣化沒有相關(guān)性，不同的人種、年齡可能是導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)差異的原因。在本研究中性別在頸動(dòng)脈鈣化組與非鈣化組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，不同的成像方法是導(dǎo)致研究差異的原因。既往有研究[6]發(fā)現(xiàn)缺血性腦卒中與大腦中動(dòng)脈鈣化的總評(píng)分呈極大相關(guān)性，關(guān)于顱外頸動(dòng)脈的鈣化、動(dòng)脈的管腔狹窄與腦缺血的關(guān)系已經(jīng)得到一些研究[12]的證實(shí)。當(dāng)前的研究中我們對(duì)頸總動(dòng)脈以及頸內(nèi)動(dòng)脈全程的鈣化進(jìn)行了量化，其鈣化積分更能體現(xiàn)整個(gè)頸動(dòng)脈系統(tǒng)的鈣化總量。有研究[13]發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈分叉處的斑塊是缺血性腦卒中比較重要的危險(xiǎn)因素，故而我們認(rèn)為僅針對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈鈣化的有關(guān)評(píng)估是存在局限性的。對(duì)于頸動(dòng)脈的鈣化與腦內(nèi)缺血性疾病是否具有相關(guān)性，各研究結(jié)果也是存在爭議的。部分研究[3，6，14]認(rèn)為頸動(dòng)脈鈣化積分可作為卒中的預(yù)測(cè)因素，也有研究[15]亦發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化積分與缺血性癥狀并無相關(guān)性。分析這些研究結(jié)果存在差異的可能原因：其一鈣化積分的評(píng)估方式不同；其二對(duì)腦缺血的評(píng)估手段有差異。我們用客觀的全腦CTP作為參照，從而減少了一些來自患者及實(shí)驗(yàn)記錄者的主觀誤差。本研究中發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化組與非鈣化組間相應(yīng)腦灌注陽性率顯示的差異是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的，各腦葉灌注與年齡及性別相關(guān)性不高，但與頸動(dòng)脈鈣化呈顯著相關(guān)性。本研究未展示回歸分析的結(jié)果，因?yàn)榫捅窘M病例發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化相對(duì)于腦灌注異常的風(fēng)險(xiǎn)因子OR值比較小，因此認(rèn)為雖然頸動(dòng)脈鈣化與缺血性腦疾病有顯著相關(guān)性，但尚不足以作為獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

本文僅對(duì)以頸內(nèi)動(dòng)脈系供血為主的額顳頂葉皮質(zhì)及淺層白質(zhì)區(qū)域進(jìn)行評(píng)估，因日常工作中我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于深部腦白質(zhì)CTP表現(xiàn)的評(píng)估存在較大爭議，關(guān)于深部腦白質(zhì)CTP的相關(guān)表現(xiàn)我們將在后續(xù)的研究中進(jìn)行。本研究所有患者資料為頭頸部CTA及全腦CTP一站式檢查獲得，不需要患者反復(fù)接受檢查，避免給其帶來不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和輻射傷害。所有的圖像資料可以反復(fù)測(cè)量及評(píng)估，可操作性及可重復(fù)性強(qiáng)，研究成本低。

本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈鈣化與相應(yīng)供血腦葉的缺血性病變存在相關(guān)性，對(duì)于常規(guī)CT檢查發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈壁存在鈣化的患者，需結(jié)合臨床癥狀與體征對(duì)腦部缺血性病變進(jìn)行篩查，以期早期預(yù)防、干預(yù)，提高患者生存質(zhì)量。