改良椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的危險(xiǎn)因素分析

楊明坤 張旭 劉川 吳繼生 鮮光波

頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)是脊柱外科常用的頸椎后路手術(shù)方式，主要用于頸椎管狹窄癥、頸椎后縱韌帶骨化癥、多節(jié)段脊髓型頸椎病的治療[1]。該手術(shù)方式的傳統(tǒng)方法為用絲線將開門后的椎板固定于門軸側(cè)的關(guān)節(jié)囊和韌帶，后逐漸發(fā)展為使用微形鈦板固定的技術(shù)，手術(shù)范圍由C3～C7逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)镃3～C6的椎板固定[2-3]。盡管手術(shù)方式被不斷改良，但患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的情況依然存在，發(fā)生率約為42%[4-5]。改良頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的危險(xiǎn)因素文獻(xiàn)報(bào)道較少。我們通過回顧性分析研究，對(duì)此進(jìn)行探討，以期通過圍手術(shù)期處理，減少軸性癥狀的發(fā)生。

1 資料和方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合脊髓型頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，正規(guī)保守治療無(wú)效[6]；②頸椎MRI檢查示頸脊髓受壓節(jié)段≥3個(gè)；③無(wú)頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)的禁忌證；④手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎存在畸形或明顯生理異常；②有頸椎手術(shù)史；③術(shù)前存在心身疾病可能；④存在其他可預(yù)知的術(shù)后出現(xiàn)頸肩部疼痛情況。

2017年6月至2019年2月在巴中市中心醫(yī)院骨科中心行改良頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)并符合以上納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者共53例，其中1例因后續(xù)被診斷為干燥綜合癥而排除，5例患者未持續(xù)隨訪(更改電話號(hào)碼，且出院后未繼續(xù)到醫(yī)院復(fù)查)，最終納入47例患者的資料進(jìn)行回顧性分析。

本研究經(jīng)巴中市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采取文獻(xiàn)[3]的手術(shù)術(shù)式?；颊呷楹笕「┡P位，頭部使用Mayfield頭架固定。消毒前靜脈預(yù)防性使用抗生素1次，并靜脈輸注氨甲環(huán)酸注射液1 g。常規(guī)安爾碘消毒手術(shù)區(qū)域3次，鋪巾貼膜。術(shù)中患者收縮壓由麻醉醫(yī)師控制為約100 mmHg。取頸部后正中切口，切開項(xiàng)韌帶，于棘突兩側(cè)骨膜下分離椎旁肌，根據(jù)術(shù)前MRI圖像確定是否暴露C3和C6棘突。選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，如患者雙側(cè)癥狀均較重，一般以左側(cè)為開門側(cè)，取小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣2 mm處開骨槽。一般先建立鉸鏈側(cè)，使用高速磨鉆制作“V”形骨槽(深及內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì))。開門側(cè)使用磨鉆磨至內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)后，再使用1 mm超薄椎板咬骨鉗制作開門側(cè)。術(shù)前MRI圖像示C2～C3處存在脊髓壓迫者，完全切除C3椎板，并清理C2～C3之間黃韌帶；無(wú)此表現(xiàn)者部分切除C3椎板。術(shù)前MRI圖像示C6～C7處存在脊髓壓迫者，部分切除C6～C7之間黃韌帶，切除C7穹頂部分椎板，行椎管潛行減壓，保留完整C7椎板。然后向門軸側(cè)逐個(gè)緩慢掀起C4～C6椎板，如遇粘連較重，則邊分離粘連邊掀椎板，清除椎板邊緣的黃韌帶及其粘連帶；如遇跨越的靜脈則使用雙極電凝止血，適度咬出小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣，充分暴露硬脊膜，使硬脊膜徹底減壓(硬脊膜后移，無(wú)反常張力，波動(dòng)明顯)。于開門側(cè)試模后放置微形頸椎鈦板(選用4枚6 mm長(zhǎng)螺釘將鈦板固定于側(cè)塊和椎板上)。再次檢查硬脊膜，止血，沖洗傷口后，置引流管。修整C4～C6棘突后逐層縫合切口，佩戴頸托。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素48 h。術(shù)后24 h，引流液少于50 mL后拔出引流管，佩戴頸托下床活動(dòng)。術(shù)后2周開始佩戴頸托間斷進(jìn)行頸部前屈后伸、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)的功能鍛煉，術(shù)后12周去除頸托。

1.4 隨訪方案

隨訪由床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，術(shù)后半個(gè)月電話隨訪，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月到院隨訪。隨訪內(nèi)容主要為自覺癥狀改善情況和頸肩部疼痛改善情況。

1.5 收集資料

患者的年齡和性別，病程(是否大于36個(gè)月)，術(shù)前頸肩部疼痛情況，內(nèi)科疾病患病情況(指高血壓病、糖尿病及合并兩種疾病)，術(shù)前影像學(xué)資料(頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位X線片，頸椎CT和MRI圖像)，術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，手術(shù)前后日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分和改善率，頸椎功能障礙指數(shù)(NDI)，頸椎曲度，關(guān)節(jié)突完整性。其中，JOA改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。軸性癥狀定義為手術(shù)后3個(gè)月仍存在的頸肩部疼痛，或新發(fā)生的頸肩部疼痛(不能用其他原因解釋)為主的持續(xù)疼痛，持續(xù)時(shí)間不少于1個(gè)月，疼痛的視覺模擬評(píng)分(VAS)>2分，休息后疼痛可緩解[7]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。單因素分析計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)。選取單因素分析中P<0.1的指標(biāo)進(jìn)行多因素分析。多因素分析采用多元Logistis回歸分析，缺失值不納入分析中，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

47例研究對(duì)象中男性15例，女性32例，年齡為(52.6±18.3)歲(46～72歲)。術(shù)前合并高血壓者10例，合并糖尿病者6例，合并2種內(nèi)科疾病者4例。

2.2 術(shù)中及術(shù)后情況

術(shù)中出血量<50 mL的患者28例，50～<100 mL患者13例，100～200 mL患者6例。術(shù)中無(wú)硬脊膜損傷。所有患者12個(gè)月未見發(fā)生切口感染，關(guān)門，螺釘松動(dòng)，C5神經(jīng)根麻痹。

典型病例見圖1。

2.3 軸性癥狀發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀患者14例，發(fā)生率為29.8%。根據(jù)患者術(shù)后1個(gè)月是否出現(xiàn)軸性癥狀將其分為無(wú)軸性癥狀組(33例)和軸性癥狀組(14例)。

兩組患者術(shù)后神經(jīng)癥狀均較術(shù)前明顯改善，無(wú)軸性癥狀組神經(jīng)功能改善率為69.5%±19.8%，軸性癥狀組神經(jīng)功能改善率為62.4%±17.5%，兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

兩組患者疼痛VAS評(píng)分較術(shù)前改善。無(wú)軸性癥狀組術(shù)前為(5.6±1.8)分，術(shù)后為(1.1±0.4)分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=46.56，P=0.000)；軸性癥狀組術(shù)前VAS評(píng)分為(5.5±1.2)分，術(shù)后為(3.2±0.9)分，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=56.74，P=0.003)；術(shù)前兩組VAS評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=83.276，P=0.371)；術(shù)后無(wú)軸性癥狀組較軸性癥狀組VAS評(píng)分低，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=29.415，P=0.000)。

單因素分析顯示年齡、性別、術(shù)前頸肩痛、病程超過36個(gè)月、高血壓病、術(shù)中出血量>100 mL、手術(shù)時(shí)間超過90 min、術(shù)前頸椎曲度、術(shù)后頸椎曲度與術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生可能相關(guān)(P<0.1)，見表1。

多因素分析顯示，術(shù)前頸肩痛、高血壓病、術(shù)中出血量>100 mL、手術(shù)時(shí)間超過90 min、頸椎曲度丟失度與術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀相關(guān)，見表2。

表1 患者術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的單因素分析

表2 術(shù)后出現(xiàn)軸性癥狀的多因素分析

圖1 患者男，62歲，雙上肢麻木無(wú)力5年，加重6月。術(shù)前X線正位片(a)、側(cè)位片(b)、MRI圖像(c)，提示C3～C6椎管狹窄，脊髓變性，行頸后路椎板擴(kuò)大成形術(shù)。d、e為術(shù)后X線正位和側(cè)位片

3 討論

脊髓型頸椎病是較常見的頸椎退行性疾病，可導(dǎo)致脊髓被壓迫或脊髓缺血，同時(shí)出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙[8]。頸椎MRI提示脊髓受壓≥3個(gè)節(jié)段時(shí)為多節(jié)段脊髓型頸椎病，頸椎單開門成形術(shù)不僅有較好臨床療效，也能較好保留頸椎穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)功能，因此該術(shù)式逐漸成為治療多節(jié)段脊髓型頸椎病的主要術(shù)式[9]。

頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)不斷得到改良發(fā)展。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)絲線術(shù)式固定相比，使用微形鈦板法固定頸椎單開門后的椎板能夠更好地維持頸椎椎管容積，預(yù)防再關(guān)門現(xiàn)象發(fā)生[10-11]。然而，隨著臨床應(yīng)用增多，發(fā)現(xiàn)該術(shù)式術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率較高，影響患者的正常生活和工作[1]。因此，逐漸出現(xiàn)多種改良的頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)，主要有C3椎板切除及C4～C7椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，保留C7棘突的椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，選擇性椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)，保留后方肌肉韌帶復(fù)合體的椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)[12-13]。無(wú)論采用何種改良術(shù)式，軸性癥狀仍是單開門頸椎椎管擴(kuò)大成形術(shù)的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為42%[4-5]。盡管本研究中，我們采取新的改良術(shù)式，并盡可能遵循微創(chuàng)原則，但術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率仍達(dá)29.8%，與其他研究的結(jié)果相似[12]。

軸性癥狀是頸椎后路手術(shù)常見并發(fā)癥[14]。多數(shù)研究認(rèn)為，軸性癥狀主要由于頸后韌帶復(fù)合體遭到破壞，C2和C7棘突肌肉剝離，頸椎活動(dòng)度下降，頸部力量減弱，頸椎術(shù)后局部組織粘連及瘢痕形成等因素導(dǎo)致[15]。在本次研究中，我們采取了控制性降壓，圍手術(shù)期應(yīng)用氨甲環(huán)酸及術(shù)中有限操作等措施，盡可能減少出血和組織損傷，以減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。術(shù)中出血量少于100 mL時(shí)，不僅可以減少因止血增加的組織破壞，也可以縮短手術(shù)時(shí)間。因此術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與術(shù)后發(fā)生軸性癥狀相關(guān)，這是以往文獻(xiàn)報(bào)道中未曾說明的問題。

術(shù)中選擇合適的術(shù)式、遵循微創(chuàng)原則(不過度暴露，有限操作)可減少術(shù)后軸性癥狀的發(fā)生。有學(xué)者通過保留C2和C7棘突上肌肉附著有效地減少了軸性癥狀發(fā)生[16]，這說明保留C2和C7棘突軟組織對(duì)預(yù)防患者頸后路術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的重要性。本研究中，無(wú)論是否切除C3椎板，均不損傷C3棘突的肌肉附著點(diǎn)，同時(shí)保留C7棘突及肌肉附著點(diǎn)的完整性，術(shù)后患者軸性癥狀減少，這與以往類似研究的結(jié)果一致。既往研究發(fā)現(xiàn)，頸椎單開門椎板擴(kuò)大成形術(shù)后發(fā)生軸性癥狀與關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是否完整存在關(guān)聯(lián)[3]。本研究中我們使用的固定螺釘均為6 mm，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量，該長(zhǎng)度螺釘不會(huì)穿入關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)，因此未將關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是否破壞納入本次研究。

頸椎單開門椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后發(fā)生軸性癥狀是多因素導(dǎo)致的。有研究認(rèn)為，與頸椎節(jié)段性運(yùn)動(dòng)有關(guān)[17]。有學(xué)者認(rèn)為與頸后軟組織受刺激有關(guān)，術(shù)中剝離肌肉顯露椎板過程中常損傷脊神經(jīng)后支，神經(jīng)斷裂后形成痛性神經(jīng)瘤，導(dǎo)致脊神經(jīng)后支支配肌肉出現(xiàn)功能障礙，引起軸性癥狀[11]。本次研究單因素分析顯示，年齡、性別、病程超過3年、高血壓病、糖尿病、術(shù)前肩頸痛、頸椎曲度、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)后頸椎曲度與術(shù)后軸性癥狀發(fā)生可能相關(guān)，既與患者的疾病本身、合并癥等相關(guān)，也與術(shù)式選擇和術(shù)中情況相關(guān)。盡管采取了改良術(shù)式，術(shù)后軸性癥狀依然不能完全避免，這說明，軸性癥狀的發(fā)生存在更深層次的原因。

本研究屬于回顧性研究且樣本量較小，研究中混雜因素較多，仍需要規(guī)范化的、能控制一定混雜因素的大樣本前瞻性研究來驗(yàn)證本研究結(jié)果。