兒童高血壓的診斷及測(cè)量

馬佳，陳肯，張宇清

(國(guó)家心血管病中心 心血管疾病國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心血管內(nèi)科，北京 100037)

高血壓是一種最常見(jiàn)的慢性病，也是心腦血管疾病最主要的危險(xiǎn)因素，可引起靶器官損傷。近年來(lái)，生活壓力大、生活習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)的改變，使高血壓的患病人群不斷擴(kuò)大。在成人中，高血壓被認(rèn)為是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年全球高血壓患者合并腦卒中及缺血性心臟病的比例分別為57%和47%[2]。收縮壓升高20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓升高10 mmHg，心血管疾病和腦卒中的病死率則翻倍[3]。目前，人們對(duì)兒童高血壓的認(rèn)識(shí)仍不充分。既往研究表明，兒童高血壓可進(jìn)展為成人高血壓[4-5]，是成人高血壓的預(yù)測(cè)因子。然而，與成人高血壓不同，兒童及青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，因此診斷兒童及青少年高血壓需結(jié)合多種因素綜合考慮。目前，通常采用正常體重兒童身高以及年齡的百分位點(diǎn)診斷兒童高血壓。兒童高血壓患者的血壓測(cè)量多采用診室血壓和24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。中心動(dòng)脈壓(central arterial pressure，CAP) 是指主動(dòng)脈根部的血壓，在兒童及青少年中的研究甚少。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓協(xié)會(huì)兒童及青少年指南推薦測(cè)量CAP[6]。現(xiàn)就兒童高血壓患者診斷及測(cè)量等方面的研究進(jìn)展予以綜述。

1 兒童高血壓的流行病學(xué)特點(diǎn)

既往研究顯示兒童高血壓患病率呈不同發(fā)展趨勢(shì)。如Kit等[7]研究顯示，美國(guó)兒童高血壓的發(fā)病率呈降低趨勢(shì)，該研究共納入1 665例8～17歲兒童，結(jié)果顯示，兒童高血壓患病率為3.1%；1999—2012年每四年兒童高血壓患病率分別為2.9%、2.7%和1.7%，呈線(xiàn)性降低趨勢(shì)(P=0.008)。Din-Dzietham等[8]統(tǒng)計(jì)了1963—2002年兒童高血壓的發(fā)病率，結(jié)果顯示，1963—1970年的發(fā)病率為37.2%，而1988—1994年的發(fā)病率僅為2.7%，同樣呈降低趨勢(shì)，產(chǎn)生顯著差異的原因?yàn)闇y(cè)量方式的不同，早期研究將初始讀數(shù)作為血壓值，且未反復(fù)測(cè)量取平均值；與上述研究相反，我國(guó)兒童高血壓發(fā)病率總體呈升高趨勢(shì)，我國(guó)4次高血壓患病率的人群抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，兒童高血壓患病率由5.11%升高至18.8%[9]。

兒童高血壓的患病率在全球存在顯著差異。國(guó)外一項(xiàng)薈萃分析顯示，兒童高血壓患病率為 11.2%，非洲、亞洲及北美洲兒童高血壓患病率分別為25.5%、12.4%和7.3%(P<0.001)[10]。美國(guó)相關(guān)研究顯示，兒童高血壓的發(fā)病率為0.3%～4.5%[11-15]。目前尚不清楚對(duì)兒童高血壓發(fā)病率的評(píng)估與實(shí)際發(fā)病率是否匹配。Lo等[16]對(duì)342 323例美國(guó)加利福尼亞州等地的兒童進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，兒童高血壓的發(fā)病率僅為0.3%。然而，我國(guó)兒童高血壓患病率明顯較高，Zhang和Wang[17]針對(duì)中國(guó)7～17歲正常體重兒童的研究顯示，男生和女生高血壓的發(fā)病率分別為17%和14.13%。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

兒童高血壓的診斷較成人復(fù)雜，且診斷標(biāo)準(zhǔn)仍在不斷修訂中。由于兒童和青少年處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，診斷兒童、青少年高血壓需結(jié)合年齡、性別和身高等因素綜合考慮。目前應(yīng)用最普遍的是2004年美國(guó)高血壓教育項(xiàng)目工作組制訂的兒童及青少年高血壓診治指南，通過(guò)年齡、性別、身高的百分位數(shù)來(lái)確定正常體重兒的聽(tīng)診式血壓界值，以同性別、同年齡組、身高相近兒童及青少年血壓隊(duì)列數(shù)據(jù)的P90、P95為界點(diǎn)，經(jīng)過(guò)3次及以上不同時(shí)間測(cè)得平均收縮壓和(或)舒張壓，血壓值≤P90為正常血壓、P90～P95為血壓升高、>P95血壓值為高血壓[18]。近年，美國(guó)兒科學(xué)會(huì)對(duì)該診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了更新(表1)[19]。

表1 美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南中兒童高血壓的定義

我國(guó)2010年《中國(guó)高血壓防治指南》中第一次提及兒童和青少年高血壓，對(duì)個(gè)體而言，至少3次不同時(shí)點(diǎn)間測(cè)量的血壓水平≥P95可診斷為高血壓；而高血壓程度的分級(jí)為：①高血壓1級(jí)：P90～P99+5 mmHg；②高血壓2級(jí)：≥P99+5 mmHg[20]。兒童高血壓的個(gè)體診斷需要根據(jù)連續(xù)3個(gè)時(shí)點(diǎn)測(cè)量的血壓進(jìn)行診斷，相鄰兩個(gè)時(shí)點(diǎn)至少間隔2周增加第一時(shí)點(diǎn)的測(cè)量次數(shù)，可大幅度增加陽(yáng)性診出率，進(jìn)而減少需要進(jìn)入第二時(shí)間點(diǎn)測(cè)量的患者[21]。每個(gè)時(shí)點(diǎn)至少測(cè)量3次血壓，最終取平均值或最低讀數(shù)確定有無(wú)高血壓，并建議在3歲及以上兒童體檢時(shí)，在條件允許情況下，為排除身高對(duì)兒童高血壓的影響，同時(shí)測(cè)量血壓及體格發(fā)育指標(biāo)。在2010年中國(guó)血壓參照標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，2017年中國(guó)高血壓防治指南制訂出中國(guó)3～17歲兒童青少年高血壓篩查的簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)(表2)[22]。

表2 中國(guó)3～17歲兒童青少年高血壓篩查的簡(jiǎn)化公式標(biāo)準(zhǔn)

盡管兒童高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)普遍使用百分位數(shù)，但仍無(wú)充分的證據(jù)證明將同性別、同年齡及身高相近青少年血壓>P95作為高血壓的診斷是否合理。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)指南僅根據(jù)2004年原始數(shù)據(jù)正常的體重兒童計(jì)算了百分位數(shù)，排除了超重或肥胖的兒童，因?yàn)閾?dān)心會(huì)向上傾斜正常數(shù)據(jù)范圍，導(dǎo)致高血壓誤診或漏診[23]。但隨著生活水平的提高，超重或肥胖的兒童逐漸增多，而超重或肥胖是青少年高血壓的重要影響因素之一。研究表明，青少年的血壓與體質(zhì)指數(shù)呈正相關(guān)，體質(zhì)指數(shù)不僅能反映胖瘦程度，而且受身高的影響較小，同時(shí)與血壓顯著相關(guān)[24]。因此，統(tǒng)一采用正常體重兒P95，可能并不合理，仍需更多的臨床試驗(yàn)研究提供有利的證據(jù)。

3 血壓測(cè)量

兒童高血壓通常表現(xiàn)為輕、中度升高，且臨床癥狀不典型，故定期、多次測(cè)量血壓是及早發(fā)現(xiàn)兒童高血壓的有效方式，且多次測(cè)量血壓可提高兒童高血壓的診出率。隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，血壓測(cè)量的方法多種多樣，包括診室血壓測(cè)量、24 h動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量以及CAP等。

3.1診室血壓 兒童高血壓的診斷基于準(zhǔn)確的血壓測(cè)量，很多因素可導(dǎo)致兒童診室血壓測(cè)量不準(zhǔn)，如情緒激動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng)等。袖帶大小、受試者體位、激素水平等均是兒童血壓測(cè)量的重要影響因素。兒童及青少年均處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，性成熟時(shí)期的月經(jīng)初潮、遺精等也會(huì)影響血壓測(cè)量。應(yīng)選用大小適宜的袖帶，兒童血壓袖帶型號(hào)、上臂圍及年齡參照表3[25]。為了保持與診斷標(biāo)準(zhǔn)相一致，通常建議測(cè)量右上臂肱動(dòng)脈壓[19,22]。兒童高血壓中繼發(fā)性高血壓較為常見(jiàn)，因此對(duì)初次測(cè)量血壓的兒童，應(yīng)測(cè)量四肢血壓及不同體位(坐、臥、立)血壓以除外繼發(fā)性高血壓等。目前國(guó)際上仍以水銀血壓計(jì)Korotkoff法為診斷兒童高血壓的金標(biāo)準(zhǔn)[26]。測(cè)量步驟如下：在測(cè)量之前，兒童需在安靜的房間里休息3～5 min，取平臥位；為了保持一致性，應(yīng)在右臂測(cè)量血壓，以便與標(biāo)準(zhǔn)表進(jìn)行比較，患者及觀(guān)察者在測(cè)量過(guò)程中應(yīng)保持安靜；應(yīng)使用正確的袖帶尺寸，氣囊長(zhǎng)度應(yīng)為手臂周長(zhǎng)的80%～100%，寬度應(yīng)至少為40%；對(duì)于聽(tīng)診血壓，聽(tīng)診器應(yīng)放在肘窩的肱動(dòng)脈上，袖口的下端應(yīng)為肘窩上方2～3 cm，袖帶應(yīng)充氣至徑向脈沖消失點(diǎn)以上20～30 mmHg，袖帶應(yīng)以每秒2～3 mmHg 的速度放氣，第一時(shí)項(xiàng)(ⅠKorotkoff)和第五時(shí)項(xiàng)(ⅤKorotkoff)聽(tīng)見(jiàn)的聲音應(yīng)被視為收縮壓和舒張壓，如果聽(tīng)到Korotkoff聲音為0 mmHg，則第四時(shí)項(xiàng)(Ⅳ Korotkoff)應(yīng)視為舒張壓，或在肱動(dòng)脈上施加較小壓力的情況下重復(fù)測(cè)量，應(yīng)將讀數(shù)精確到2 mmHg；測(cè)量下肢血壓時(shí)，患者應(yīng)處于俯臥位，選擇合適大小的袖帶，將聽(tīng)診器放置在腘動(dòng)脈上，腿部的收縮壓比肱動(dòng)脈壓高10%～20%[19]。

表3 兒童血壓袖帶型號(hào)、上臂圍及年齡參照表

3.224 h動(dòng)態(tài)血壓 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)不僅對(duì)成人高血壓患者血壓監(jiān)測(cè)及管理較為重要，對(duì)兒童高血壓患者更為重要。ABPM有助于兒童高血壓的診斷和管理，且對(duì)于診斷白大衣高血壓、隱匿性高血壓及夜間高血壓意義顯著[17]。2013年“動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)指南”中，將ABPM作為評(píng)估心血管危險(xiǎn)性及治療達(dá)標(biāo)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[27]。與診室血壓相比，24 h動(dòng)態(tài)血壓與靶器官損傷顯著相關(guān)，且有較好的可重復(fù)性[27]。然而，目前對(duì)于兒童高血壓患者應(yīng)用ABPM尚無(wú)明確適應(yīng)證。因此，ABPM 在兒童中的應(yīng)用仍需進(jìn)一步完善。

3.3CAP 隨著研究的逐步深入，CAP的評(píng)估備受重視。2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓協(xié)會(huì)指南提出，對(duì)于單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)患者需要評(píng)估CAP[28]。2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲高血壓協(xié)會(huì)兒童和青少年指南建議測(cè)量CAP以更好地評(píng)估ISH患者的風(fēng)險(xiǎn)狀況[6]。雖然目前認(rèn)為CAP優(yōu)于外周血壓，但CAP通常不在兒童及青少年個(gè)體上測(cè)量，因此缺乏該人群的相關(guān)數(shù)據(jù)[29-30]。CAP是指升主動(dòng)脈根部的壓力，通過(guò)記錄在外周動(dòng)脈(通常選用橈動(dòng)脈)中的脈搏波來(lái)記錄CAP。在兒童中，平均血壓及舒張壓與外周血壓較一致，而主動(dòng)脈收縮壓顯著低于外周收縮壓，與成人相比，這種現(xiàn)象幾乎是成人的2倍，該現(xiàn)象主要取決于主動(dòng)脈的彈性以及外周測(cè)量點(diǎn)與主動(dòng)脈根部的距離，距離越大差值越大[31-32]。左心室后負(fù)荷主要取決于主動(dòng)脈收縮壓，而冠狀動(dòng)脈供血主要取決于主動(dòng)脈舒張壓[33-35]。大彈性動(dòng)脈(如主動(dòng)脈和頸動(dòng)脈)的張力是加速血管老化及高血壓患者血管退行性變的主要影響因素，相反，外周動(dòng)脈(如肱動(dòng)脈和橈動(dòng)脈)受這些因素影響較小[36]。

對(duì)于預(yù)測(cè)未來(lái)心血管事件，CAP是否優(yōu)于外周血壓仍存在爭(zhēng)議。薈萃分析顯示，CAP較外周脈壓能更好地預(yù)測(cè)心血管事件[37]。無(wú)論有無(wú)基礎(chǔ)疾病，中心血流動(dòng)力學(xué)改變與靶器官損傷、心血管事件的發(fā)生均獨(dú)立相關(guān)。有研究(納入3 250例患者)證實(shí)，CAP是動(dòng)脈粥樣硬化指標(biāo)，與傳統(tǒng)指標(biāo)(左心室射血分?jǐn)?shù)等)相比，CAP與心血管病死率的聯(lián)系更加緊密；進(jìn)一步分析顯示，CAP>50 mmHg的個(gè)體未來(lái)發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[38]。另有研究證實(shí)，左心室負(fù)荷不僅由心排血量和外周血管阻力決定，而且與動(dòng)脈硬化及壓力波反射的時(shí)間、幅度相關(guān)[39-41]，因此CAP較肱動(dòng)脈血壓更能準(zhǔn)確地評(píng)估左心室負(fù)荷。此后，ASCOT(Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial)研究及REASON研究均證實(shí)，CAP與心血管事件的發(fā)生密切相關(guān)[42]。然而，ANBP2(Second Australian National Blood Pressure Study)研究[43]及Framingham研究[44]均未發(fā)現(xiàn)中心動(dòng)脈壓放大現(xiàn)象，且證實(shí)中心血流動(dòng)力學(xué)(主動(dòng)脈收縮壓、CAP等)并不是心血管疾病的有利預(yù)測(cè)指標(biāo)。

在評(píng)估兒童及青少年ISH時(shí)，主動(dòng)脈收縮壓和CAP的潛在價(jià)值仍存在爭(zhēng)議，CAP尤其適用于無(wú)癥狀青少年偶然發(fā)現(xiàn)ISH。有研究發(fā)現(xiàn)了外周收縮壓≥140 mmHg，而中心收縮壓正常的情況，并將其定義為“假性ISH”，假性ISH是指以外周壓力波形異常而主動(dòng)脈壓力波形及舒張壓正常為特征的患者，該類(lèi)人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)不大，因此這類(lèi)患者并不需要抗高血壓藥物治療[45]。對(duì)于未來(lái)發(fā)生心血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)高的兒童及青少年(原發(fā)性高血壓、慢性腎功能不全等)，仍需研究影響CAP及放大現(xiàn)象的因素并采取相應(yīng)的干預(yù)措施。

4 小 結(jié)

高血壓已成為全球主要的健康問(wèn)題。高血壓主要在于防治，這已成為國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的共識(shí)。隨著生活方方式的改變，兒童高血壓發(fā)病率呈逐步上升趨勢(shì)，高血壓對(duì)兒童的健康有長(zhǎng)期深遠(yuǎn)影響。因此，應(yīng)加大對(duì)兒童高血壓普查的力度，積極開(kāi)展兒童高血壓知識(shí)的宣傳，盡快實(shí)現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。然而，目前對(duì)于兒童高血壓的診斷以及CAP的測(cè)量仍存在困難，對(duì)于超重兒童的診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未明確。另外，體質(zhì)指數(shù)與CAP的關(guān)系更為密切，且CAP與靶器官損傷也相關(guān)，對(duì)于鑒別假性單純收縮期高血壓至關(guān)重要，因此應(yīng)加大CAP在兒童中的應(yīng)用，以更好地評(píng)估及診斷兒童高血壓。