新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)管理研究

曲倩

摘 要：進一步推進公立醫(yī)院改革，解決人民群眾“看病難、看病貴”問題，切實保障人民群眾利益是實施健康中國戰(zhàn)略的重要內(nèi)容，也是實現(xiàn)全面建成小康社會的必然要求。為了更好的適應新醫(yī)改頒布的各項新制度和新政策，實現(xiàn)經(jīng)濟效益和社會效益的雙贏，公立醫(yī)院必須重視財務(wù)管理，與時俱進創(chuàng)新財務(wù)管理模式，提高醫(yī)院財務(wù)管理水平。

關(guān)鍵詞：新醫(yī)改 ?公立醫(yī)院 ?財務(wù)管理

一、新醫(yī)改背景下做好公立醫(yī)院財務(wù)管理的重要性分析

（一）新醫(yī)改背景簡介

公立醫(yī)院的發(fā)展依次經(jīng)歷了政府統(tǒng)一管理、企業(yè)化管理、全面市場化管理、公益性管理四個階段。公立醫(yī)院改革的步伐從未停下，2009年3月國家公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》標志著新醫(yī)改的開始?！兑庖姟诽岢鰷p輕就醫(yī)費用、建立城鄉(xiāng)居民全覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的目標。2017年國家又對新醫(yī)改的內(nèi)容進行了進一步的擴充，在醫(yī)保支付方式、基本藥物制度、取消藥品加成、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系等方面作出了進一步的規(guī)定。新醫(yī)改也將繼續(xù)在醫(yī)療價格、醫(yī)保支付、薪酬制度、績效考核、分級診療制度、藥品集采、耗材分類編碼、互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康等方面持續(xù)推進。

（二）新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院做好財務(wù)管理的重要性

財務(wù)管理是公立醫(yī)院經(jīng)營過程中一項重要工作，公立醫(yī)院財務(wù)管理主要包括收入管理、成本費用管理、預算管理、資產(chǎn)管理、財務(wù)風險管理、資金籌集等方面。面對復雜多變的新醫(yī)改外部環(huán)境，做好公立醫(yī)院財務(wù)管理首先有助于公立醫(yī)院提前建立風險評估預警機制，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院風險點并做出迅速反應，保障公立醫(yī)院經(jīng)營的有序性，確保醫(yī)院健康平穩(wěn)運行。

其次，精細化和智能化的成本費用管理有助于加強公立醫(yī)院成本控制，降低公立醫(yī)院運營負擔。新醫(yī)改背景下，國家鼓勵社會辦醫(yī)，持續(xù)加大醫(yī)改力度，全面取消公立醫(yī)院藥品加成和耗材加成。公立醫(yī)院一方面面臨激烈的市場競爭，另一方面醫(yī)院利潤空間被壓縮，公立醫(yī)院改革已到深水區(qū)，發(fā)展舉步維艱。公立醫(yī)院要想實現(xiàn)經(jīng)濟效益，發(fā)展科研，提升服務(wù)，必須加強各方面管理，尤其要重視成本費用的核算分析，加強成本費用管理，開源節(jié)流。

二、新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題

（一）風險防范意識薄弱，評估預警機制不完善

當前公立醫(yī)院在財務(wù)管理方面風險防范意識不強，沒有建立完善的財務(wù)風險評估和預警機制，在資金籌集、使用、收回及面對突發(fā)疫情等情況下缺乏及時有效的風險防范措施。另外，部分公立醫(yī)院財務(wù)人員素質(zhì)偏低，對新醫(yī)改政策和制度不熟悉，業(yè)務(wù)知識和能力欠缺，對新醫(yī)改背景下產(chǎn)生的財務(wù)風險不敏感，難以應對突發(fā)風險。

（二）成本管理模式粗放，費用管理不到位

大多數(shù)公立醫(yī)院在成本管理方面尚未做到精細化管理，成本費用管理較為粗放，增加了醫(yī)院的運營負擔。首先，在成本核算和分析方面，公立醫(yī)院一般以臨床科室或醫(yī)療單元為單位進行成本核算和分析，缺乏對病種成本的核算分析。在新醫(yī)改大力推行按疾病診斷相關(guān)分組付費方式（DRGs）的情況下，必須做好病種成本的核算分析，才能為DRGs付費奠定基礎(chǔ)。

其次，藥品、耗材、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)保結(jié)算等關(guān)鍵領(lǐng)域的成本管控不到位。一是藥品、耗材支出占醫(yī)療收入50%以上，醫(yī)院為了控制藥占比、醫(yī)用耗材占比，按科室制定不同比例指標，進行績效考核，藥占比、耗材占比超標將進行扣罰，管理尚處在粗放層面，沒有與每個患者診療需求進行核對，找出超標原因，進行科學管控。二是耗材管理比較粗放，領(lǐng)出即作為消耗列入成本，沒有與耗材收入進行核對，消耗與收入結(jié)賬時間節(jié)點不一致的情況。醫(yī)療設(shè)備采購前期缺乏完善的科學論證，未客觀考慮區(qū)域配置及地區(qū)需求量，導致采購決策依據(jù)與醫(yī)院實際需求不符，使得所購醫(yī)療設(shè)備使用率較低甚至閑置，投資回收緩慢，折舊成本、維修維保成本巨大，形成公立醫(yī)院的資金浪費。最后，公立醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算時間較長、結(jié)算不及時的問題加劇的醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)的困難程度，應收醫(yī)?？畛蔀檎加霉⑨t(yī)院資金的一個重要項目。

再次，部分公立醫(yī)院缺乏完善的資產(chǎn)管理制度，資產(chǎn)管理模式粗放，加劇了醫(yī)院的運行成本。如：部分大量使用的非一次性消耗的、單價未達到固定資產(chǎn)入賬標準的低值設(shè)備，按照低值易耗品管理，即領(lǐng)即消，在管理上較為疏松，未建立臺賬進行專門管理，相關(guān)的物資管理部門對這些材料的后續(xù)使用也缺乏跟蹤管理，這些材料在后續(xù)使用過程中的價值未能體現(xiàn)，容易造成浪費，甚至流失。除此之外，資產(chǎn)報廢環(huán)節(jié)缺乏嚴格的監(jiān)督，部分固定資產(chǎn)未到規(guī)定年限就無故報廢，醫(yī)院未對相關(guān)人員進行進一步的調(diào)查和追責，容易造成醫(yī)院資產(chǎn)外流。

最后，由于公立醫(yī)院財政撥款不足，絕大部分開支要自行負擔，有些公立醫(yī)院為了實現(xiàn)經(jīng)濟利益，在收費過程中存在不合理收費的現(xiàn)象。當前國家十分重視醫(yī)療收費及醫(yī)保支付情況，2019年末開始開展大型醫(yī)保飛行檢查，檢查中發(fā)現(xiàn)很多不規(guī)范收費行為。不合理收費行為將給公立醫(yī)院造成巨額的罰款成本及聲譽損失。

（三）缺乏科學合理的預算編制體系，預算執(zhí)行不到位

新醫(yī)改重視公立醫(yī)院的預算管理，主張在公立醫(yī)院推行全面預算，將醫(yī)院全部收支納入預算管理，建立全員參與的預算管理體系。目前雖然大多公立醫(yī)院已初步建立起全面預算的體系框架，但在實際執(zhí)行過程中仍存在預算編制不科學、無預算開支、預算執(zhí)行不到位、缺乏對預算執(zhí)行情況考核的問題。首先，全面預算編制方法單一、預算與實際業(yè)務(wù)脫節(jié)。許多公立醫(yī)院只是簡單的采用增量預算方法編制預算，欠缺對業(yè)務(wù)量、國家政策等影響因素的結(jié)合。其次，部分公立醫(yī)院預算管理過程中存在不按預算執(zhí)行以及執(zhí)行過程中隨意調(diào)整預算的問題。最后，很多公立醫(yī)院缺乏對預算執(zhí)行情況的考核制度，或者存在考核制度執(zhí)行不到位的問題。

（四）財務(wù)信息化建設(shè)不完善，動態(tài)財務(wù)管理不到位

當前，公立醫(yī)院財務(wù)信息化建設(shè)尚不完善，雖然很多醫(yī)院引進了HIS系統(tǒng)、財務(wù)核算系統(tǒng)、物流系統(tǒng)等，在財務(wù)信息化方面做出了一定突破。但公立醫(yī)院在財務(wù)信息化建設(shè)方面尚需進一步完善，現(xiàn)有的信息系統(tǒng)還存在部門間數(shù)據(jù)不共享、取數(shù)口徑不一致、數(shù)據(jù)間無核對關(guān)系、數(shù)據(jù)錯誤、業(yè)務(wù)人員系統(tǒng)使用不熟練等問題。這些問題使得公立醫(yī)院在財務(wù)管理方面難以實現(xiàn)動態(tài)管理，管理時效性較差，同時也阻礙了對新醫(yī)改各項政策落實情況的檢查。

（五）財務(wù)管理職能有待豐富，財務(wù)戰(zhàn)略和規(guī)劃職能被忽視

公立醫(yī)院在進行財務(wù)管理的過程中，往往將重點放在經(jīng)濟活動方面，注重會計記賬、財務(wù)收支核算、成本費用核算、工資薪酬核算等方面，而忽略了財務(wù)管理的戰(zhàn)略和規(guī)劃職能。公立醫(yī)院財會人員層次不高，只注重核算會計，未從管理會計角度對于醫(yī)院資金進行統(tǒng)籌管理，在醫(yī)院成本管控、醫(yī)保資金回籠管理等方面仍然比較欠缺，沒有針對各個醫(yī)療單元提出個性化的財務(wù)管理建議，這也是導致醫(yī)療服務(wù)收入占比不高的原因之一。財務(wù)管理應當為公立醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃提供決策有用信息，對財務(wù)管理戰(zhàn)略和規(guī)劃職能的忽視不利于醫(yī)院的長期發(fā)展。

（六）績效考核制度不完善，未達到激勵監(jiān)督效果

公立醫(yī)院在建立完善有效的績效考核方面尚存在很多不足。首先，績效考核尚停留在收支考核上，收支結(jié)余作為考核績效主要指標，沒有進行精細化指標計算。其次，平均主義分配形式?jīng)]有徹底打破，職能部門人員的績效，未體現(xiàn)多勞多得，沒有達到激勵效果，在一定程度上增加了醫(yī)院成本開支。三是，很多開支沒有納入績效考中，如很多公立醫(yī)院沒有把低值易耗品的維修費納入考核，造成臨床科室忽視對這些低值設(shè)備的管理，設(shè)備維修開支把握不嚴，加大了醫(yī)院的設(shè)備維修成本支出。

三、公立醫(yī)院在新醫(yī)改背景下提高財務(wù)管理水平的措施

（一）強化風險意識，完善風險評估預警系統(tǒng)

面對復雜多變的外部環(huán)境，公立醫(yī)院必須強化風險意識，制定完善的風險評估和預警機制，提升公立醫(yī)院應對風險的能力。風險評估和預警系統(tǒng)建立步驟可參考下文。第一，根據(jù)醫(yī)院實際財務(wù)和業(yè)務(wù)情況以及外部政策環(huán)境等因素合理確定風險評估的維度和相應的財務(wù)指標，如在償債能力方面可選取資產(chǎn)負債率、速動比率、利息保障倍數(shù)等指標，在營運能力方面選取資產(chǎn)周轉(zhuǎn)率指標，在盈利能力方面選取資產(chǎn)收益率、凈資產(chǎn)結(jié)余率等指標。第二，設(shè)定每個維度及其指標的權(quán)重，以計算公立醫(yī)院財務(wù)預警指標。第三，根據(jù)醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境設(shè)定財務(wù)預警指標的臨界值以及財務(wù)風險應急方案。第四，定期計算分析醫(yī)院財務(wù)預警指標并描繪曲線圖，當財務(wù)預警指標接近或達到臨界值時及時啟動風險應急方案。同時，財務(wù)人員也應加強學習，熟練掌握新醫(yī)改政策和動向，提高業(yè)務(wù)能力和財務(wù)風險敏感度，提高財務(wù)風險管控水平。

（二）創(chuàng)新成本管理模式，加強成本精細化管理

大型公立醫(yī)院集醫(yī)療、教學、科研綜合性醫(yī)院，開支負擔較重，為保證醫(yī)院平穩(wěn)健康發(fā)展必須在保障社會效益的同時提高經(jīng)濟效益，做到開源節(jié)流。新醫(yī)改全面取消公立醫(yī)院藥品加成和耗材加成，標志著以藥養(yǎng)醫(yī)和以耗養(yǎng)醫(yī)時代的結(jié)束，公立醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)由原先的醫(yī)療服務(wù)收入、藥品收入、材料收入轉(zhuǎn)變?yōu)閱我坏尼t(yī)療服務(wù)收入。這種情況下，為了提高醫(yī)院效益，必須從成本入手，加強成本的精細化管理，在保證醫(yī)療服務(wù)水平的基礎(chǔ)上最大限度降低醫(yī)院運營成本。第一，創(chuàng)新公立醫(yī)院成本核算分析模式。在核算科室成本的基礎(chǔ)上，加強病種成本的核算分析，為DRGs付費奠定良好基礎(chǔ)。第二，完善并嚴格執(zhí)行招標采購制度，綜合考慮實際需求、區(qū)域配置等各方面因素開展設(shè)備購買的前期論證，加強對招標采購的審計監(jiān)督，杜絕暗箱操作、陪標等行為，降低醫(yī)院采購成本。第三，建立嚴格的盤點和監(jiān)督制度，加強公立醫(yī)院的耗材、藥品管理。對耗材進行條碼管理并由專門部門負責監(jiān)督核對其管理情況，在耗材采購、出入庫等環(huán)節(jié)進行全面的信息化管理。第四，細化公立醫(yī)院資產(chǎn)管理，加強對大量使用、即領(lǐng)即消但未納入固定資產(chǎn)管理的材料的管理，建立臺賬，加強對其后續(xù)使用的追蹤和管理。加強固定資產(chǎn)報廢管理，資產(chǎn)報廢須有嚴密論證及領(lǐng)導簽批，杜絕無故報廢資產(chǎn)的情況，對于折舊期滿尚能使用的固定資產(chǎn)應給予管理部門一定獎勵，激發(fā)設(shè)備使用科室維護設(shè)備的積極性，從而降低設(shè)備維修成本，合理延長使用年限，減少采購成本。第五，加強收費管理和培訓，減少漏收費概率，降低不合理收費帶來的處罰成本。

（三）科學編制預算，強化預算執(zhí)行的監(jiān)督與考核

公立醫(yī)院首先應重視預算管理，采用科學的預算編制方法制定全面預算體系。根據(jù)實際情況選擇采用零基預算或增量預算、固定預算或彈性預算、定期預算或滾動預算。如對于人員經(jīng)費、物業(yè)管理費等固定業(yè)務(wù)量的預算可采用固定預算方法編制，而對于業(yè)務(wù)量不能準確預測的藥品、材料費用則采用彈性預算。合理制定平均人員辦公經(jīng)費，大到辦公設(shè)備、外出學習，小到辦公文具均要準確定額，為全面預算打好基礎(chǔ)。其次，強化對公立醫(yī)院預算執(zhí)行情況的監(jiān)督和考核，杜絕預算執(zhí)行不到位、隨意更改預算等問題的發(fā)生。最后，建立相應的預算執(zhí)行情況考核體系，將各部門的預算執(zhí)行情況納入考核，以督促各部門依法依規(guī)執(zhí)行預算，解決“預算”與“執(zhí)行”兩張皮的問題。

（四）加強財務(wù)信息化建設(shè)，實現(xiàn)智慧動態(tài)財務(wù)管理

21世紀是智能化、信息化的時代，“互聯(lián)網(wǎng)+”滲透各個行業(yè)和領(lǐng)域，為各行各業(yè)的發(fā)展和變革帶來了機遇。公立醫(yī)院運營過程中業(yè)務(wù)流水量大、細分專業(yè)多，龐大的數(shù)據(jù)量更需要大數(shù)據(jù)系統(tǒng)支持。公立醫(yī)院應緊跟時代發(fā)展，引進財務(wù)管理系統(tǒng)并不斷完善，統(tǒng)一不同系統(tǒng)的取數(shù)口徑，提高系統(tǒng)計數(shù)和取數(shù)的準確性，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的多部門共享，相互核對，從而提高財務(wù)管理的時效性，實現(xiàn)公立醫(yī)院的智慧化動態(tài)財務(wù)管理。

（五）豐富財務(wù)管理職能，提供決策有用信息

面對復雜多變的新醫(yī)改外部環(huán)境，財務(wù)人員應提高管理水平，重視財務(wù)管理的戰(zhàn)略和規(guī)劃職能，以更加宏觀的眼光為公立醫(yī)院制定戰(zhàn)略規(guī)劃提供決策有用的信息，從管理會計角度對醫(yī)院資金進行統(tǒng)籌管理，加強對醫(yī)院成本管控、醫(yī)保資金回籠等方面的管理，針對各個醫(yī)療單元提出個性化的財務(wù)管理建議，以保障公立醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展。

（六）科學制定績效考核指標，充分發(fā)揮考核機制效果

公立醫(yī)院應制定科學的績效考核指標，進一步細化經(jīng)濟考核的指標和方法，真正做到多勞多得、優(yōu)老優(yōu)得，發(fā)揮績效考核的監(jiān)督和激勵效果。根據(jù)職能科室具體業(yè)務(wù)特點制定績效考核指標而不是根據(jù)醫(yī)院平均水平確定其績效，如將設(shè)備維修、水電費等醫(yī)院運行成本納入后勤部門考核，激勵職能部門發(fā)揮主觀能動性，為醫(yī)院長期穩(wěn)定發(fā)展做好服務(wù)保障。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院在財務(wù)管理過程中尚存在風險意識薄弱、成本管理較為粗放、預算編制不合理且執(zhí)行不到位、財務(wù)信息化建設(shè)不完善、財務(wù)職能有待豐富及績效考核指標不科學的問題，難以應對新醫(yī)改提出的各項挑戰(zhàn)。為更好的適應新醫(yī)改的各項政策和制度，公立醫(yī)院應創(chuàng)新財務(wù)管理模式，提高財務(wù)管理水平，實現(xiàn)公立醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

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