肝臟瞬時(shí)彈性成像評(píng)價(jià)糖尿病腎病患者肝臟脂肪變性和纖維化程度及其相關(guān)性分析

劉 璐 蘇本利 張宇虹

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是2型糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥。研究［1-2］表明2型糖尿病患者的腎功能損害與非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）和肝纖維化存在聯(lián)系。本研究應(yīng)用新一代肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)FibroTouch對(duì)DN患者肝臟脂肪變性及肝臟纖維化程度進(jìn)行量化分析，旨在探討其臨床意義。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年10月至2019年5月我院內(nèi)分泌科收治的DN患者90例，其中男48例，女42例，年齡40～70歲，平均（51.2±7.6）歲。均符合DN的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非2型糖尿病導(dǎo)致的腎功能異常；②有飲酒史（攝入乙醇量男性>140 g/周）、女性>70 g/周；③病毒性肝炎、藥物性肝病、自身免疫性肝病等可導(dǎo)致脂肪肝和肝硬化的特定疾病。根據(jù)估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率（estimate glomerular filtration rate，eGFR）水平對(duì)其進(jìn)行分組，eGFR≥90 ml·min-1·1.73 m-2者為A組（30例），男13例，女17例，年齡43～62歲，平均（51.4±6.9）歲；60 ml·min-1·1.73 m-2≤eGFR<90 ml·min-1·1.73 m-2者為B組（30例），男16例，女14例，年齡40～70歲，平均（47.8±7.1）歲；eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2者為C組（30例），男19例，女11例，年齡40～69歲，平均（52.4±8.6）歲。同時(shí)選取30例健康志愿者為對(duì)照組，男15例，女15例，年齡40～60歲，平均（48.8±6.1）歲。各組年齡、性別比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者均知情同意。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用FibroTouch瞬時(shí)彈性診斷儀（無(wú)錫海斯凱爾公司），動(dòng)態(tài)寬頻纖維掃描探頭。受檢者平臥于檢查床，雙手置于頭頂，向自身的左側(cè)屈體，盡可能展開(kāi)右側(cè)肋間隙。首先使用二維凸陣探頭進(jìn)行定位，保證探頭中心線下8.5 cm范圍內(nèi)為盡可能均勻的肝臟實(shí)質(zhì)，無(wú)大血管、囊腫、結(jié)節(jié)、鈣化灶、肋骨等。選取右側(cè)腋前線與腋中線間的第7～9肋間，將探頭置于定位點(diǎn)，保持與皮膚表面垂直，稍施壓使探頭壓力處于合適的范圍進(jìn)行彈性測(cè)量，同一測(cè)量點(diǎn)至少進(jìn)行10次有效測(cè)量，成功率至少60%，相對(duì)偏差<33%，四分位間距<30%，在能觀察二維肝臟超聲形態(tài)的同時(shí)獲得脂肪衰減值和肝臟硬度值。所有檢測(cè)均由同一醫(yī)師完成，同一患者至少選取3個(gè)不同的測(cè)量點(diǎn)分別測(cè)量，計(jì)算平均值作為最終數(shù)據(jù)。

2.肝臟脂肪浸潤(rùn)分度標(biāo)準(zhǔn)［4］：正常（S0），脂肪衰減值≤240 dB/m；輕度（S1），240 dB/m<脂肪衰減值≤265 dB/m；中度（S2），265 dB/m<脂肪衰減值≤295 dB/m；重度（S3），脂肪衰減值>295 dB/m。肝臟硬度值與組織病理學(xué)分期的對(duì)照參考標(biāo)準(zhǔn)［4］：F0～F1：<7.3 kPa，F(xiàn)2：7.3～9.7 kPa，F(xiàn)2～F3：9.7～12.4 kPa，F(xiàn)3～F4：12.4～17.5 kPa，F(xiàn)4：>17.5 kPa。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、各組脂肪衰減值和肝臟硬度值比較

各組間的肝臟脂肪衰減值和肝臟硬度值比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），其中A、B、C組均高于對(duì)照組，其值依次遞增，B、C組高于A組，C組高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。見(jiàn)表1和圖1～3。

表1 各組肝臟硬度值和肝臟脂肪衰減值比較（）

表1 各組肝臟硬度值和肝臟脂肪衰減值比較（）

與對(duì)照組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05

組別A組B組C組對(duì)照組肝臟脂肪衰減值（dB/m）253.40±24.32a 267.97±26.45ab 279.20±20.09abc 232.03±13.31肝臟硬度值（kPa）9.88±1.92a 9.88±1.92a 11.84±1.86abc 7.08±1.30

二、相關(guān)性分析

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：肝臟脂肪衰減值與肝臟硬度值呈正相關(guān)（r=0.733，P<0.01），見(jiàn)圖4。

討 論

DN作為2型糖尿病最嚴(yán)重的微血管并發(fā)癥，其發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，遺傳因素、高血糖、氧化應(yīng)激、炎性反應(yīng)及細(xì)胞因子等均參與了DN的發(fā)生發(fā)展［5］。NAFLD是2型糖尿病患者發(fā)生DN的危險(xiǎn)因素之一［1］，且患者晚期肝臟纖維化與蛋白尿獨(dú)立相 關(guān)［2］，NAFLD 與 肝臟 纖 維化 之間 存 在著 密 切聯(lián) 系［6］。FibroTouch技術(shù)是新一代肝臟瞬時(shí)彈性成像技術(shù)，自2013年開(kāi)始逐漸應(yīng)用于臨床。基于剪切波傳播速度與組織硬度呈正比關(guān)系的原理，儀器自探頭發(fā)射剪切波并向器官內(nèi)傳播，可測(cè)量肝臟內(nèi)直徑10 mm，高40 mm的圓柱體范圍內(nèi)的組織硬度，是穿刺活檢組織體積的100倍，大大提高了診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性［7］。應(yīng)用受控衰減參數(shù)評(píng)估肝臟脂肪衰減程度。FibroTouch技術(shù)可在二維超聲成像與超聲彈性成像模式間自由切換，先用二維超聲探頭進(jìn)行定位，避開(kāi)肋骨、大血管、占位性病變等可能影響肝臟硬度檢測(cè)的因素，然后選取均勻的肝臟實(shí)質(zhì)進(jìn)行彈性檢測(cè)，無(wú)創(chuàng)地獲得受控衰減參數(shù)（肝臟脂肪衰減值和肝臟硬度值），從而對(duì)肝臟脂肪變性和纖維化進(jìn)行量化評(píng)估，其數(shù)值越高，表示脂肪變性程度越高。相比傳統(tǒng)有創(chuàng)的肝臟穿刺活檢，該技術(shù)更易被患者接受。本研究應(yīng)用FibroTouch評(píng)價(jià)肝臟脂肪變性和肝臟纖維化的程度，分析二者的相關(guān)性，旨在探討其應(yīng)用價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，DN患者A、B、C組的肝臟脂肪衰減值均高于對(duì)照組，且其值依次遞增，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），表明隨著DN患者腎功能損害程度的加重，肝臟脂肪變性程度隨之加重，與既往研究［1］結(jié)果一致。氧化應(yīng)激是參與糖尿病微血管并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的主要因素之一［8］，與NAFLD也存在著密切聯(lián)系。過(guò)量的活性氧調(diào)節(jié)蛋白激酶C、絲裂原活化蛋白激酶以及各種細(xì)胞因子和轉(zhuǎn)錄因子的激活，最終可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)基因表達(dá)增加，進(jìn)而發(fā)展為肝纖維化和終末期腎?。?］。目前“二次打擊假說(shuō)”仍被視為NAFLD的主要發(fā)病機(jī)制［4］，而氧化應(yīng)激即為NAFLD發(fā)病機(jī)制中的第二次“打擊”，促進(jìn)了NAFLD的發(fā)展［10］。但也有學(xué)者［11］根據(jù)2型糖尿病患者的病程和NAFLD的診斷對(duì)患者進(jìn)行分組，結(jié)果顯示DN與NAFLD無(wú)相關(guān)性。本研究根據(jù)eGFR值對(duì)DN患者進(jìn)行分組，同時(shí)應(yīng)用FibroTouch對(duì)DN患者的肝臟脂肪含量進(jìn)行了量化分級(jí)，其結(jié)果可能更客觀、準(zhǔn)確。同時(shí)納入研究人群和樣本的差異，也可能是導(dǎo)致結(jié)果不一致的原因。

本研究DN患者各組的肝臟硬度值均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），且B組、C組高于A組，C組高于B組。表明隨著DN患者病情的加重，肝臟的硬度隨之增加。肝臟纖維化的形成是細(xì)胞外基質(zhì)成分的積累，從而導(dǎo)致纖維瘢痕的形成?；罨募〕衫w維細(xì)胞是受損肝臟中細(xì)胞外基質(zhì)的主要來(lái)源，而纖維化的肝臟中的肌成纖維細(xì)胞主要來(lái)源于活化的肝星狀細(xì)胞［12］。目前，國(guó)內(nèi)外有關(guān)DN與肝臟纖維化間關(guān)系的研究很少，相關(guān)機(jī)制尚不清楚。有研究［13］表明巨噬細(xì)胞的匯聚是慢性腎臟疾病進(jìn)展過(guò)程中的一個(gè)顯著特征，與eGFR下降、預(yù)后不良密切相關(guān)。DN腎臟中存在的巨噬細(xì)胞是可促進(jìn)肝星狀細(xì)胞激活的眾多種炎癥細(xì)胞之一［14］。也有研究［2］顯示伴有腎功能損害的2型糖尿病患者更易發(fā)生肝臟纖維化。

本研究相關(guān)性分析顯示，DN患者肝臟脂肪衰減值與肝臟硬度值呈正相關(guān)（r=0.733，P<0.01），表明隨著DN患者肝臟脂肪衰減指數(shù)的增加，肝臟硬度值也隨之增加。脂肪組織會(huì)釋放諸多脂肪因子，其對(duì)肝臟纖維化產(chǎn)生一定的作用，如瘦素可上調(diào)肝星狀細(xì)胞中microRNA-27a/b-3p的水平，microRNA-27a/b-3p下調(diào)甾醇調(diào)節(jié)元件結(jié)合蛋白-1c的水平，而結(jié)合蛋白-1c在抑制肝星狀細(xì)胞的激活過(guò)程中起關(guān)鍵作用［15］。此外，瘦素上調(diào)1型膠原，刺激金屬蛋白酶組織抑制物-1的產(chǎn)生，抑制基質(zhì)金屬蛋白酶-1的基因表達(dá)，從而介導(dǎo)肝臟炎癥和纖維化的發(fā)生［16］。同時(shí)，瘦素增加庫(kù)普弗細(xì)胞中轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β的合成，從而促進(jìn)肝臟纖維化的進(jìn)展［17］。由此推測(cè)，DN患者肝臟脂肪變性與肝臟纖維化的關(guān)系可能與相關(guān)的脂肪因子的作用有關(guān)。

本研究的局限性在于樣本量較小，且未考慮患者的病程及服用降糖藥物會(huì)對(duì)結(jié)果的影響。同時(shí)，部分患者存在二維超聲顯示不明顯的肝臟脂肪浸潤(rùn)不均勻的情況，可能會(huì)對(duì)于選取測(cè)量點(diǎn)及結(jié)果有所影響。

綜上所述，隨著DN患者腎功能損害程度的加重，肝臟脂肪變性和肝臟纖維化程度隨之加重，且二者呈正相關(guān)。應(yīng)用FibroTouch技術(shù)可以客觀地評(píng)價(jià)DN患者的肝臟脂肪變性和纖維化程度，對(duì)改善DN患者預(yù)后具有重要的臨床價(jià)值。