甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法對難愈性創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞的影響

王靜 魏霞 張嵐 徐煒志 葛秀峰 狄青海 張家誠 薛峰 逄麗華 宗綱

[摘要]目的：觀察甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療難愈創(chuàng)面對其新生肉芽組織中血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞表達(dá)的影響。方法：2017年11月-2019年11月，筆者科室收治的100例難愈創(chuàng)面患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組（甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療）和對照組（傳統(tǒng)外科換藥治療），每組50例。患者入院后當(dāng)日、治療第7天、第14天分別留取創(chuàng)面中心肉芽組織標(biāo)本送免疫組化檢測，電子顯微鏡下觀察肉芽組織中血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）和成纖維細(xì)胞（Fibroblast）的表達(dá)情況，測算每組患者治療后第7天和第14天VEGF和成纖維細(xì)胞分布密集和稀疏的情況。結(jié)果：入院當(dāng)日，兩組患者創(chuàng)面肉芽組織的VEGF和成纖維細(xì)胞均表達(dá)稀疏;第7天，治療組患者中有66%的難愈創(chuàng)面肉芽組織的VEGF和成纖維細(xì)胞表達(dá)密集;第14天，治療組患者中有69%的難愈創(chuàng)面肉芽組織的VEGF和成纖維細(xì)胞表達(dá)密集。而對照組在治療第7天、第14天全部表達(dá)為稀疏。結(jié)論：甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法可以使大部分難愈創(chuàng)面肉芽組織中成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮生長因子表達(dá)密集，從細(xì)胞蛋白水平證明該治療方法可以有效促進(jìn)難愈創(chuàng)面新生肉芽組織的生長。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓傷口療法;甲殼胺膜;難愈性創(chuàng)面;血管內(nèi)皮生長因子;成纖維細(xì)胞

[中圖分類號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2020）09-0092-03

The Influence of the Treatment to Refractory Wounds by Chitosan Membrane Negative Pressure Wound Therapy on Vascular Endothelial Growth Factor and Fibroblast

WANG Jing，WEI Xia，ZHANG Lan，XU Wei-zhi，GE Xiu-feng，DI Qing-hai，ZHANG Jia-cheng，XUE Feng，PANG Li-hua，ZONG Gang

（Department of Burn and Plastic Surgery，Jiaozhou Central Hospital of Qingdao，Jiaozhou 266300，Shandong，China）

Abstract： Objective? To explore the influence of chitosan membrane negative pressure wound therapy （NPWT） to the expressions of vascular endothelial growth factor （VEGF）and fibroblasts in the granulation tissues of refractory wounds. Methods? From November 2017 to November 2019， 100 cases of refractory wounds hospitalized in our department were randomly divided into two groups： the treatment group （50 cases， treated with chitosan membrane NPWT） and the control group （50 cases， treated with traditional dressing-change method）. To keep the samples of granulation tissue at the center of the wound and send them to immunohistochemical detection on the day after the patient was admitted， on the 7th and 14th days of treatment. The expression of VEGF and fibroblasts in granulation tissue was observed under an electron microscope. Measure the dense and sparse distribution of VEGF and fibroblasts on the 7th and 14th days after treatment in each group of patients. Results? On the day of admission， VEGF and fibroblasts in the granulation tissue of the two groups of patients were sparsely expressed. On the 7th days of treatment， VEGF and fibroblasts expression in granulation tissue of refractory wounds was dense in 66% of patients. On the 14th days of treatment， VEGF and fibroblasts expression in granulation tissue of refractory wounds was dense in 69% of treatment group. But the control group expressed sparsely on the 7th and 14th days of treatment. Conclusion? Chitosan membrane NPWT can make VEGF and fibroblasts expression expressed densely in granulation tissue of refractory wounds. It is proved from the cellular protein level that the treatment can effectively promote the growth of new granulation tissue in refractory wounds.

Key words： negative pressure wound therapy（NPWT）; chitosan membrane; refractory wounds; vascular endothelial growth factor（VEGF）; fibroblast

促進(jìn)難愈創(chuàng)面肉芽組織生長的關(guān)鍵在于生成新的毛細(xì)血管和新鮮纖維組織，這些新生組織的形成主要有血管內(nèi)皮生長因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）和成纖維細(xì)胞（Fibroblast）的參與，其在難愈創(chuàng)面肉芽組織中的分布疏密程度常常代表了創(chuàng)面新生肉芽組織的生長情況。本課題組既往研究顯示，應(yīng)用甲殼胺膜替換成品負(fù)壓裝置中的泡沫敷料覆蓋于難愈創(chuàng)面，行負(fù)壓引流治療，可以有效加速難愈創(chuàng)面新鮮肉芽組織生長，并控制創(chuàng)面局部炎癥反應(yīng)，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，將該治療方法稱之為甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法[1]。本研究進(jìn)一步觀察該療法治療難愈創(chuàng)面對其新生肉芽組織的血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞的影響，并試圖從細(xì)胞蛋白水平揭示甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法促進(jìn)難愈創(chuàng)面新肉芽組織生長的原因。

1? 資料和方法

1.1 主要材料：甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法選用的內(nèi)層敷料為購自海南民福藥業(yè)公司的甲殼胺生物膜[1]。免疫組化試劑選用上海長島抗體診斷試劑有限公司生產(chǎn)的兔抗人單克隆抗體VEGF進(jìn)行檢測。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合國際傷口愈合學(xué)會(huì)中定義的難愈性創(chuàng)面，即無法通過正常有序且及時(shí)的修復(fù)過程，達(dá)到解剖和功能上完全愈合的創(chuàng)面[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎等臟器功能障礙者;②接受免疫抑制劑、激素、化學(xué)治療者;③血液病、惡性腫瘤或潰瘍、重度營養(yǎng)不良者;④患者自動(dòng)出院或中途放棄治療者。

1.3 患者分組：選取2017年11月-2019年11月的100例難愈創(chuàng)面患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組50例。治療組：男26例，女24例，年齡15～85歲，其中復(fù)雜性創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損26例、壞死性筋膜炎4例、壓力性潰瘍12例、靜脈性下肢潰瘍8例;對照組，男29例，女21例，年齡19～81歲，其中復(fù)雜性創(chuàng)傷皮膚軟組織缺損29例、壞死性筋膜炎1例、壓力性潰瘍14例、靜脈性下肢潰瘍6例。

1.4 治療方法：患者入院后給予換藥去除創(chuàng)面壞死組織，并留取創(chuàng)面中心肉芽組織標(biāo)本送免疫組化檢測，治療組應(yīng)用甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療，每3～4d換藥1次，對照組繼續(xù)應(yīng)用傳統(tǒng)外科換藥法治療，隔日換藥1次。治療第7天、第14天，再次切取創(chuàng)面中心肉芽組織標(biāo)本送免疫組化檢測。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面大體觀：入院當(dāng)日及治療第7天、第14天，肉眼觀察創(chuàng)面肉芽組織生長情況。

1.5.2 創(chuàng)面肉芽組織的血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞的表達(dá)：入院當(dāng)日及治療第7天、第14天切取創(chuàng)面中心肉芽組織標(biāo)本送免疫組化檢測，觀察其血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）和成纖維細(xì)胞的分布情況，石蠟固定切片后進(jìn)行免疫組化染色，在電子顯微鏡下觀察VEGF和成纖維細(xì)胞的表達(dá)情況，二者占據(jù)標(biāo)本觀察視野數(shù)量的90%以上算為表達(dá)密集，否則為表達(dá)稀疏。測算每組患者治療后VEGF和成纖維細(xì)胞分布密集和稀疏占總例數(shù)的比率。

2? 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面大體觀：入院當(dāng)日兩組患者創(chuàng)面均存在壞死組織，肉芽組織水腫且分布稀少，創(chuàng)基可見大量膿性分泌物及滲液，部分伴有異味。治療第7天，兩組患者壞死組織殘余均較少，治療組患者肉芽組織水腫情況消退明顯且新肉芽組織生長豐滿，基底新鮮滲血，無膿性分泌物。對照組患者肉芽組織水腫消退不明顯，且新肉芽組織生長稀少，基底仍有少許膿性分泌物。治療第14天治療組患者無壞死組織殘留，肉芽組織無水腫，基底新鮮致密，部分患者已經(jīng)植皮治療創(chuàng)面閉合。對照組患者壞死組織殘余少，可見創(chuàng)面縮小，肉芽組織生長，但肉芽組織仍呈水腫狀態(tài)。見圖1。

2.2 創(chuàng)面肉芽組織的血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞的表達(dá)：入院當(dāng)日，兩組患者創(chuàng)面肉芽組織的血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞表達(dá)均為稀疏。治療第7天，治療組患者中有66%的創(chuàng)面肉芽組織中血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞表達(dá)密集，有34%表達(dá)稀疏;而對照組仍全部表達(dá)為稀疏。治療第14天，治療組患者中有69%的創(chuàng)面肉芽組織中血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞表達(dá)密集，有31%表達(dá)稀疏;而對照組仍全部表達(dá)為稀疏。見圖2。

3? 討論

臨床中應(yīng)用傳統(tǒng)外科換藥法治療難愈創(chuàng)面效果欠佳，近年來被國際普遍認(rèn)可的負(fù)壓傷口療法（Negative pressure wound therapy，NPWT）所替代[3]。從創(chuàng)面大體觀來講，NPWT不僅能減輕創(chuàng)面局部水腫、增加血供，還能刺激創(chuàng)面細(xì)胞生長，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[4]。而從微環(huán)境來講，NPWT主要通過刺激血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平升高來誘導(dǎo)創(chuàng)面血管再生[5]。也有學(xué)者認(rèn)為[6]，NPWT是通過缺氧誘導(dǎo)因子1α-血管內(nèi)皮生長因子途徑刺激血管新生;同時(shí)通過負(fù)壓對創(chuàng)緣形成的物理牽拉力，促進(jìn)成纖維細(xì)胞的增殖。故觀察VEGF和成纖維細(xì)胞的表達(dá)疏密可以進(jìn)一步表明創(chuàng)面新生肉芽組織的情況[7]。

目前常用的負(fù)壓裝置多以高分子泡沫敷料作為內(nèi)層敷料，其與創(chuàng)面接觸時(shí)的組織相容性不如生物敷料[8]，且價(jià)格昂貴，制約了NPWT在臨床應(yīng)用的普及。本課題組既往研究中選用了價(jià)格低廉的生物敷料-甲殼胺膜，參照負(fù)壓模式原理改良，替換掉成品負(fù)壓中價(jià)格昂貴的泡沫敷料，改為甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療難愈創(chuàng)面，同樣可以達(dá)到應(yīng)用泡沫敷料作為內(nèi)層敷料的治療效果[1]。生長新鮮肉芽組織是促進(jìn)難愈創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而肉芽組織生長主要依賴于成纖維細(xì)胞和新生毛細(xì)血管的增殖[9-10]。

本研究中則通過隨機(jī)分組定期檢測、記錄、對比100例難愈創(chuàng)面肉芽組織中VEGF和成纖維細(xì)胞的表達(dá)情況，進(jìn)一步呈現(xiàn)甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療難愈創(chuàng)面時(shí)對新生肉芽組織中VEGF和成纖維細(xì)胞有促進(jìn)生長的作用。研究結(jié)果顯示，在治療前兩組均為VEGF和成纖維細(xì)胞表達(dá)稀疏的難愈創(chuàng)面，到第7天治療組患者中有66%的創(chuàng)面肉芽組織中VEGF和成纖維細(xì)胞表達(dá)密集，第14天該比率可達(dá)69%;而對照組中VEGF和成纖維細(xì)胞的生長效果不佳，在治療后的第7天、第14天均未出現(xiàn)VEGF和成纖維細(xì)胞的密集表達(dá)，依舊呈現(xiàn)與治療前相似的稀疏表達(dá)。通過對本研究結(jié)果的分析，發(fā)現(xiàn)了以下幾方面的特點(diǎn)：①應(yīng)用甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療難愈創(chuàng)面時(shí)早期（7d）即可達(dá)到改善創(chuàng)面VEGF和成纖維細(xì)胞生長環(huán)境、增加局部血供、促進(jìn)新鮮肉芽組織生長的確切療效，達(dá)到NPWT的療效預(yù)期，是傳統(tǒng)外科換藥2周都不能達(dá)到的效果;②本研究中治療組第7天有34%的難愈創(chuàng)面肉芽組織VEGF和成纖維細(xì)胞仍達(dá)不到表達(dá)密集的效果，即使增加至14d亦有31%的難愈創(chuàng)面肉芽組織VEGF和成纖維細(xì)胞表達(dá)稀疏，說明即便延長應(yīng)用甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療的時(shí)間，亦有約1/3的難愈創(chuàng)面難以達(dá)到新生肉芽組織豐滿覆蓋的效果，對于此類難愈創(chuàng)面治療則需選擇其他的有效方法進(jìn)行個(gè)體化治療，例如血管性潰瘍創(chuàng)面則需應(yīng)用動(dòng)脈再通或靜脈結(jié)扎等技術(shù)，部分創(chuàng)面甚至需要聯(lián)合生長因子、中醫(yī)藥[11]、高壓氧[12]及PRP[13]、RECELL[14]等技術(shù)綜合治療以達(dá)到滿意的療效;③甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療難愈創(chuàng)面，既充分發(fā)揮了NPWT的作用，又證實(shí)了林俊瀚等[15]研究的負(fù)壓療法與生物敷料聯(lián)合應(yīng)用的確切療效。可以通過大幅度降低治療成本，達(dá)到使NPWT用于難愈性創(chuàng)面得到有效普及的目的。

綜上所述，甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法治療難愈創(chuàng)面時(shí)，對大部分難愈創(chuàng)面能有效發(fā)揮NPWT在創(chuàng)面中的治療作用，促進(jìn)創(chuàng)面VEGF和成纖維細(xì)胞增殖，使其更有效地激活血管新生，促進(jìn)肉芽組織生長，為臨床治療難愈創(chuàng)面提供了另外一種有效的方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐煒志，王靜，劉雪，等.負(fù)壓甲殼胺膜敷料組合換藥法治療難愈性創(chuàng)面[J].中華整形外科雜志，2016，32（3）：227-228.

[2]Lazarus GS，Cooper DM，Knighton DR，et al.Definitions and guidelines for assessment of wounds and evaluation of healing[J].Wound Repair Regen，1994，2（3）：165-170.

[3]韓雷，任少強(qiáng)，楊靜，等.負(fù)壓封閉引流在難愈性創(chuàng)面修復(fù)中的臨床應(yīng)用研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2017，26（5）：7-10.

[4]謝閃亮，郭光華，閔定宏.封閉負(fù)壓引流技術(shù)在創(chuàng)面愈合中的應(yīng)用及機(jī)制研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志，2017，33（6）：397-400.

[5]Tanaka T，Panthee N，Itoda Y，et a1.Negative pressure wound therapy induces early wound healing by increased and accelerated expression of vascular endothelial growth factor receptors[J].Eur J Plast Surg，2016，39：247-256.

[6]邵華偉，王新剛，有傳剛，等.負(fù)壓傷口療法促進(jìn)真皮替代物血管

化的研究進(jìn)展[J].中華燒傷雜志，2017，33（8）：523-525.

[7]唐乾利，郭滿，吳標(biāo)良.血管內(nèi)皮生長因子的研究現(xiàn)狀與進(jìn)展[J].中國燒傷創(chuàng)瘍雜志，2017，29（2）：77-87.

[8]Hartstein B，Gausche-Hill M，Cancio LC.Burn injuries in children and the use of biological dressings[J].Pediatr Emerg Care，2013，29（8）：939-948.

[9]溫皇鼎，李志清，張美光，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合含氧液沖洗對下肢慢性靜脈性潰瘍患者創(chuàng)面的影響[J].中華燒傷雜志，2015，31（2）：86-92.

[10]張美光，李志清，王甲漢，等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合含氧液沖洗修復(fù)糖尿病患者慢性創(chuàng)面的效果觀察[J].中華燒傷雜志，2014，30（2）：

116-123.

[11]劉佳蒞，姜偉華，夏成勇，等.生肌玉紅膏聯(lián)合封閉負(fù)壓引流術(shù)對糖尿病足患者潰瘍創(chuàng)面血管新生及氧化應(yīng)激指標(biāo)的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，39（2）：257-261.

[12]唐才良，晁生武，李毅，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合高壓氧治療糖尿病足的臨床療效分析[J/CD].中華損傷與修復(fù)雜志（電子版），2019，14（1）：39-45.

[13]陳健，謝包根，黃永新，等.富血小板血漿聯(lián)合清創(chuàng)術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的療效觀察[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2018，27（4）：11-14.

[14]何永強(qiáng)，蔡景龍.ReCell技術(shù)聯(lián)合磨削術(shù)治療凹陷性痤瘡瘢痕應(yīng)用分析[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2015，24（21）：1-4.

[15]林俊瀚，陳炯，薛迪建，等.負(fù)壓傷口療法中不同內(nèi)層敷料對Ⅲ度燒傷兔切痂創(chuàng)面的影響[J].中華燒傷雜志，2017，33（7）：431-436.

[收稿日期]2020-02-17

本文引用格式：王靜，魏霞，張嵐，等.甲殼胺膜負(fù)壓傷口療法對難愈性創(chuàng)面血管內(nèi)皮生長因子和成纖維細(xì)胞的影響[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2020，29（9）：92-95.