芒硝外敷與冷療法治療老年患者全膝關節(jié)置換術后腫痛的效果

劉琪希 吳錦清 馮燕 羅警藝 (福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院，福建 福安 355000)

全膝關節(jié)置換術(TKA)是治療重度膝關節(jié)疾病的有效治療方法，能夠有效改善患者膝關節(jié)功能和生活質(zhì)量〔1,2〕。但TKA也是一項痛苦的外科手術，需要及時有效的術后干預，長期的術后康復治療，才能使新關節(jié)發(fā)揮最佳功能〔3,4〕。為了獲得成功的關節(jié)活動范圍，出院后患者也需要繼續(xù)鍛煉，但術后疼痛和關節(jié)腫脹是影響患者術后康復的關鍵問題。據(jù)報道，接受TKA的患者在住院期間和出院后，運動和休息時常有中度至重度疼痛發(fā)生〔5,6〕，且在急性術后，未得到及時有效緩解的中度至重度疼痛會導致周圍傷害感受器反復放電，從而導致慢性疼痛的發(fā)展〔7〕。因此術后及時采取有效的干預手段治療患者患肢膝關節(jié)部位的腫脹和疼痛十分關鍵，本研究擬比較芒硝外敷、冷療和芒硝外敷+冷療方式治療老年患者患TKA后腫痛的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入2018年1月至2019年10月在福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院治療的行TKA的老年患者90例。采用隨機數(shù)字表法分為3組，每組30例。芒硝組男18例，女12例，年齡67.50～78.00歲，其中患膝骨關節(jié)炎17例，類風濕關節(jié)炎13例；冷療組男19例，女11例，年齡66.00～79.50歲，其中患膝骨關節(jié)炎16例，類風濕關節(jié)炎14例；芒硝+冷療組男17例，女13例，年齡67.50～79.00歲，其中患膝骨關節(jié)炎18例，類風濕關節(jié)炎12例。3組性別分布、年齡范圍和原發(fā)疾病類型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡60～85歲；(2)在本院接受單側TKA，且為初次接受該手術；(3)無其他重大疾?。?4)患者意識清晰，能夠自主簽署知情同意書。排除標準：(1)同時患有其他重大疾??；(2)意識不清，無法自主判斷是否參加本次研究。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查后批準進行，參與本研究患者及其家屬均知情，并簽署知情同意書。

1.2術后鎮(zhèn)痛方法 3組接受人工TKA后，均給予基礎處理，包括常規(guī)應用抗生素預防感染，緩慢將患者患肢抬高45～60°，保持膝關節(jié)屈曲位，彈力繃帶包扎患肢等處理。芒硝組在以上常規(guī)處理的基礎上，采用芒硝外敷處理消腫鎮(zhèn)痛，即將500 g芒硝研制形成粗末，再裝入15 cm × 25 cm的芒硝袋中，封好后將芒硝袋環(huán)抱敷于患者患側小腿，妥善固定，需注意芒硝袋不可與手術切口接觸。于術后第1天開始進行芒硝外敷，而后每2天更換1 次芒硝袋，連續(xù)更換3次。冷療組使用循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)進行，設備壓力設置為4～5 mmHg，治療前，將冰水混合物加入在該系統(tǒng)的冰桶中，冰桶與冷療墊相連，然后將冷療墊小心敷于患者患肢的膝蓋部位，固定好后，將閥門打開，使冰水混合物進入冷療墊，待冷療墊充盈度達到適宜程度后關閉閥門。每位患者每2 h進行1次冷療，每次30 min。冷療過程應由護士全程陪護，每隔一段時間即詢問患者感覺，并隨時觀察患者冷療部位的皮膚狀態(tài)，以防止患者肢體出現(xiàn)凍傷。芒硝外敷+冷療組局部冷敷后半小時，進行芒硝外敷，具體方法如上。

1.3患膝疼痛評價方法 分別于術前，術后第1天、第2天和第3天采用視覺模擬評分法(VAS)〔8〕對患者患膝進行疼痛程度評價，評分范圍為0～10分，分別表示無痛到劇痛，分值越高表示疼痛越嚴重。

1.4患膝腫脹評價方法 分別在術前、術后第1天和術后第3天測量并記錄每位患者的患肢部位膝上10 cm 處和膝下10 cm處的周長，連續(xù)測量3次，取平均值。

1.5患者膝關節(jié)功能評估 在術前和術后第7天，采用膝關節(jié)紐約特種外科醫(yī)院評分(HSS)〔9〕評估患者患肢的膝關節(jié)功能，HSS評分滿分100分，分值越高表示膝關節(jié)功能越好。同時在術前和術后第7天，評估患者患肢的膝關節(jié)活動度(ROM)，ROM為膝關節(jié)屈-伸范圍0～130°〔9〕。

1.6統(tǒng)計分析 使用SPSS24.0軟件進行t檢驗、單因素方差分析及χ2檢驗。

2 結 果

2.13組平均年齡、手術時間、術后引流量比較 入組前，3組平均年齡、手術時間和術后引流量差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.23組TKA前后患膝VAS評分比較 3組患膝VAS評分在術前、術后第1天和術后第2天均無顯著差異(P>0.05)，在術后第3天差異顯著(P<0.001)。3組術后第1天VAS評分均略有提高，但與術前無顯著差異(P>0.05)。而后VAS評分持續(xù)下降，但芒硝+冷療組下降最快，術后第2天即下降顯著(P<0.05)，而芒硝組和冷療組在術后第3天才下降顯著(P<0.05)。見表2。

表1 兩組平均年齡、手術時間、術后引流量比較

表2 3組TKA前后患膝VAS評分比較分)

2.33組TKA前后患膝腫脹程度比較 術前3組膝下10 cm和膝上10 cm處周長無顯著差異(P>0.05)。術后第1天3組膝下10 cm和膝上10 cm處周長均顯著增加(P<0.05)，出現(xiàn)明顯腫脹，但3組間腫脹程度無顯著差異(P>0.05)。術后第3天，3組膝下10 cm和膝上10 cm處周長較術后第1天均顯著縮短(P<0.05)。見表3。

表3 3組TKA前后患膝腫脹程度比較

2.43組膝關節(jié)功能比較 3組術前HSS評分和ROM評分均無顯著差異(P>0.05)，術后第7天均顯著提高(P<0.05)，且三組間均有顯著差異(P<0.001)，見表4。

表4 3組膝關節(jié)功能比較

3 討 論

TKA在治療已無法選擇保守治療的晚期骨關節(jié)疾病中效果顯著。隨著社會的發(fā)展，人們的預期壽命越來越長，隨著社會老齡化的加劇，需要進行TKA的老年患者將持續(xù)增加〔10〕。在TKA后早期，患者經(jīng)常會出現(xiàn)水腫、失血、疼痛等不良的臨床狀況〔11〕。TKA后初期，患肢的水腫和疼痛對患者的生活質(zhì)量造成嚴重影響。重度的疼痛、血和水腫可能會對患者膝關節(jié)功能的恢復造成負面影響，倘若無法及時緩解，會對后期的恢復造成更加長遠的負面影響。目前臨床上常用的冷療主要是通過增加疼痛閾值和內(nèi)啡肽釋放來起作用。另外，減少了由于血管收縮引起的水腫、炎癥和肌肉痙攣，從而間接減輕疼痛〔12〕。同時，與傳統(tǒng)的冷袋相比，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)使用的治療墊能夠完全包裹患者膝蓋，可以使治療效果覆蓋更大的區(qū)域。此外，循環(huán)加壓冷療系統(tǒng)可提供更有效的降溫效果，并將溫度保持在減少浮腫形成的水平〔13〕。因此，由于更快的運動速度，減少的止痛藥需求和縮短的住院時間，患者的生活質(zhì)量得到了提高。中藥芒硝是硫酸鹽類礦物芒硝族芒硝經(jīng)加工精制而成的結晶體，主要含有水硫酸鈉，具有清熱解毒、破血行血、散結消腫的功效〔14〕。芒硝具有鹽類的特殊物理性質(zhì)，可溶于水，滲透性強，有吸收熱量的特性和良好的吸潮性，可使毛細血管收縮，減輕充血腫脹。且臨床研究已經(jīng)證實，芒硝不具有毒性，對人體正常皮膚不會造成損害，故而能夠長期使用，不受時間限制〔15〕。

本研究結果提示三種方法均能顯著改善患者術后疼痛及患肢膝蓋處的腫脹，且能夠顯著促進患者患肢的膝關節(jié)功能恢復，效果最優(yōu)的方式為芒硝外敷+冷療，單獨芒硝外敷療法次之，單獨冷療法再次之。

綜上，芒硝外敷和冷療法均能夠顯著改善TAK后腫痛，且能夠有效促進患者患肢膝關節(jié)功能的恢復，尤其是芒硝外敷和冷療法的聯(lián)合使用，效果最為顯著。