胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療家族性胸主動(dòng)脈瘤/ 夾層1 例并文獻(xiàn)分析

陳小康 李燚 蔡儼 張永恒 葛靜 劉建平

1 遂寧市中心醫(yī)院心血管外科 ，四川 遂寧 629000

2 川北醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是一種臨床表現(xiàn)復(fù)雜、致死率及致殘率極高的心血管危急重癥；部分主動(dòng)脈夾層與遺傳因素有關(guān)，如馬凡綜合征和特納綜合征等，還有一類僅累及心血管系統(tǒng)的家族性胸主動(dòng)脈瘤/夾層（familial thoracic aortic aneurysm and dissection，F(xiàn)TAAD）[1-2]。

FTAAD 指在有血緣關(guān)系的家庭成員中，1 例及以上患有胸主動(dòng)脈瘤/夾層；該病具有明確家族史，但不伴有其他系統(tǒng)、綜合征樣病變或畸形胸主動(dòng)脈瘤/夾層[3]。研究表明FTAAD 是一組外顯率低、基因表達(dá)差異大且臨床表型特征不突出的常染色體顯性遺傳的主動(dòng)脈疾病[2-4]，目前已經(jīng)發(fā)現(xiàn)與FTAAD 有關(guān)的基因有編碼原纖蛋白1（fibrillin-1）的FBN1基因、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor beta，TGF-β）信號(hào)通路相關(guān)基因、編碼平滑肌肌動(dòng)蛋白（smooth muscle alpha-actin，SMA）的ACTA2等基因[5-6]。目前關(guān)于FTAAD 治療方式報(bào)道較少，且未形成共識(shí)，遂寧市中心醫(yī)院心血管外科收治1 例FTAAD 患者，采用胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后近中期療效良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女性，47 歲，患者胸腹部疼痛不適5 月余，呈持續(xù)性隱痛，在活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)疼痛稍有加劇，安靜休息時(shí)緩解。2019 年2 月13 日到遂寧市中心醫(yī)院就診，胸腹部計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像（CT angiography，CTA)及三維重建提示：Stanford B 型夾層，夾層第一個(gè)破口位于左側(cè)鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)端的胸主動(dòng)脈上段，胸腹主動(dòng)脈有多個(gè)破口，假腔部分血栓化、假腔周圍多發(fā)鈣化，見(jiàn)圖1A～E。門(mén)診以“慢性Stanford B 型主動(dòng)脈夾層”收入院。入院查體：患者生命體征平穩(wěn)、神志清楚、慢性病容、皮膚色澤正常、體型勻稱，未見(jiàn)脊柱側(cè)彎、四肢細(xì)長(zhǎng)、關(guān)節(jié)松動(dòng)等骨骼系統(tǒng)異常，無(wú)懸雍垂裂、腭裂、眼距過(guò)寬，無(wú)近視、無(wú)晶狀體脫位或半脫位，胸部外形正常，無(wú)明顯雞胸、漏斗胸，未聞及心臟雜音，腹部外型平坦，未捫及波動(dòng)性包塊；育有一子，生產(chǎn)過(guò)程順利。醫(yī)師追問(wèn)患者家族病史發(fā)現(xiàn)：患者父親于2013 年1 月在我院診斷為Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，2014 年6 月死于急性心肌梗死及心力衰竭；患者直系弟弟患有Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，2013 年5 月上海第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，現(xiàn)無(wú)胸痛等不適癥狀?；颊呷朐和晟菩呐K彩超等相關(guān)檢查，未見(jiàn)動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、二葉主動(dòng)脈瓣畸形等先天性心臟病。醫(yī)師考慮該患者、患者父親和患者直系弟弟均患有Stanford B 型主動(dòng)脈夾層，有明確家族史；患者查體未見(jiàn)骨骼系統(tǒng)、視覺(jué)系統(tǒng)、皮膚和女性生殖系統(tǒng)等其他系統(tǒng)畸形和病變，診斷為FTAAD。采用全身麻醉下為患者行胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中造影未見(jiàn)明顯內(nèi)漏。術(shù)后12 個(gè)月，患者無(wú)胸痛、胸悶、呼吸困難等不適癥狀；復(fù)查胸腹主動(dòng)脈CTA 顯示：支架位于胸3～10 椎體平面，植入支架未見(jiàn)扭曲、脫落、斷裂、移位等異常征象，胸腹主動(dòng)脈直徑未見(jiàn)明顯增大、瘤樣擴(kuò)張；見(jiàn)圖2。目前患者正常生活，無(wú)胸背部疼痛、胸悶等不適，遠(yuǎn)期效果繼續(xù)隨訪中。

圖 1 患者術(shù)前CTA 影像

圖 2 患者術(shù)后胸腹主動(dòng)脈CTA 影像

2 討論

目前，F(xiàn)TAAD 治療缺乏有效阻止家族性胸主動(dòng)脈瘤患者主動(dòng)脈直徑擴(kuò)張藥物[3,7]，現(xiàn)建議使用β 受體阻滯劑積極控制血壓和心率，目標(biāo)血壓≤120/80 mmHg（1 mmHg ＝0.133 kPa）、目標(biāo)心率＜70 次/分；積極控制加速大血管病變進(jìn)展的因素，如吸煙、高脂血癥、肥胖，減慢家族性胸主動(dòng)脈瘤進(jìn)展速度[8]。主動(dòng)脈瘤直徑越大，發(fā)生破裂或夾層風(fēng)險(xiǎn)越高；家族性胸主動(dòng)脈瘤手術(shù)干預(yù)的常規(guī)閾值為直徑5.0 cm[9-10]。有研究顯示ACTA2基因突變所致的家族性胸主動(dòng)脈瘤患者，1/3 患者在胸主動(dòng)脈直徑小于5 cm 時(shí)發(fā)生破裂或夾層，推薦ACTA2基因突變所致的FTAAD 在主動(dòng)脈直徑達(dá)到4.5 cm 時(shí)給予手術(shù)干預(yù)[11]。同時(shí)研究顯示轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β 受體Ⅱ（TGFBR2 ）所致的家族性胸主動(dòng)脈瘤發(fā)生夾層的最小直徑為4.2 cm，建議由TGFBR2 所致的FTAAD 在升主動(dòng)脈直徑達(dá)4.2 cm 時(shí)給予手術(shù)干預(yù)[12]。因此FTAAD 破裂或發(fā)生夾層的主動(dòng)脈直徑大小可能與不同致病基因有關(guān)。但臨床工作中遇到主動(dòng)脈夾層患者，有明確家族史又不伴綜合征樣其他系統(tǒng)畸形或病變時(shí)，推薦患者及家屬進(jìn)行遺傳基因檢測(cè)、明確致病基因，可為治療時(shí)機(jī)、治療決策提供臨床依據(jù)，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床隨訪頻次和干預(yù)時(shí)機(jī)[13-14]。因此，筆者認(rèn)為FTAAD 手術(shù)干預(yù)指征應(yīng)結(jié)合致病基因、患者年齡、主動(dòng)脈直徑、擴(kuò)張速度和是否伴有家族性惡性血管事件等個(gè)體因素綜合考慮。

目前FTAAD 治療報(bào)道較少，多為案例報(bào)道，楊精銳等[15]報(bào)道使用腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療家族性Stanford B 型胸主動(dòng)脈夾層，術(shù)后患者康復(fù)出院。2014 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)主動(dòng)脈疾病診療指南及2017 年中國(guó)主動(dòng)脈夾層診斷與治療規(guī)范中國(guó)專家共識(shí)中指出[1,16]：Stanford B 型夾層患者，如果病因馬凡綜合征、Loeys-Dietz 綜合征、Ehlers-Danlos 綜合征等結(jié)締組織疾病時(shí)，除非有主動(dòng)脈夾層破裂或者瀕臨破裂等緊急情況，優(yōu)先考慮外科手術(shù)而非創(chuàng)傷較小的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，因?yàn)樾刂鲃?dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏及支架移位的發(fā)生率較高[1,16]，指南中未提及家族性胸主動(dòng)脈夾層治療的推薦意見(jiàn)。本例患者診斷為家族性胸主動(dòng)脈夾層，考慮到患者為慢性期Stanford B 型夾層，假腔內(nèi)已經(jīng)存在部分血栓，為了降低破裂風(fēng)險(xiǎn)選擇創(chuàng)傷較小的胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)后未見(jiàn)明顯內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥。術(shù)后12 個(gè)月，患者未訴胸部疼痛不適，正常日常生活；遠(yuǎn)期效果需要進(jìn)一步隨訪觀察。本例患者及直系弟弟術(shù)后均在我院隨訪，未見(jiàn)明顯內(nèi)漏、支架移位等并發(fā)癥及胸痛、胸悶等不適癥狀。

現(xiàn)將結(jié)合收治FTAAD 患者及復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)后體會(huì)列舉如下：（1）臨床工作中收治胸主動(dòng)脈夾層的患者時(shí)，特別是無(wú)高血壓病的年輕患者要追問(wèn)患者的家族史；同時(shí)詢問(wèn)和查體時(shí)警惕患者是否有遺傳性主動(dòng)脈疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)和體征；（2）遺傳性主動(dòng)脈疾病的臨床表現(xiàn)不典型、并且部分疾病之間臨床表現(xiàn)具有重疊，依靠臨床癥狀和體征很難做出亞型分類診斷；臨床醫(yī)師應(yīng)該仔細(xì)追問(wèn)患者家族病史、生育史、疾病史及詳細(xì)的全身體格檢查，并建議患者及家屬行遺傳性主動(dòng)脈疾病相關(guān)基因檢測(cè)，為隨訪頻次、治療時(shí)機(jī)、治療方式提供指導(dǎo)意義；（3）目前中國(guó)及國(guó)外指南專家共識(shí)不推薦胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)用于綜合征樣、結(jié)締組織疾病相關(guān)夾層的擇期治療；未明確指出不能用于FTAAD 治療，本例患者及直系親屬均采取胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)治療，目前中期效果可，遠(yuǎn)期效果需進(jìn)一步隨訪。