手術(shù)聯(lián)合復(fù)方仙靈骨葆膠囊治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死頭的療效觀察

夏子麒　劉沛　張啟棟　郭萬首　王衛(wèi)國(guó)

摘要 目的：觀察頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)聯(lián)合口服復(fù)方仙靈骨葆膠囊治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的療效。方法：選取2017年9月至2018年3月中日友好醫(yī)院住院診治的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者46例（79髖）作為研究對(duì)象，按照回顧性資料分為觀察組（n=20）和對(duì)照組（n=26）。觀察組采用頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)聯(lián)合口服復(fù)方仙靈骨葆膠囊治療，對(duì)照組僅行頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)。隨訪12～20個(gè)月，臨床療效評(píng)價(jià)采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分（Harris Hip Score，HHS），手術(shù)前和隨訪的X線和CT資料行影像學(xué)評(píng)價(jià)。結(jié)果：HHS為優(yōu)、良的髖關(guān)節(jié)分別為25髖和20髖，2組股骨頭生存率分別為：75.0%和64.1%，分期為ARCO Ⅱb、Ⅱc髖關(guān)節(jié)的優(yōu)良率分別為100%和77.8%，而ARCO Ⅲa期髖關(guān)節(jié)的優(yōu)良率為26.9%（P<0.05）。觀察組HHS、影像學(xué)表現(xiàn)優(yōu)于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)聯(lián)合口服復(fù)方仙靈骨葆膠囊治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，能促進(jìn)壞死骨修復(fù)，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù);復(fù)方仙靈骨葆膠囊;非創(chuàng)傷性股骨頭壞死;療效觀察;Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分;股骨頭生存率

Abstract Objective：To observe efficacy of impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement combine with Compound Xianling Gubao Capsules in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of femoral head（NONFH）.Methods：Radiological data of 46 patients（79 hips）with NONFH admitted in China-Japan Friendship Hospital between September 2017 and March 2018 were selected as study objects and retrospectively reviewed.Those treated with impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement combine with Compound Xianling Gubao Capsules were considered as observation group， while those only treated with impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement were considered as control group.The followed-up lasted for 12 months to 20 months.The clinical efficacy was evaluated by Harris Hip Score（HHS）.Pre-operation and follow-up X-ray and CT data were used for radiological evaluation.Results：According to the HHS， excellent or good results were 25 hips and 20 hips， respectively.In the 2 groups， survival rates of femoral head were 75.0% and 64.1%， respectively.The survival rate of femoral head was 100.0% and 77.8% of ARCO Ⅱb and Ⅱc stage， and 26.9% of ARCO Ⅲa（P<0.05）.Compared with the control group， the observation group had HHS and radiological results， with statistically significant difference（P<0.05）.Conclusion：Impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement combined with Compound Xianling Gubao Capsules can promote the repair of necrotic bone and improve the clinical efficacy in the treatment of NONFH.

Keywords Impacted bone grafting through windowing at the femoral head-neck junction and focus debridement; Compound Xianling Gubao Capsules; Non-traumatic osteonecrosis of femoral head; Curative effect observation; Harris hip score; The femoral Head of survival

中圖分類號(hào)：R684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.11.016

非創(chuàng)傷性股骨頭壞死（Non-traumatic Osteonecrosis of Femoral Head，NONFH）好發(fā)于20～50歲的中青年[1]，其致殘率較高，若早期治療不當(dāng)，病情將進(jìn)行性加重，大約70%患者將發(fā)生股骨頭塌陷，3～4年后需行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。受人工關(guān)節(jié)使用壽命所限，年輕患者即使做了初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，也存在二次或多次人工關(guān)節(jié)翻修的可能性。因此，對(duì)于非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的患者，在疾病早期階段采取各種有效措施，在改善癥狀的基礎(chǔ)上，還需要最大程度的預(yù)防、延遲或阻止股骨頭塌陷的發(fā)生，進(jìn)而延緩、甚至避免人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)是臨床上常采用的治療早期股骨頭壞死的外科治療方法之一，保髖療效顯著[3-4];中醫(yī)藥在治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死方面也取得了較好的臨床效果[5-6]。由鑒于此，我們?cè)O(shè)計(jì)了頭頸部開窗病灶清除打壓植骨聯(lián)合口服復(fù)方仙靈骨葆膠囊治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的課題，觀察其臨床療效，為非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者的保髖治療提供新思路?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年9月至2018年3月中日友好醫(yī)院住院診治的非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者46例（79髖）作為研究對(duì)象，按照回顧性資料分為觀察組（n=20）和對(duì)照組（n=26）。觀察組采用頭頸部開窗病灶清除打壓植骨聯(lián)合復(fù)方仙靈骨葆膠囊治療，對(duì)照組僅行頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)。觀察組中男9例，女11例;年齡23～49歲，平均年齡（31.1±8.7）歲。其中雙髖15例、左髖1例、右髖5例，術(shù)前HHS為（67.2±11.9）分。按照國(guó)際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)[7]（Association Research Circulation Osseous，ARCO）分期：Ⅱb期4髖，Ⅱc期21髖，Ⅲa期11髖。對(duì)照組中男11例，女15例;年齡22～54歲，平均年齡（30.7±8.4）歲。雙髖17例、左髖3例、右髖7例，術(shù)前HHS為（68.1±10.9）分。ARCO分期：Ⅱb期6髖，Ⅱc期18髖，Ⅲa期19髖。所有患者術(shù)前均包含雙髖正位及蛙式位X線、髖關(guān)節(jié)CT及MRI資料以明確診斷及股骨頭壞死分期。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本中日友好醫(yī)院倫理委員會(huì)審批批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2017-GZR-42），所有患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 股骨頭壞死的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2015年版的《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》[7]，分期標(biāo)準(zhǔn)參照ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)[8]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）符合非創(chuàng)傷性股骨頭壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)者;2）年齡18歲以上者;3）術(shù)前ARCO分期Ⅱ期或Ⅲa期，且病史≤6個(gè)月者;4）均詳實(shí)告知本研究目的、方法及意義，能夠配合治療，并能夠堅(jiān)持門診隨訪者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）創(chuàng)傷性股骨頭壞死者;2）一過性滑膜炎、骨結(jié)核、骨腫瘤、髖臼發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎等引起的股骨頭病變者;3）類風(fēng)濕性髖關(guān)節(jié)炎者;4）強(qiáng)直性脊柱炎累及髖關(guān)節(jié)者;5）已接受其他有關(guān)治療，可能影響本研究的效應(yīng)指標(biāo)觀測(cè)者;6）妊娠或哺乳期婦女;7）無法戒酒、停用糖皮質(zhì)激素者;8）合并有心腦血管、呼吸、泌尿和造血等系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)性疾病，無法耐受手術(shù)及陪護(hù)術(shù)后康復(fù)者。

1.5 治療方法

1.5.1 手術(shù)方法 患者麻醉成功后取仰臥位，取改良Smith-Peterson入路，長(zhǎng)約5～7 cm。依次逐層切開，自闊筋膜張肌與股直肌間隙進(jìn)入，顯露髖關(guān)節(jié)前外側(cè)關(guān)節(jié)囊。沿T形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭頸交界部，在C型臂透視引導(dǎo)下定位骨壞死區(qū)，于股骨頭頸交界處開窗（長(zhǎng)1.0～1.5 cm，寬1.0～1.5 cm），用刮匙清除壞死灶，保留軟骨下骨板完整，增生硬化骨2.0 mm鉆頭多點(diǎn)鉆孔，直至硬化區(qū)有活躍滲血，壞死骨清除后的病灶呈“燈泡狀”[9]。再次C型臂透視，確保徹底清除壞死病灶。于髂前上棘后2 cm處沿髂嵴做長(zhǎng)約3 cm切口，取髂骨外板松質(zhì)骨，咬碎后植入股骨頭部病灶清除區(qū)，并逐層均勻打?qū)崏壕o，確保無空腔遺留。切下的軟骨下骨板回植覆蓋開窗處。仔細(xì)止血，生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，檢查無異物存留，預(yù)防異位骨化;間斷縫合關(guān)節(jié)囊，不放置引流，逐層關(guān)閉切口。

1.5.2 中藥治療 觀察組在手術(shù)治療的基礎(chǔ)上口服復(fù)方仙靈骨葆膠囊（國(guó)藥集團(tuán)同濟(jì)堂（貴州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20025337）。術(shù)后第2天開始口服復(fù)方仙靈骨葆膠囊，服用方法：3粒/次，2次/d，6周為1療程，休息2周后繼續(xù)行下1個(gè)療程，共4個(gè)療程。治療期間絕對(duì)戒酒戒煙，每月復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能，預(yù)防藥物性肝腎功能損傷。

1.5.3 術(shù)后治療 1）康復(fù)方案：術(shù)后第1天或疼痛減輕后臥床行雙側(cè)股四頭肌等長(zhǎng)舒縮及踝泵功能鍛煉。術(shù)后3個(gè)月內(nèi)雙下肢絕對(duì)免負(fù)重，3個(gè)月后扶雙拐保護(hù)，部分負(fù)重下地行走，并告知患者預(yù)防跌倒。術(shù)后1年內(nèi)避免過度負(fù)重及劇烈運(yùn)動(dòng)。2）門診復(fù)查：1年內(nèi)每3個(gè)月復(fù)查1次，1年后每6個(gè)月復(fù)查1次，每次均常規(guī)攝髖關(guān)節(jié)正位及蛙式位X線片;如有必要，進(jìn)一步行髖關(guān)節(jié)CT平掃，觀察壞死灶是否部分或全部修復(fù)以及有無軟骨下骨骨折的發(fā)生。

1.6 觀察指標(biāo) 觀察HHS評(píng)分和X線、CT等影像學(xué)變化指標(biāo)，通過這些指標(biāo)判定治療效果。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效通過HHS評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能判定，記錄術(shù)前及末次隨訪時(shí)HHS。90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差。影像學(xué)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：以正位和蛙式位X線評(píng)定為主。股骨頭整體形態(tài)光滑;輕度塌陷伴頭-臼不協(xié)調(diào);中重度塌陷。由2名放射科醫(yī)師共同分析所有患者手術(shù)前后X線資料，如出現(xiàn)爭(zhēng)議，與另外1名高年資醫(yī)師商議后達(dá)成一致意見。以改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)或者HHS低于70分視為保髖治療失敗。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

除觀察組2例3髖、對(duì)照組2例4髖失訪外，其余病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均13個(gè)月。所有患者均未輸血，切口均甲級(jí)愈合，無下肢深靜脈血栓形成、異位骨化、肌肉萎縮等并發(fā)癥發(fā)生。觀察組1例男性患者發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)牽拉傷，6個(gè)月后大腿前外側(cè)麻木感逐步恢復(fù)正常。

2.1 2組患者臨床療效比較 末次隨訪時(shí)觀察組和對(duì)照組總的HHS評(píng)分平均為（79.7±13.4）分?？們?yōu)良率為62.5%（45/72），分別為觀察組25髖、對(duì)照組20髖;此外有9髖評(píng)分為中，因此股骨頭總生存率為75.0%（54/72）。18髖療效評(píng)價(jià)為差，已有7例改行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。觀察組患者術(shù)后HHS平均為（82.3±13.2）分，優(yōu)良率為75.8%，其中優(yōu)18髖、良7髖;4髖評(píng)分為中，因此股骨頭總存活率為87.9%;差為4髖（12.1%）。對(duì)照組患者術(shù)后HHS平均為（78.9±12.6）分，優(yōu)良率為51.3%，其中優(yōu)16髖、良4髖;5髖評(píng)分為中，因此股骨頭總存活率為64.1%;差為14髖（35.9%）。見表1。獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析2組術(shù)前HSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.923>0.05），2組術(shù)后HSS評(píng)分（P=0.037<0.05）比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Pearson卡方檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，2組優(yōu)良率P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

2.2 2組患者影像學(xué)結(jié)果 影像學(xué)評(píng)價(jià)與臨床評(píng)價(jià)相一致。臨床評(píng)價(jià)為優(yōu)的34髖，X線表現(xiàn)為：股骨頭形態(tài)光滑，壞死灶完全修復(fù)。臨床療效為良的11髖中，7髖X線顯示：股骨頭形態(tài)不光滑，但沒有頭-臼不協(xié)調(diào)，另4髖股骨頭形態(tài)光滑。療效評(píng)價(jià)為中的9髖中，股骨頭形態(tài)不光滑，但沒有頭-臼不協(xié)調(diào)。療效評(píng)價(jià)為差的17髖，X線顯示：股骨頭塌陷超過4 mm，頭-臼不協(xié)調(diào)，關(guān)節(jié)間隙變窄;CT提示：軟骨下骨骨折，進(jìn)一步MRI平掃提示：股骨頭骨髓水腫。根據(jù)影像學(xué)資料，觀察組股骨頭壞死灶完全修復(fù)率（P<0.001）優(yōu)于對(duì)照組。見表3。

3 討論

3.1 手術(shù)治療 非創(chuàng)傷性股骨頭壞死，是一種難治性髖關(guān)節(jié)疾病，致殘率極高，其病因復(fù)雜，目前多認(rèn)為與長(zhǎng)期服用皮質(zhì)類固醇激素、大量飲酒、高凝血狀態(tài)、脂質(zhì)代謝紊亂等相關(guān)[10]。目前臨床上對(duì)于早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死多采用保髖治療，文獻(xiàn)報(bào)道成功率在60%～80%[2-11]，但仍有相當(dāng)一部分患者保髖治療效果差，因此探索安全、有效的保髖治療之路仍需砥礪前行。

保髖治療的目標(biāo)：從生物學(xué)和生物力學(xué)2個(gè)方面使缺血壞死的股骨頭能夠得以修復(fù)，預(yù)防或延緩股骨頭塌陷的發(fā)生[12]。在生物學(xué)上，改善股骨頭骨壞死區(qū)血供，促進(jìn)病灶修復(fù)，防止或糾正局部塌陷，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定;在生物力學(xué)上，通過股骨頭形態(tài)的修復(fù)，提供足夠的力學(xué)支撐強(qiáng)度，避免因負(fù)重導(dǎo)致塌陷的發(fā)生或加重。保髖治療的時(shí)機(jī)：有學(xué)者認(rèn)為塌陷前期及塌陷后6個(gè)月內(nèi)，稱之為“圍塌陷期”，是治療的黃金階段，塌陷時(shí)間一旦超過6個(gè)月，則股骨頭關(guān)節(jié)軟骨將發(fā)生不可逆性損害，保髖治療的療效較差[13]。

保髖治療的措施包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。非手術(shù)治療：避免或減少下肢負(fù)重，藥物治療（1、抗凝治療，2、降脂治療，3、擴(kuò)血管藥物，4、雙磷酸鹽制劑，5、中藥制劑及其他），物理治療（高頻磁場(chǎng)，高壓氧療和體外沖擊波治療）。上述非手術(shù)治療措施適用于Ⅰ期、Ⅱa期面積較小的股骨頭壞死，對(duì)于緩解髖部疼痛，有一定療效，但不能從根本上預(yù)防或阻止股骨頭壞死的進(jìn)展[14]，因而絕大部分股骨頭壞死患者仍需要行外科手術(shù)干預(yù)。手術(shù)治療：髓芯減壓術(shù)[15]，吻合、不吻合血管的腓骨瓣移植術(shù)[16]，各種植骨術(shù)（帶血管、不帶血管、打壓植骨）[17-19]，鉭棒植入術(shù)[20]，介入治療[21]，干細(xì)胞治療[22]和截骨術(shù)[23-24]。

保髖手術(shù)治療術(shù)式紛繁多樣，各有優(yōu)缺點(diǎn)，各家報(bào)道的臨床療效不一。髓芯減壓術(shù)是目前采用最多的術(shù)式，也是各種植骨術(shù)、自體（異體）腓骨及鉭棒植入術(shù)的基礎(chǔ)[25]。通過髓芯減壓能有效降低股骨頭內(nèi)高壓，改善骨壞死區(qū)血液循環(huán)，緩解髖關(guān)節(jié)疼痛，但髓芯減壓后負(fù)重區(qū)局部應(yīng)力高度集中，使軟骨下骨本已薄弱的機(jī)械支撐力進(jìn)一步降低，誘發(fā)股骨頭發(fā)生塌陷致保髖失敗，因此較少單獨(dú)采用[26]。吻合、不吻合血管的腓骨瓣移植，在髓芯減壓的基礎(chǔ)上，植入腓骨瓣，能改善股骨頭內(nèi)血液循環(huán)障礙，還具有一定的力學(xué)支撐作用，然而手術(shù)技術(shù)要求高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)患者創(chuàng)傷大，手術(shù)失敗率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率相對(duì)較高[27]。帶旋股外側(cè)血管橫支大轉(zhuǎn)子骨瓣、帶旋股外側(cè)血管升支髂骨瓣、帶旋股外側(cè)血管降支骨膜支骨膜瓣及帶旋髂深血管蒂髂骨瓣及聯(lián)合骨瓣移植等術(shù)式亦存在組織創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等不足之處。金屬鉭棒植入，雖能夠有效恢復(fù)股骨頭的骨性力學(xué)結(jié)構(gòu)，但由于鉭棒直徑較?。?0 mm），支撐范圍有限，報(bào)道早期成功率在68.1%～86.0%[28]，然而中長(zhǎng)期療效欠佳，而且如果植入位置欠佳，取出困難。介入治療，經(jīng)對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺置管，將擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)及溶栓的藥物直接注入壞死側(cè)股骨頭的血供動(dòng)脈，促進(jìn)供應(yīng)股骨頭的部分血管開放，改善了股骨頭內(nèi)的血液循環(huán)，然而當(dāng)2～3周后再次介入治療時(shí)，DSA造影發(fā)現(xiàn)部分小血管關(guān)閉，可見介入治療對(duì)股骨頭血供的改善作用只是暫時(shí)的[29]。干細(xì)胞治療作為一種新的微創(chuàng)治療方法是未來臨床的發(fā)展趨勢(shì)，但在細(xì)胞的存活率、免疫排斥反應(yīng)、不良反應(yīng)、遠(yuǎn)期療效等方面仍缺乏確切資料[30]。截骨術(shù)多用于兒童股骨頭壞死，且要求完整的負(fù)重區(qū)面積>40%[31-32]。雖有一定的療效，但預(yù)后不確定，不適合大面積骨壞死患者，手術(shù)創(chuàng)傷大、股骨頭二次塌陷率高、并發(fā)癥多，且一旦失敗將明顯增加全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的難度。

頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)采用前外側(cè)小切口，肌間隙入路，不損傷肌肉，不破壞股骨頭血供，創(chuàng)傷小。股骨頭頸部開窗，直視下刮除死骨及硬化骨，既能充分減壓，徹底清除死骨;又能有效打壓植骨，促進(jìn)成骨，有利于骨壞死區(qū)的修復(fù)和重建，增加股骨頭負(fù)重區(qū)軟骨下骨的生物力學(xué)支撐。自體髂骨松質(zhì)骨的彈性模量與股骨頭頸部骨小梁的組織結(jié)構(gòu)相近[33]，植入后無排斥反應(yīng)，容易成活，愈合率高，避免因?yàn)閼?yīng)力集中而影響壞死骨的修復(fù)。此術(shù)式即可有效降低股骨頭壓力，利于改善股骨頭血運(yùn)、促進(jìn)壞死骨修復(fù)，又能重建股骨頭生物學(xué)和生物力學(xué)功能，近、中期效果確切。同時(shí)，即使遠(yuǎn)期發(fā)生修復(fù)股骨頭塌陷，該術(shù)式也不增加關(guān)節(jié)置換術(shù)的操作難度。因此，頭頸部開窗病灶清除打壓植骨術(shù)具有臨床效果比較確切，手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷相對(duì)小，并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。

3.2 中醫(yī)療效評(píng)價(jià) 中醫(yī)學(xué)中沒有“股骨頭壞死”的確切概念，參照其病因、病機(jī)及證候，應(yīng)歸屬于“骨痹”“骨蝕”“骨痿”等疾病的范疇?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》：“虛邪之入于身也深，寒與熱相搏，久留而內(nèi)著，寒勝其熱，則骨疼肉枯;熱勝其寒，則爛肉腐肌為膿，內(nèi)傷骨，內(nèi)傷骨為骨蝕”?！端貑枴ゐ粽摗罚骸澳I氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”。認(rèn)為骨痿病位在髖，主要涉及肝腎二臟?！澳I主骨生髓”，腎虛不能化生骨髓致髓枯而骨痿，肝腎同源，精虧血少，肝臟不能正常調(diào)控血液循環(huán)，局部氣血瘀滯，加之“后天之本”的脾臟虧虛，運(yùn)化不足，新骨不能及時(shí)產(chǎn)生，老骨壞死加劇而致股骨頭無以承受體質(zhì)量形成塌陷。中醫(yī)藥治療非創(chuàng)傷性股骨頭壞死已寫入《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》[8]，其優(yōu)勢(shì)在于早診早治、整體觀念和辨證施治。治法以活血祛瘀為基本原則，輔以通絡(luò)止痛、滋補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋健骨等。復(fù)方仙靈骨葆膠囊方中：淫羊藿補(bǔ)腎精，強(qiáng)筋骨;續(xù)斷補(bǔ)肝腎，行血化，續(xù)筋骨;補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎壯陽，兼顧溫脾;地黃養(yǎng)血滋陰，補(bǔ)精益髓。四藥配伍，共同發(fā)揮補(bǔ)益肝腎，壯骨生髓之主要作用，在此基礎(chǔ)上更配以丹參、知母，活血化瘀，益氣養(yǎng)陰，瘀血去則脈絡(luò)通，通則不痛。整方以補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨為主，兼以活血化瘀，達(dá)到標(biāo)本兼治之巧。體外動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，淫羊藿苷能促進(jìn)骨微血管內(nèi)皮細(xì)胞再生，促進(jìn)激素性股骨頭壞死灶的修復(fù)[34];同時(shí)淫羊藿苷被證實(shí)具有通過促進(jìn)骨髓基質(zhì)干細(xì)胞（Bone Marrow Stromal Cells，BMSCs）成骨向分化緩解糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)的股骨頭壞死的作用[35]。李子榮等[36]通過對(duì)279名接受糖皮質(zhì)激素治療前MRI成像無股骨頭壞死的患者進(jìn)行隨機(jī)分組，分為每日服用復(fù)方仙靈骨葆組（129例）和安慰劑組（146例），2組患者接受糖皮質(zhì)激素藥物治療6個(gè)月后再進(jìn)行MRI檢查，結(jié)果證實(shí)復(fù)方仙靈骨葆膠囊能夠有效預(yù)防風(fēng)濕免疫類疾病患者糖皮質(zhì)激素藥物相關(guān)股骨頭壞死的發(fā)生。但是，中醫(yī)藥對(duì)已經(jīng)或即將塌陷的股骨頭結(jié)構(gòu)沒有改良作用，因此，不建議單獨(dú)使用中醫(yī)藥治療。

本研究對(duì)早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方法，頭頸部開窗減壓，徹底清除壞死骨，打通硬化骨，取自體髂骨松質(zhì)骨于股骨頭壞死區(qū)打壓植骨，在此基礎(chǔ)上輔助補(bǔ)腎強(qiáng)骨的中藥制劑口服，整體調(diào)節(jié)，利于壞死骨的修復(fù)和新骨的長(zhǎng)入，改善了患者術(shù)后HSS評(píng)分和壞死灶完全修復(fù)率。上述2種方法結(jié)合應(yīng)用，理論上提供了成功治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死的2個(gè)重要因素，即恢復(fù)生物學(xué)及生物力學(xué)穩(wěn)定。此外，本研究存在一定的局限。首先本課題為病例回顧性研究，設(shè)計(jì)上未能遵循隨機(jī)、對(duì)照、盲法，會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)產(chǎn)生一定偏倚;另外本組病例數(shù)量較少及隨訪時(shí)間較短。仍需要進(jìn)一步大樣本量、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)及中長(zhǎng)期隨訪來提高論證力度。

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（2019-06-24收稿 責(zé)任編輯：王楊）