肺部超聲在重癥患者胸部評(píng)估與護(hù)理中的應(yīng)用

石永珍 張敏 (滄州市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，河北 滄州 061000)

胸部超聲以實(shí)時(shí)、可重復(fù)操作、無(wú)輻射等特點(diǎn)〔1〕，成為一種強(qiáng)大的診斷工具，被廣泛應(yīng)用于重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)的重癥患者管理中，不僅可以準(zhǔn)確診斷呼吸系統(tǒng)疾病中各類(lèi)異常，同時(shí)對(duì)于氣胸，肺不張，間質(zhì)綜合征和胸腔積液等也有很高的鑒別診斷價(jià)值〔2〕。超聲技術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，在護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用并不少見(jiàn)，但在呼吸系統(tǒng)胸部疾病的評(píng)估診斷中應(yīng)用卻極少。若將胸部超聲技術(shù)與護(hù)理跨學(xué)科結(jié)合，更準(zhǔn)確地評(píng)估肉眼無(wú)法觀察的護(hù)理指標(biāo)，根據(jù)超聲結(jié)果對(duì)胸部疾病患者實(shí)施更有針對(duì)性護(hù)理，將能顯著改善患者預(yù)后。因此，本研究探討ICU護(hù)士應(yīng)用超聲技術(shù)為重癥肺炎患者進(jìn)行胸部評(píng)論的可行性和價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 滄州市人民醫(yī)院ICU 28名護(hù)士，隨機(jī)選擇10名接受胸部超聲培訓(xùn)并進(jìn)行考核。選取2018年8月至2019年1月滄州市人民醫(yī)院ICU住院治療的重癥肺炎患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)： ①符合美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和感染病學(xué)會(huì)制定的重癥肺炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者或其家屬知情同意加入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在胸部物理治療禁忌證(如有嚴(yán)重免疫抑制疾病及有嚴(yán)重凝血功能障礙者)；②無(wú)法進(jìn)行胸部超聲檢查；③非感染性因素胸部疾病者。

1.2方法

1.2.1培訓(xùn)與考核 對(duì)10名護(hù)士進(jìn)行為期10 d的肺部超聲培訓(xùn)，主要學(xué)習(xí)內(nèi)容有超聲基礎(chǔ)知識(shí)、獲取胸部超聲圖像、識(shí)別肺炎相關(guān)超聲征象等。在培訓(xùn)前后進(jìn)行2次考核，考核為理論形式，包括胸部超聲專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和肺炎征象圖形識(shí)別(考核前要求完成至少100例胸部病理征象超聲檢查)，比較培訓(xùn)前后的得分。

1.2.2實(shí)施 培訓(xùn)后的10名護(hù)士對(duì)68例患者應(yīng)用胸部超聲進(jìn)行胸部情況初診斷，專(zhuān)業(yè)超聲醫(yī)生在1 h內(nèi)，在不知情的情況下對(duì)患者進(jìn)行再次評(píng)估，由研究者協(xié)調(diào)并收集二者的評(píng)估結(jié)果，比較兩者評(píng)估的差異。

1.3觀察指標(biāo) ①胸部超聲技術(shù)培訓(xùn)成績(jī)>80分為合格。② ICU護(hù)士與專(zhuān)業(yè)超聲醫(yī)師對(duì)68例患者病理征象的檢出情況，病理征象包括胸腔積液征象(四邊形征)，肺實(shí)變征象(碎片征、組織樣征、支氣管充氣征)，肺間質(zhì)綜合征(肺火箭征)。

1.4統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1ICU護(hù)士培訓(xùn)前后胸部超聲相關(guān)知識(shí)掌握度 護(hù)士經(jīng)過(guò)胸部超聲相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)后，對(duì)胸部超聲知識(shí)的掌握度(包括專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)和肺部征象識(shí)別能力)較培養(yǎng)前顯著提升(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2培訓(xùn)后ICU護(hù)士對(duì)于肺部超聲知識(shí)與專(zhuān)業(yè)超聲醫(yī)生比較 培訓(xùn)后ICU護(hù)士對(duì)于超聲知識(shí)的掌握接近專(zhuān)業(yè)的超生醫(yī)生，雖然分?jǐn)?shù)略低于醫(yī)生，但兩者比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士培訓(xùn)前后胸部超聲知識(shí)掌握度分，n=10)

2.3ICU護(hù)士與專(zhuān)業(yè)超聲醫(yī)師對(duì)肺部征象的檢出情況比較 二者對(duì)于各類(lèi)肺部征象的識(shí)別例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.00,P=0.50)，見(jiàn)表2。

表2 ICU護(hù)士與專(zhuān)業(yè)超聲醫(yī)師對(duì)肺部征象的檢出情況比較(n,n=10)

3 討 論

經(jīng)培訓(xùn)的ICU護(hù)士可以較為準(zhǔn)確地應(yīng)用超聲進(jìn)行肺部評(píng)估，目前，護(hù)士進(jìn)行超聲檢查已經(jīng)逐漸被醫(yī)學(xué)領(lǐng)域所接受和認(rèn)可。目前，護(hù)士進(jìn)行的超聲檢查主要包括中心靜脈置管、心臟超聲檢查、產(chǎn)科檢查、膀胱容量測(cè)量、泌尿外科評(píng)估等〔3～6〕。超聲是一種可信且簡(jiǎn)單易學(xué)的成像工具〔7，8〕，本研究結(jié)果表明通過(guò)簡(jiǎn)短的培訓(xùn)課程，以前沒(méi)有超聲相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士也可以應(yīng)用胸部超聲去準(zhǔn)確評(píng)估重癥肺炎患者的病情。這與Swamy等〔7〕系統(tǒng)綜述結(jié)論一致：在大多數(shù)情況下，護(hù)士、學(xué)生等非臨床醫(yī)生可以在短暫的訓(xùn)練期后具有準(zhǔn)確獲取和解釋胸部超聲圖像的能力。此外，Nicola等〔9〕研究護(hù)士運(yùn)用胸部超聲評(píng)估急性呼吸困難患者準(zhǔn)確性，結(jié)果顯示運(yùn)用胸部超聲診斷急性心源性呼吸困難時(shí)，敏感性和特異性分別為95.3%和88.2%，其中護(hù)士對(duì)患者的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87.9%，相同條件下，醫(yī)師敏感性和特異性分別為95.3%和91.2%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90.9%。護(hù)士和醫(yī)生得到的超聲檢查結(jié)果之間存在良好的相關(guān)性，這也證明護(hù)士執(zhí)行胸部超聲的準(zhǔn)確性〔10〕。

對(duì)于呼吸疾病治療護(hù)理效果評(píng)估的主要工具有肺部聽(tīng)診和胸部X線、胸部CT〔11，12〕。然而，在護(hù)理過(guò)程中，護(hù)士并不擅長(zhǎng)去運(yùn)用聽(tīng)診器去評(píng)估患者的肺部情況，聽(tīng)診器在ICU使用率很低，一項(xiàng)研究〔13〕對(duì)ICU護(hù)士使用聽(tīng)診器的情況進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)常使用聽(tīng)診器的護(hù)士?jī)H占5.36%；除此之外，聽(tīng)診器的消毒目前也一直是個(gè)讓人困擾的問(wèn)題，28項(xiàng)研究中聽(tīng)診器污染的平均發(fā)生率為85%，范圍在47%～100%，聽(tīng)診器被認(rèn)為是醫(yī)院感染重要媒介之一，且目前尚未有明確消毒的最佳方法〔14〕。同時(shí)，已有研究者證明肺部聽(tīng)診的診斷準(zhǔn)確性和可靠性較差(Kappa系數(shù)在-0.02～0.51)，即便是具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師也并不能提高其可信度〔15，16〕，這表明肺部聽(tīng)診的局限性不僅僅是護(hù)士群體獨(dú)有。此外，對(duì)于護(hù)士而言，胸片和胸部CT更是難以解讀，更多是咨詢醫(yī)師；同時(shí)胸片和CT具有高成本，有輻射，需要搬運(yùn)患者等特點(diǎn)，增加了檢查過(guò)程中的不便和潛在的傷害風(fēng)險(xiǎn)，這對(duì)于重癥患者而言并不是最佳選擇。

自Lichtenstein等〔17〕首次引入胸部超聲以來(lái)，使用胸部超聲和其他形式的床旁超聲作為診斷工具的研究已迅速擴(kuò)大。超聲已被證明在評(píng)估一系列病理性疾病方面非常有效〔18〕，而床旁胸部超聲檢查(BLUE)方案被定義為ICU床邊診斷工具，有利于診斷和評(píng)估病情〔19〕。一項(xiàng)對(duì)比了胸部超聲與胸部CT對(duì)胸部病變?cè)\斷價(jià)值的研究指出：相比胸部CT，胸部超聲對(duì)胸腔積液的診斷敏感性和特異性平均為94%和97%，對(duì)肺間質(zhì)綜合征的診斷敏感性和特異性平均為96%和91%，對(duì)肺實(shí)變的診斷敏感性和特異性平均為94%和92%，對(duì)肺挫傷為88%和93%，而氣胸則為83%和96%〔20〕。總體而言，對(duì)肺部病變?cè)\斷的敏感性(95%)和特異性(94%)的遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于胸部X線(敏感性為49%，特異性為92%)及胸部CT〔21〕，因此，與胸部X線檢查相比，胸部超聲對(duì)常規(guī)病理狀況的診斷具有更高的診斷性能，甚至可替代胸部CT〔22〕。

除了提高準(zhǔn)確性外，胸部超聲還有很多作為評(píng)估和監(jiān)測(cè)的其他優(yōu)勢(shì)工具：如其是非侵入性的、廉價(jià)的，其中最大優(yōu)勢(shì)在于其可在床邊使用，實(shí)時(shí)反饋給操作者和患者，便于實(shí)時(shí)了解患者的肺部情況。這意味著護(hù)士能在干預(yù)前、中、后進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，進(jìn)而采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施。這表明可通過(guò)胸部超聲檢查提供的信息改變患者的治療或管理決策。一項(xiàng)研究〔23〕納入了253例機(jī)械通氣的重癥患者，通過(guò)胸部超聲檢查提供的病理征象信息，直接改變了119例(47%)患者的管理方式，而這119例患者中，81例患者的治療決策變化是涉及侵入性操作的，如放置胸部引流管、支氣管鏡檢查、診斷性胸腔穿刺術(shù)/胸部引流、靜脈血液濾過(guò)、腹部減壓、氣管切開(kāi)術(shù)等；其余的38例患者也涉及輸液滴速改變，利尿劑使用，臥位變更，抗生素改變等非侵入性操作。以往的一些研究結(jié)果也支持胸部超聲在胸肺部疾病的診斷中直接或間接地影響患者的治療管理決策〔17，24，25〕。近年來(lái)胸部超聲作為床旁肺部評(píng)估與監(jiān)測(cè)的工具也被應(yīng)用于護(hù)理工作〔26〕?；谝陨鲜聦?shí)，胸部超聲對(duì)于護(hù)士更好地判別重癥肺炎患者的護(hù)理效果和病情有著明顯的臨床應(yīng)用價(jià)值，能使護(hù)士提升自身的專(zhuān)業(yè)價(jià)值。