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    顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險因素分析

    2020-11-04 12:15:36賴湘張文波葉敏梁明禮劉曉平張光宇葉俊華
    關(guān)鍵詞:腦積水蛛網(wǎng)膜腦室

    賴湘 張文波 葉敏 梁明禮 劉曉平 張光宇 葉俊華

    顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率為0.2%~7.9%[1],居腦血管病發(fā)病的前三位,破裂后病殘率和病死率較高,是導致蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因[2-3]。引起顱內(nèi)動脈瘤的病因有多種,包括家族遺傳性、基因多態(tài)性等先天性因素,以及動脈粥樣硬化、高血壓、外傷、感染等獲得性因素,好發(fā)于中老年人群[4]。近年來,隨著顱內(nèi)動脈瘤夾閉技術(shù)日臻成熟和介入栓塞技術(shù)飛速發(fā)展,破裂后病死率明顯下降,但病殘率仍處于較高水平,尤其是術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中是預后不良的主要原因,發(fā)生率為20%~40%[5]。本研究對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素進行回顧分析,以期對可控性因素采取針對性預防措施,改善患者預后。

    對象與方法

    一、研究對象

    1.納入與排除標準 (1)頭部CT 顯示為蛛網(wǎng)膜下腔出血,并經(jīng)CTA 和(或)DSA 證實為顱內(nèi)動脈瘤破裂所致。(2)于發(fā)病1 周內(nèi)施行動脈瘤夾閉術(shù),同時輔助腦室外引流術(shù)(腦積水者)或去骨瓣減壓術(shù)(合并顱內(nèi)血腫或明顯腦腫脹者)。(3)術(shù)后CT 和(或)MRI 提示新發(fā)梗死灶。(4)凡存在以下情況者均非本研究觀察對象:顱內(nèi)動脈瘤合并動-靜脈畸形者;行動脈瘤栓塞術(shù)或合并顱內(nèi)血腫需急診行開顱手術(shù)者;近1 個月內(nèi)曾發(fā)生腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血;既往有腦出血、缺血性卒中或顱腦創(chuàng)傷病史。

    2.一般資料 選擇2013 年1 月至2018 年1 月在廣東省梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科行顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)的顱內(nèi)動脈瘤破裂出血患者共計267 例,男性103 例,女性164 例;年齡41 ~77 歲,平均(57.69 ±12.16)歲;病程2 ~7 h,平均(4.29±0.84)h。

    二、研究方法

    1.資料采集 (1)詳細記錄患者性別、年齡、病程、合并高血壓、吸煙,實驗室測定血糖(空腹血糖≤6.90 mmol/L、餐后2 h 血糖≤7.80 mmol/L)。(2)Hunt-Hess 分級:0 級,未破裂動脈瘤;Ⅰ級,臨床表現(xiàn)有輕微頭痛或無癥狀;Ⅱ級,中至重度頭痛,腦神經(jīng)麻痹、腦膜刺激征陽性;Ⅲ級,意識模糊、嗜睡,伴輕度局灶性神經(jīng)功能缺損體征;Ⅳ級,昏迷,自主神經(jīng)功能紊亂或早期去大腦強直,中至重度偏癱;Ⅴ級,瀕死狀態(tài),深度昏迷,去大腦強直。(3)影像學檢查:CT 和CTA 明確動脈瘤大小、破裂部位,是否發(fā)生腦室出血、急性腦積水或顱內(nèi)血腫等并發(fā)癥。

    2.顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù) (1)手術(shù)器械:Yasargil型動脈瘤夾購自德國Aesculap 公司,型號包括微型(724,726)、彎 型(742,744)、槍 型(748)、直 型(740)、跨血管型(644)和薄刃型(682)。(2)手術(shù)方法:患者仰臥位,氣管插管全身麻醉,頭后仰10°~15°、偏向健側(cè)30°,以顴弓為最高點,采用改良翼點入路開顱,顯露額骨顴突,顯微鏡下順序切開側(cè)裂池、頸內(nèi)動脈池和視交叉池,根據(jù)夾閉需要顯露對側(cè)頸內(nèi)動脈和視神經(jīng),從側(cè)方達到動脈瘤,便于分離和保全動脈瘤后面的穿動脈,謹慎分離周圍正常腦組織和蛛網(wǎng)膜,直視下夾閉后交通動脈瘤,進一步分離同側(cè)大腦前動脈或大腦中動脈,直視下夾閉前交通動脈或大腦中動脈動脈瘤。對于合并腦積水者行腦室外引流術(shù),于動脈瘤夾閉成功后,清除腦實質(zhì)內(nèi)血腫和蛛網(wǎng)膜下腔積血,然后以質(zhì)量分數(shù)為0.3%罌粟堿溶液沖洗蛛網(wǎng)膜下腔,留置腦室外引流管,縫合硬腦膜、回納骨瓣,依次縫合皮下各層組織及頭皮。而合并顱內(nèi)血腫或腦腫脹明顯的患者須行去骨瓣減壓術(shù),自顴弓上耳屏前1 cm 處至前額部發(fā)際下做“T”形切口,顯露顱骨額顳頂區(qū),根據(jù)CT等影像學檢查結(jié)果鉆孔5 或6 個,形成游離骨瓣,骨窗面積約12 cm×15 cm,位置為可充分處理出血來源;懸吊硬腦膜,清除腦內(nèi)血腫及損傷的失活腦組織后,減張縫合硬腦膜,去除骨瓣后縫合切口,術(shù)后3 個月,根據(jù)患者需求和恢復情況再行顱骨修補術(shù)。(3)急性缺血性卒中確診標準:患者術(shù)后若出現(xiàn)不同程度神經(jīng)功能缺損癥狀,諸如偏癱、失語、認知功能障礙、意識障礙加重甚至昏迷等,同時CT、MRI或DSA 證實存在新發(fā)梗死灶,即可診斷為急性缺血性卒中。

    3.統(tǒng)計分析方法 采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理與分析。計數(shù)資料以相對數(shù)構(gòu)成比(%)或率(%)表示,采用χ2檢驗;呈正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示,采用兩獨立樣本的t檢驗;等級資料的比較采用Mann-WhitneyU檢驗。術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險因素的篩查采用單因素和多因素后退法Logistic 回歸分析(α入=0.05,α出=0.10)。以P≤0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

    結(jié) 果

    根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后是否并發(fā)急性缺血性卒中將患者分為缺血性卒中組(62 例)和對照組(205 例),兩組一般資料比較,缺血性卒中組合并高血壓(P=0.023)、入院時血糖升高(P=0.000)、術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級(P=0.000)、合并腦室出血(P=0.004)和急性腦積水(P=0.000)比例均高于對照組,其余各項指標組間差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05,表1)。

    單因素Logistic 回歸分析顯示,合并高血壓(P=0.023)、入院時血糖升高(P=0.000)、術(shù)前Hunt-Hess分級≥Ⅲ級(P=0.000)、合并腦室出血(P=0.004)和急性腦積水(P=0.000)是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素(表2,3)。將上述因素納入多因素Logistic 回歸方程,結(jié)果顯示:合并高血壓(OR=1.695,95%CI:1.247 ~2.631;P=0.006)、入院時血糖升高(OR=4.206,95%CI:2.771 ~6.284;P= 0.000)、術(shù) 前Hunt-Hess 分 級≥Ⅲ級(OR=1.443,95%CI:1.205 ~1.872;P=0.017)、合并腦室出血(OR=1.947,95%CI:1.465 ~2.973;P=0.001)和急性 腦 積 水(OR= 3.221,95%CI:2.218 ~4.960;P=0.000)是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素(表4)。

    表1 缺血性卒中組與對照組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of clinical data between ischemic stroke group and control group

    討 論

    顱內(nèi)動脈瘤破裂出血為臨床常見的出血性卒中,是神經(jīng)外科急危重癥[6],動脈瘤夾閉術(shù)是經(jīng)典的治療方法,可及時止血并預防再出血[7]。近年來,隨著顯微外科夾閉技術(shù)和介入栓塞技術(shù)日臻成熟,手術(shù)成功率極高,患者生存率高達98%[8],但術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的風險亦較高,是導致患者病殘和病死的主要原因之一[9-10]。本研究納入的267 例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者均接受動脈瘤夾閉術(shù),其中62 例術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中,發(fā)生率約為23.22%,與文獻報道相符[11]。筆者檢索近年文獻,鮮有針對顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險因素的相關(guān)研究,鑒于此,我們對267 例顱內(nèi)破裂動脈瘤出血患者的臨床資料進行回顧分析,并篩查術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的相關(guān)危險因素。

    顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中主要與患者自身因素和術(shù)中處理因素有關(guān)。夾閉術(shù)操作的關(guān)鍵技術(shù)是在夾閉動脈瘤頸的同時保持載瘤動脈通暢,如果手術(shù)操作干擾了腦血流動力學或載瘤動脈夾閉不當,甚至術(shù)中或術(shù)后彈簧圈脫落等均可造成術(shù)后腦血管痙攣,誘發(fā)急性缺血性卒中,梗死灶主要位于載瘤動脈供血區(qū)[12],因此,術(shù)中和術(shù)后預防腦血管痙攣的發(fā)生至關(guān)重要[13-16]。我們的臨床經(jīng)驗是,術(shù)中盡量清除腦池和蛛網(wǎng)膜下腔積血,釋放血性腦脊液,并以3%罌粟堿溶液反復沖洗腦池、蛛網(wǎng)膜下腔和手術(shù)區(qū)域,再以罌粟堿棉片濕敷載瘤動脈,減輕和預防腦血管痙攣;術(shù)后采用尼莫地平持續(xù)靜脈滴注常規(guī)降壓,同時加強監(jiān)護,防止電解質(zhì)紊亂,降低醫(yī)原性缺血性卒中的發(fā)生率。在本研究中,缺血性卒中組患者術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級比例高于對照組;經(jīng)Logistic 回歸分析,術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素(OR=1.443,95%CI:1.205 ~1.872;P=0.017)。夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中與蛛網(wǎng)膜下腔出血量有關(guān),術(shù)前腦出血越嚴重、Hunt-Hess 分級越高、對腦缺血代償能力越差,越易發(fā)生腦血管痙攣,導致遲發(fā)性缺血性卒中;同時,腦出血分解釋放的代謝產(chǎn)物亦可對腦血管造成刺激,增高顱內(nèi)壓,加重腦水腫、腦腫脹和腦血管痙攣,導致缺血性 卒 中[17-18]。Frch 等[19]認為,入 院時Hunt-Hess 分級Ⅳ~Ⅴ級的患者,術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的概率明顯高于Ⅰ~Ⅲ級者,建議Hunt-Hess分級Ⅴ級者以血管內(nèi)治療為宜。

    顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后易并發(fā)急性腦積水,本研究有59 例患者術(shù)后并發(fā)急性腦積水,發(fā)生率約為22.10%,其中缺血性卒中組所占比例高于對照組[43.55%(27/62)對15.61%(32/205)];Logistic 回歸分析顯示,合并急性腦積水是夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素(OR= 3.221,95%CI:2.218 ~4.960;P=0.000)。急性腦積水可使顱內(nèi)壓急劇增高,導致腦灌注減少,van Asch 等[20]發(fā)現(xiàn),顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)的急性腦積水可使腦室周圍白質(zhì)和深部灰質(zhì)血流量減少,并延長平均通過時間(MTT)和達峰時間(TTP)。因此,術(shù)后早期行腦室外引流或腰椎穿刺治療以清除蛛網(wǎng)膜下腔出血,有助于改善腦積水帶來的不良預后;而合并腦室出血引起局部腦血流減少,腦組織灌注降低,使腦組織發(fā)生不可逆性損害,由于組織細胞失代償,炎癥反應則成為顱內(nèi)破裂動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的主要原因。

    表2 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中危險因素的變量賦值表Table 2. Variable assignment of risk factors for acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

    表3 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險因素的單因素Logistic 回歸分析Table 3. Univariate Logistic regression analysis of acute ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

    表4 顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中相關(guān)危險因素的多因素后退法Logistic 回歸分析Table 4.Multivariate backward Logistic regression analysis of ischemic stroke after intracranial aneurysm clipping

    本研究結(jié)果還顯示,缺血性卒中組合并高血壓和入院時血糖升高比例亦高于對照組;進一步Logistic 回歸分析,合并高血壓(OR=1.695,95%CI:1.247 ~2.631;P= 0.006)和入院時血糖升高(OR=4.206,95%CI:2.771 ~6.284;P=0.000)均是顱內(nèi)動脈瘤夾閉術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的危險因素。但其作用機制目前尚未闡明,推測可能與以下原因有關(guān):(1)高血壓患者腦血流自動調(diào)節(jié)(AC)能力或側(cè)支代償能力不良。(2)高血壓患者大多存在動脈粥樣硬化性血管病變,對缺血耐受程度較差。(3)入院時血糖升高的患者無氧酵解產(chǎn)物高于正常水平,大量乳酸堆積所導致的乳酸中毒可使患者發(fā)生腦低灌注的風險增加。因此,顱內(nèi)動脈瘤患者入院時應快速完善各項實驗室檢查,然后積極采取對癥性降壓、降糖治療,穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境,從而降低術(shù)后并發(fā)急性缺血性卒中的發(fā)生風險。

    綜上所述,合并高血壓、入院時血糖升高、術(shù)前Hunt-Hess 分級≥Ⅲ級、合并腦室出血和急性腦積水的顱內(nèi)動脈瘤破裂患者,夾閉術(shù)后極易并發(fā)急性缺血性卒中,應針對性加以預防。由于本研究為一項回顧性臨床試驗,所采集的臨床數(shù)據(jù)難以達到同質(zhì)性和完整性,加之試驗設計不盡完善,導致結(jié)果存在一定偏倚,有待研究設計更為合理、樣本量更大的前瞻性隨機對照臨床試驗加以驗證。

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