流動人口跨省異地就醫(yī)困局的緣起、政策分析與制度破解

劉璐嬋

（南京郵電大學(xué) 社會與人口學(xué)院，南京210023）

一、問題提出

從20世紀80年代開始，我國的人口流動規(guī)模不斷擴大，既加速了城鄉(xiāng)與地區(qū)的變遷，又催生了不同群體在公共服務(wù)權(quán)利與資格獲得、社會排斥與融入等方面的沖突，進而增加了流動人口獲得美好生活的難度與不確定性。如今，跨省流動人口規(guī)模日益龐大，異地就醫(yī)的訴求不斷高漲，這對流入地醫(yī)療資源的可及可得和基本醫(yī)療保險的費用報銷制度提出了更高的要求。

2018年8月22日，李克強總理在國務(wù)院常務(wù)會議上提出，中國改革開放40年之所以取得巨大成就，一個很重要的因素就是放開了人口流動限制，讓人力資源自由流動。而要實現(xiàn)人力資源自由流動，能夠就近就醫(yī)是重要保障之一。異地就醫(yī)住院費用直接結(jié)算不僅是民生改善的重大舉措，也是促進經(jīng)濟發(fā)展的重要條件之一。公平、有效地實現(xiàn)異地就醫(yī)，不僅會深刻地影響流動人口群體的健康狀況與生命質(zhì)量，更能夠促使醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與醫(yī)療保障體系適應(yīng)常態(tài)化的人口流動，妥善應(yīng)對流動人口的醫(yī)療需求。在此背景下，提出消解流動人口跨省異地就醫(yī)制度障礙的一系列措施，將有助于增強流動人口的幸福感與獲得感，輔助決策部門積累流動人口的治理實踐，以積極應(yīng)對大規(guī)模人口流動的時代洪流。

二、流動人口跨省異地就醫(yī)困境的成因

異地就醫(yī)是指城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險的參保人在參保地統(tǒng)籌區(qū)外的就醫(yī)活動。隨著人口流動日益頻繁，異地就醫(yī)逐漸成為現(xiàn)象級的時代景象。就流動群體而言，《關(guān)于印發(fā)加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理意見的通知》和《關(guān)于妥善解決醫(yī)療保險制度改革有關(guān)問題的指導(dǎo)意見》首次將異地就醫(yī)的流動人口明確為“異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院”和“異地安置人員”兩類群體。隨后政策覆蓋人群不斷擴大，如今已覆蓋異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、異地轉(zhuǎn)診人員、外出農(nóng)民工、外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等多類人群。其中，因病情需要而流動的異地轉(zhuǎn)診人員具有特殊性，因此本文不對轉(zhuǎn)診群體做過多探討，僅分析異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出農(nóng)民工與外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等群體面臨的異地就醫(yī)問題。此外，當(dāng)前異地就醫(yī)管理服務(wù)已實現(xiàn)“市內(nèi)無異地”和“省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算”，意味著地市層面和省內(nèi)的異地就醫(yī)問題得以解決[1]。長期來看，異地就醫(yī)困境將集中在跨省流動的層面上，因此本文重點討論流動人口跨省異地就醫(yī)中面臨的困境。

（一）流動人口的家庭化與老齡化催生異地就醫(yī)訴求

根據(jù)《中國流動人口發(fā)展報告2016》，我國流動人口規(guī)模在經(jīng)歷長期快速增長后，家庭化、老齡化趨勢愈發(fā)明顯。一方面，在全國流動人口中，老年流動人口所占比例高達7.2%[2]169；另一方面，60.9%的流動人口有長期居留意愿[3]，部分流動人口開始穩(wěn)定、長期地居住在固定地區(qū)，其攜帶配偶、子女、老人甚至舉家定居的現(xiàn)象增多。隨著定居意愿與能力不斷強化，流動人口逐步實現(xiàn)家庭化。

長期以來，流動人口的家庭化和老齡化逐步增加了該群體對流入地基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求：一方面，隨著流動人口家庭規(guī)模不斷擴大，其在異地實現(xiàn)家庭團聚的同時也意味著該家庭的計劃生育、婦幼保健、慢病管理等醫(yī)療服務(wù)需求也隨之遷來，一定程度上增加了就醫(yī)需求；另一方面，與青壯年相比，老年流動人口的健康風(fēng)險更高。隨著老年流動群體不斷釋放其醫(yī)療需求，異地就醫(yī)活動將更加頻繁。

（二）醫(yī)療資源分布不均衡加劇就醫(yī)的異地導(dǎo)向

異地就醫(yī)的主要推動力除了流動人口家庭化、老齡化等因素外，地區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡也是重要因素之一。一直以來，我國的醫(yī)療機構(gòu)集中于大中型城市，高新技術(shù)、先進設(shè)備與醫(yī)護人才也匯聚在大城市大醫(yī)院，極大地提升了這些地區(qū)的醫(yī)療公共服務(wù)供給。2017年，城市地區(qū)綜合醫(yī)院9102 家，農(nóng)村地區(qū)9819 家。就三甲醫(yī)院而言，東部地區(qū)997 家，而中部和西部地區(qū)分別只有534 家和581 家。北京市和上海市的三甲醫(yī)院分別多達81 家、47 家，比甘肅、貴州等西部省份全省的數(shù)量還多[4]11。在診療服務(wù)的供給方面，東部地區(qū)如江蘇省、浙江省和廣東省年度提供的診療人次數(shù)高達5.94 億人次、6.28 億人次和8.45 億人次，而西部地區(qū)如云南省、陜西省和青海省僅為2.58 億人次、1.96 億人次和0.41 億人次[5]189。整體而言，小城鎮(zhèn)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療資源較為匱乏，基層衛(wèi)生服務(wù)落后于發(fā)達地區(qū)。當(dāng)前優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源集中于大型、特大型城市，設(shè)備、技術(shù)、人才乃至醫(yī)改進程都遠遠走在前列，因此“虹吸”患者不足為奇。

（三）較低的基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次制造費用結(jié)算窘境

根據(jù)1998年頒布的《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險基金以地級以上行政區(qū)或縣為統(tǒng)籌單位進行屬地管理，醫(yī)?；鹬荒軐⒈Ｈ嗽诒窘y(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)與定點藥店的費用進行結(jié)算。當(dāng)參保人在統(tǒng)籌區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)?；馃o法實時結(jié)算，只能由參保人個人先行墊付，再返回參保地報銷[6]。本文認為，將醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌單位設(shè)定為地級以上行政區(qū)或縣（市）為參保人在統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)的費用結(jié)算設(shè)置了制度限制，因為這意味著醫(yī)保目錄、待遇支付等管理服務(wù)政策由統(tǒng)籌區(qū)自行制定，各統(tǒng)籌區(qū)之間存在差異。統(tǒng)籌層次越低，統(tǒng)籌區(qū)域越多，碎片化就越嚴重，意味著不同統(tǒng)籌區(qū)之間政策解讀與服務(wù)對接越困難。可以認為，基金的統(tǒng)籌層次過低造成了區(qū)域間的政策差異，人為地制造了“異地”的后果。盡管此后不斷做實地市級統(tǒng)籌，但目前全國范圍內(nèi)仍有地區(qū)未實現(xiàn)醫(yī)?；鸬氖〖壗y(tǒng)籌，極大地限制了流動人口跨省異地就醫(yī)的費用結(jié)算。

除政策差異外，統(tǒng)籌層次較低還造成了區(qū)域間醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)性矛盾：其一，當(dāng)?shù)厥屑壸鳛榻y(tǒng)籌單位時，基本醫(yī)療保險基金上解至地市級管理部門，只能用于地市級統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的參保人，統(tǒng)籌區(qū)之間的基金無法調(diào)劑使用，這導(dǎo)致醫(yī)?；痫L(fēng)險池過小，難以實現(xiàn)大數(shù)效應(yīng)，進而抗風(fēng)險能力差。其二，醫(yī)?；鸬幕I資模式為現(xiàn)收現(xiàn)付制，實施以支定收、收支平衡，但是不同的統(tǒng)籌區(qū)財力水平與人口健康基礎(chǔ)不同，地區(qū)間的基金負擔(dān)并不均衡，較低的統(tǒng)籌層次無助于緩解部分地區(qū)較重的基金負擔(dān)。其三，由于在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的費用滯后于本統(tǒng)籌區(qū)的年度預(yù)算，并且在統(tǒng)籌區(qū)外發(fā)生的基金支付存在波動，因此醫(yī)保基金的測算與規(guī)劃出現(xiàn)困難。

三、流動人口跨省異地就醫(yī)的政策分析

自2016年12月15日國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)正式運行以來，異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員、外出農(nóng)民工與外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員等幾類人群跨省就醫(yī)產(chǎn)生的住院醫(yī)療費用能夠便捷地實現(xiàn)即時結(jié)算。隨著2018年5月國家醫(yī)保局成立，全國基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作不斷推進。截止2020年7月，國家平臺的備案人數(shù)達到677 萬人，二級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)達到32091 家，累計結(jié)算562 萬人次[7]。本文認為，解決流動人口異地就醫(yī)問題是一項系統(tǒng)工程，異地就醫(yī)政策經(jīng)歷了破局—推進—落地三個重要階段，在各個階段有賴于不同力量的推動。

（一）政策破局：信息化技術(shù)工具消解制度壁壘

一直以來，無論是實務(wù)部門還是學(xué)界都普遍認識到異地就醫(yī)費用結(jié)算問題的技術(shù)難點在于醫(yī)保信息的互聯(lián)共享，因此在人社部門2008年提出的異地就醫(yī)“三步走”戰(zhàn)略中，首先考慮的就是建立數(shù)據(jù)平臺以解決異地醫(yī)療費用結(jié)算問題。從2002年到2016年，全國社會保障信息化工作不斷推進，為異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算等異地業(yè)務(wù)的協(xié)同管理創(chuàng)造了技術(shù)條件。此后，隨著國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建立、社會保障卡功能強化以及手機APP 的廣泛使用，信息化技術(shù)工具箱不斷豐富，為流動人口異地就醫(yī)的實現(xiàn)創(chuàng)造了技術(shù)條件。

1.流動人口異地就醫(yī)的技術(shù)工具箱

（1）國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。該系統(tǒng)用于跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理，依托于人社部金保工程建設(shè)并于2016年上線。從擬定技術(shù)接口標(biāo)準、實現(xiàn)地級以上的數(shù)據(jù)集中管理到建立異地數(shù)據(jù)交換平臺，再到國家系統(tǒng)正式運行，全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)、主要醫(yī)療機構(gòu)都被國家平臺覆蓋，開啟了全國范圍內(nèi)異地就醫(yī)的新景象。國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)承載了數(shù)據(jù)收集、業(yè)務(wù)經(jīng)辦、資金結(jié)算、基金監(jiān)管等功能，該系統(tǒng)在消解各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療保險制度間的壁壘上發(fā)揮了重要作用。

（2）社會保障卡。社會保障卡是人社部門發(fā)行的IC 卡，是持卡人享受社會保障和公共服務(wù)權(quán)益的電子憑證。2012年，人社部門印發(fā)了《社會保障卡醫(yī)保結(jié)算交易流程》，規(guī)定社會保障卡增加了就醫(yī)結(jié)算功能，不僅支持掛號、診療、住院登記、購藥等就醫(yī)過程的信息服務(wù)，而且能夠?qū)崿F(xiàn)個人賬戶結(jié)算、各險種的住院基金結(jié)算、門診統(tǒng)籌結(jié)算、門診病種統(tǒng)籌結(jié)算等。隨著流動人口規(guī)模不斷擴大，異地就醫(yī)費用即時結(jié)算成了更為迫切的公共需求，社?？ㄒ蚱洹耙豢ǘ嘤?，全國通用”的特點而承載了異地就醫(yī)時身份識別、參保地判斷以及費用結(jié)算的功能，有助于流動人口異地就醫(yī)的實現(xiàn)。

為了適應(yīng)移動互聯(lián)時代的無卡化趨勢，2018年4月人社部簽發(fā)了首張全國統(tǒng)一的電子社?？?，通過在手機終端上安裝人社部門的APP 后就可以在線享受公共服務(wù)。2019年，國家醫(yī)保局在部分試點城市推出醫(yī)保電子憑證（醫(yī)保碼），方便民眾辦理查詢、登記、就診和購藥等線上醫(yī)保業(yè)務(wù)。此外，異地就醫(yī)備案的微信小程序也已在2019年年底開始試點，開啟了跨省異地就醫(yī)的線上備案工作。通過“互聯(lián)網(wǎng)+政務(wù)服務(wù)”的不斷革新，在移動互聯(lián)時代，刷社?？ǖ捏w驗將被手機“掃一掃”乃至“刷臉”替代，流動人口能夠借助手機就完成就醫(yī)購藥的支付結(jié)算，或者在線辦理異地就醫(yī)備案，真正實現(xiàn)了“讓數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”的目標(biāo)。

2.信息化工具消解制度壁壘

（1）促使各統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保政策對接，使跨省結(jié)算成為可能。根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》提出的屬地化管理原則，不同醫(yī)療保險統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準不同，醫(yī)?；鸬钠鸶毒€、支付比例和最高支付限額也不同。各統(tǒng)籌區(qū)之間醫(yī)保待遇政策的不兼容成為了跨省異地就醫(yī)的最大障礙。隨著國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的建立，人社部規(guī)定“跨省異地就醫(yī)執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定”，即所涉及的用藥、診療與服務(wù)設(shè)施由就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)來決定，而結(jié)算時，則依據(jù)參保地的起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額規(guī)定來計算報銷金額。這種模式既遵從了就醫(yī)地醫(yī)療機構(gòu)的診療習(xí)慣，又延續(xù)了參保地的醫(yī)保基金政策，實現(xiàn)了參保地與就醫(yī)地間的醫(yī)保政策對接。

（2）整合基層信息系統(tǒng)，制定國家級結(jié)算系統(tǒng)的技術(shù)標(biāo)準與規(guī)范。在國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建立以前，部分省市已經(jīng)分別建立了省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺，然而各地開發(fā)的軟件操作界面、底層邏輯各不相同，因此兼容性較差。相比之下，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)在設(shè)計之初就制定了全國統(tǒng)一的跨省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)技術(shù)標(biāo)準和業(yè)務(wù)規(guī)范，并在正式運行后逐步將基層信息系統(tǒng)進行整合，大大提高了即時結(jié)算的效率。

（3）通過備案提前采集信息，簡化就醫(yī)手續(xù)辦理流程。對于異地就醫(yī)的流動人口而言，在跨省就醫(yī)之前需要在參保地的經(jīng)辦機構(gòu)進行備案，經(jīng)辦機構(gòu)采集必要的信息，包括異地就醫(yī)的類型、就醫(yī)目標(biāo)地，并且選擇跨省異地就醫(yī)的定點醫(yī)療機構(gòu)。通過備案，能夠在社會保障卡內(nèi)或相關(guān)后臺系統(tǒng)記錄個人基本信息與關(guān)鍵業(yè)務(wù)信息，包括醫(yī)療保險的參保地、參保類型等。當(dāng)流動人口異地就醫(yī)時，無需提供相關(guān)信息和出具其他憑證，只需要刷社?？ň湍茏詣优袛嗷颊叩漠惖鼐歪t(yī)狀態(tài)，大大簡化了入院登記的手續(xù)辦理環(huán)節(jié)。

（4）加載金融功能，實施實時結(jié)算，無需個人墊資。以往異地就醫(yī)的患者在出院時需要自行墊付醫(yī)藥費，待返回參保地后據(jù)實報銷，整個報銷周期長、費用清算慢、并且需要多次跑腿。有了社?？ê?，在辦理出院費用結(jié)算時社?？ㄗ鳛橹苯咏Y(jié)算的唯一憑證，能夠自動被系統(tǒng)識別，并根據(jù)卡內(nèi)提供的醫(yī)保信息，10 秒內(nèi)算清個人需支付的款項，其他費用交由后臺系統(tǒng)互相核對后結(jié)算，整個過程快速并且不再需要個人墊資?？梢哉J為，社會保障卡讓異地就醫(yī)更加簡單、便捷，減少了流動人口異地就醫(yī)的障礙。

（二）政策推進：健康保障權(quán)利的可及與可得

1.服務(wù)對象擴圍，保障群體向主流延伸

在20世紀，公民地位的平等往往是通過社會權(quán)利的可及性與可得性體現(xiàn)出來的[8]。隨著我國戶籍制度改革與基本公共服務(wù)均等化建設(shè)不斷加快，流動人口逐步獲得了包括勞動權(quán)、居住權(quán)、受教育權(quán)等在內(nèi)的一系列的社會權(quán)利[9]。然而在異地就醫(yī)政策制定的早期，服務(wù)對象僅為異地安置退休人員和異地轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員。2009年底，人社部發(fā)布了《關(guān)于基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》，將服務(wù)對象擴展為異地長期居住但未取得居住地戶籍的退休人員、長期在異地工作的人員、因病情需要異地轉(zhuǎn)診的人員和因臨時出差旅游等原因需要在異地就診的人員（部分地區(qū)）?？梢钥闯?，前期的異地就醫(yī)服務(wù)僅面向退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作和異地轉(zhuǎn)診人員開展，這些人員盡管具有一定的“流動”屬性，但是其流動具有頻率低、臨時性、偶發(fā)性等特點，并非流動人口中的主流群體。

2015年的流動人口動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，流動人口中76.6%是勞動年齡人口，其在外流動的時間平均為4.4年，并且經(jīng)濟是人口遷移的主導(dǎo)因素，流動動機是獲取經(jīng)濟利益[2]57-58?？梢哉J為，流動人口中的主流群體是為了“討生活”而流動的勞動者，他們往往在某地參加了社會基本醫(yī)療保險，但是由于跨縣市甚至跨省流動需要在非參保地就醫(yī)。這些群體普遍面臨醫(yī)療費用個人墊付與返回參保地報銷的問題，因此對異地就醫(yī)費用結(jié)算的需求更為迫切。2018年8月，國務(wù)院常務(wù)會議上對異地就醫(yī)服務(wù)對象再次“擴圍”，將外出農(nóng)民工和外來就業(yè)創(chuàng)業(yè)人員納入直接結(jié)算范圍，這意味著異地就醫(yī)的覆蓋面逐步擴大，并逐步向流動人口中的主流群體延伸，針對更大規(guī)模的流動人口解決“報銷難”問題。

2.平衡屬地管理與異地管理

一直以來，我國的基本醫(yī)療保險進行屬地化管理，即以地級以上行政區(qū)或縣（市）為統(tǒng)籌單位，用人單位及其職工參加所在統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險，執(zhí)行統(tǒng)一政策。這意味著一個統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)保管理系統(tǒng)是相對獨立的、封閉的，各統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)保目錄和報銷標(biāo)準在不同程度上存在差異。參保人在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)時，醫(yī)療費用按本地標(biāo)準結(jié)算后在本地醫(yī)保系統(tǒng)中完成支付，并不牽涉其他統(tǒng)籌區(qū)。

隨著人口流動趨勢增強，非本統(tǒng)籌區(qū)的參保人員會流動至其他統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)。從醫(yī)療保險管理的角度來看，異地就醫(yī)意味著就醫(yī)與醫(yī)保報銷分屬不同的統(tǒng)籌區(qū)，參保地與就醫(yī)地的醫(yī)保目錄與報銷標(biāo)準不同的問題就對封閉、獨立的醫(yī)保管理系統(tǒng)形成了沖擊。為此，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》采取了“醫(yī)保目錄參照就醫(yī)地、報銷標(biāo)準參照參保地”的方式均衡協(xié)調(diào)了各統(tǒng)籌區(qū)之間的對接問題，在既不破壞屬地化管理原則、又能實現(xiàn)各個管理系統(tǒng)順利對接的基礎(chǔ)上，一方面不干擾就醫(yī)地的診療活動，另一方面適用參保地的基金規(guī)定，實現(xiàn)了屬地化管理與異地管理的平衡。

3.費用結(jié)算從住院向門診過渡

隨著全國跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作穩(wěn)步推進，我國已實現(xiàn)了異地就醫(yī)人員住院費用的即時結(jié)算。2020年7月，住院費用跨省直接結(jié)算27.5 萬人次，基金支付39.9 億元，基金支付比例58.6%[7]。盡管住院醫(yī)療費用得以直接結(jié)算，但是普通門診與門診大病的費用仍無法經(jīng)過醫(yī)療保險基金報銷。對于參加職工醫(yī)療保險的流動人口而言，個人賬戶中的費用沉淀在參保地，難以起到積極作用。

目前，部分地區(qū)開始探索門診費用的異地即時結(jié)算。例如，四川省早在2016年就在嘗試開通異地門診特殊疾病即時結(jié)算，黑龍江省在2018年12月起正式開通了省內(nèi)門診異地結(jié)算，直接報銷除門診慢性病和門診特殊病外的普通門診費用。2018年9月起，長三角地區(qū)開啟了異地就醫(yī)門診費用直接結(jié)算的試點，若參保人員來自蘇浙皖的8 個試點城市并長期在上海居住、工作的，按參保地規(guī)定備案后，在上海市指定醫(yī)院的門診就醫(yī)時可以按規(guī)定直接刷卡結(jié)算門診醫(yī)療費用。隨著結(jié)算范圍不斷擴大，意味著流動人口的多重就醫(yī)需求不斷被滿足。截至2020年7月底，京津翼、長三角和西南五省已實現(xiàn)門診費用的跨省直接結(jié)算。其中，長三角地區(qū)門診費用直接結(jié)算覆蓋了上海、江蘇、浙江、安徽的所有統(tǒng)籌區(qū)，醫(yī)保基金的支付達到2.1 億元[7]。

（三）政策落地：高位推動與地方合作保駕護航

1.“高位推動”加快異地就醫(yī)政策的設(shè)計與執(zhí)行

為了降低政策目標(biāo)在傳遞過程中出現(xiàn)信息扭曲和偏差的可能性，公共政策的設(shè)計與執(zhí)行往往借助“高位推動”來實現(xiàn)[10]。這種借助中央政府進行頂層設(shè)計、自上而下推進的模式被運用在我國多項重大公共政策的執(zhí)行過程中，具有提高政策執(zhí)行效率，確保執(zhí)行效果的功能。類似地，異地就醫(yī)政策的設(shè)計與執(zhí)行正是借助于“高位推動”才得以順利實施。2016年兩會期間，李克強總理提出“爭取用兩年左右的時間，使老年人異地住院費用能夠直接結(jié)算”，自此異地就醫(yī)作為一項重要的民生舉策被提上了國務(wù)院的議事日程。在縱向維度上，異地就醫(yī)的制度環(huán)境呈現(xiàn)出了“資源整合—利益協(xié)調(diào)”的格局。

（1）明確政策導(dǎo)向。黨的十八大以來，“三醫(yī)”聯(lián)動、分級診療、“指尖問診”等制度改革不斷升級，健康中國的建設(shè)不斷深化。目前我國已經(jīng)形成覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系，基本醫(yī)療保險參保率超過95%。在現(xiàn)有的條件下，中共中央、國務(wù)院制訂了一系列綱領(lǐng)性文件，明確提出不再另起爐灶，而是整合當(dāng)下的醫(yī)療保障資源，基于現(xiàn)有的醫(yī)保政策與醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)建設(shè)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診制度。

（2）完善政策對接。在異地就醫(yī)政策設(shè)計之初，人社部門就將異地就醫(yī)問題拆分為醫(yī)療保險、醫(yī)療服務(wù)兩個部分，堅持“順應(yīng)流入地服務(wù)與流出地政策”原則。對于就醫(yī)地而言，為流動人口提供醫(yī)療服務(wù)仍然沿用本地慣用的標(biāo)準，日常診療活動不受影響；對參保地而言，醫(yī)療費用的結(jié)算以本地標(biāo)準實施，便于計算與操作。這種做法有效對接了參保地與就醫(yī)地的醫(yī)保政策，解決了“誰來治療與誰來買單”的問題。

（3）協(xié)調(diào)資金管理。2016年，人力資源社會保障部、財政部聯(lián)合出臺了《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》，規(guī)定參保地的統(tǒng)籌基金中提取部分預(yù)付金至省級財政專戶，隨后劃入就醫(yī)地省級財政專戶，以便清算異地就醫(yī)費用中醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠帧Ｆ渲?，預(yù)付金的額度由部級經(jīng)辦機構(gòu)核定，能夠從宏觀的角度對人口流入和流入地區(qū)進行資金配置與調(diào)度，結(jié)合流動人口的規(guī)模提前籌措資金。此外，這種模式增設(shè)了參保地預(yù)算環(huán)節(jié)，并且將費用計算與費用支付環(huán)節(jié)分開，通過拉長醫(yī)保資金籌措的期限，為各地籌集醫(yī)?；痤A(yù)留了空間，也緩沖了異地就醫(yī)費用當(dāng)期支付的壓力。

（4）自上而下監(jiān)督。國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)自2017年正式運行以來，仍有部分地區(qū)存在異地報銷目錄未銜接、信息化建設(shè)滯后、異地就醫(yī)結(jié)算工作整體推進較慢等問題。2018年7月，國務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于開展2018年國務(wù)院大督查的通知》，提出對民生各個方面存在的堵點、梗阻和瓶頸問題進行督查。2018年9月起，國務(wù)院大督查工作組派出督查組到地方和相關(guān)部門展開了督查，對異地就醫(yī)結(jié)算情況進行了查訪，及時反饋了異地就醫(yī)工作中的典型問題。例如，督查組發(fā)現(xiàn)貴州省存在異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)少、醫(yī)保報銷要求“奇葩證明”等問題，隨后國家醫(yī)保局就督促貴州醫(yī)保部門改進工作作風(fēng)，完善制度流程，貴州省隨后取消多項審批程序，對醫(yī)療保險參保人員異地就醫(yī)備案登記、醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院備案登記等11 項業(yè)務(wù)實現(xiàn)“最多跑一次”辦結(jié)。可以認為，自上而下的監(jiān)督有力地督促了各地對政策的執(zhí)行情況，切實提升了群眾對異地就醫(yī)直接結(jié)算的獲得感和幸福感。

2.府際協(xié)同治理推進醫(yī)保政策一體化

異地就醫(yī)是一項具有多重利益表達的公共事務(wù)。盡管不同地區(qū)的醫(yī)療基礎(chǔ)、醫(yī)保政策與民生訴求存在差異，各地在流動人口異地就醫(yī)費用結(jié)算方面的做法也各不相同，但是依靠地方政府間的充分溝通與協(xié)同治理，跨省異地就醫(yī)費用直接結(jié)算制度得以順利建立。

（1）重點地區(qū)間形成協(xié)作機制。在我國，人口流動具有較強的經(jīng)濟動機，因此流動方向具有以下特征：第一，從經(jīng)濟落后地區(qū)向經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)流動；第二，從中小城市向大城市、特大城市流動；第三，從自然環(huán)境惡劣的地區(qū)向自然條件優(yōu)越的地方流動。目前，東南沿海在長期內(nèi)是跨省流動人口的主要目的地[2]5。就人口流入的熱點地區(qū)而言，與各流出地建立協(xié)作機制，既是為了適應(yīng)微觀層面上流動者個體的客觀要求，又是為了應(yīng)對宏觀層面上常態(tài)化的人口流動。

在國家結(jié)算平臺未建立時，部分省市間就已經(jīng)自發(fā)形成省際區(qū)域協(xié)作、點對點醫(yī)療服務(wù)。例如，海南省2010年與廣西、黑龍江等9 省份以及廣州、天津等16 個統(tǒng)籌地區(qū)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算合作協(xié)議，2011年在海南省發(fā)生的省際異地就醫(yī)人數(shù)增加了4 倍，統(tǒng)籌基金支付820萬元[11]。同樣，西南五省也在探索門診費用直接結(jié)算，2020年已覆蓋重慶、四川省本級等8 個統(tǒng)籌地區(qū)、云南省本級等17 個統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)職工參保人員，貴州省本級鐵路和電力系統(tǒng)參保人員，截至2020年7月底已累計結(jié)算18224 人次，醫(yī)?；鹬Ц?62.4 萬元[7]。

（2）協(xié)同層次由省上升為城市群。近年來，跨省流動人口的集聚在空間上呈現(xiàn)出“連綿化”趨勢：流動人口首先集中于幾個城市群地區(qū)，如長三角、珠三角、京津翼等，隨后城市群中的特大城市將人口分流至周邊城市與區(qū)域，形成大中小城市共同吸納流動人口的態(tài)勢[2]5。這對流入地的區(qū)域協(xié)作提出了較高的要求，反過來也加速了城市群內(nèi)部的合作。

例如，長三角地區(qū)有關(guān)流動人口的醫(yī)療保險政策由原先的區(qū)域碎片化逐步走向統(tǒng)一融合，區(qū)域內(nèi)出現(xiàn)合作趨勢[12]。2018年12月，滬蘇浙皖“三省一市”共同通過了《關(guān)于支持和保障長三角地區(qū)更高質(zhì)量一體化發(fā)展的決定》，提出在行政壁壘消除、市場環(huán)境優(yōu)化的前提下，統(tǒng)一規(guī)則、標(biāo)準互認、最終促進各類要素的自由流動。2019年9月，長三角地區(qū)全部41 個城市實現(xiàn)醫(yī)?！耙豢ㄍā保⑶覍崿F(xiàn)了跨省異地就醫(yī)門診費用的直接結(jié)算。類似地，京津翼地區(qū)在異地就醫(yī)直接結(jié)算方面也進入了一體化發(fā)展時期。除了協(xié)調(diào)醫(yī)保統(tǒng)籌層次、報銷標(biāo)準、醫(yī)療價格水平外，該城市群的醫(yī)療機構(gòu)還互認臨床檢驗和醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，極大地方便了流動人口跨省就醫(yī)。截至2020年7月底，京津翼跨省異地就醫(yī)的門診費用直接結(jié)算已累計1140 人次，醫(yī)?；鹬Ц?.8 萬元[7]。

可以認為，人口流動頻繁的臨近地區(qū)往往重構(gòu)為集聚形態(tài)，在地域上突破了省份間的隔離，因此跨省就醫(yī)成為新的常態(tài)。在這樣的趨勢下，異地就醫(yī)的協(xié)作主體由傳統(tǒng)的省份擴展為城市群，由更廣泛的參與地區(qū)來共同商定群體內(nèi)部的重大發(fā)展規(guī)劃，并做到標(biāo)準協(xié)同、監(jiān)管協(xié)同。

四、當(dāng)前流動人口跨省異地就醫(yī)面臨的多重困局

讓流動人口就近就醫(yī)是促進人口流動的重要保障之一。2020年3月5日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，提出適應(yīng)人口流動需要，做好各類人群參保和醫(yī)保關(guān)系跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)，加快完善異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)[13]。隨著跨省流動日益普遍，異地就醫(yī)已經(jīng)常態(tài)化，限制參保人就醫(yī)地的可能性已經(jīng)微乎其微，因此亟待直面困境與挑戰(zhàn)，分析造成當(dāng)前困局的深層原因，有助于消解流動人口異地就醫(yī)的障礙，增強流動人口的幸福感與獲得感。

（一）醫(yī)?；鸸芾碇贫认拗飘惖鼐歪t(yī)費用結(jié)算

1.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次仍舊偏低

近年來，提升醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的工作不斷推進。2019年，北京、天津、上海、重慶、海南、寧夏已經(jīng)實現(xiàn)基本醫(yī)保的省級統(tǒng)籌，其他地區(qū)正在逐步推進。然而，與增長迅速的流動人口跨省異地就醫(yī)需求相比，當(dāng)前的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次仍然較低。從微觀層面來看，醫(yī)?；鸸芾韺哟屋^低與參保職工的自由流動趨勢相違背?！秶鴦?wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》規(guī)定，各個地、市、州、盟片區(qū)內(nèi)的參保人應(yīng)當(dāng)去本片區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無形中將醫(yī)療資源進行了劃片，這會導(dǎo)致統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的體量過小，難以滿足參保人的就醫(yī)需求。然而，醫(yī)?；饘Χc醫(yī)療機構(gòu)的支付是以統(tǒng)籌區(qū)為單位進行的，患者受困于報銷因素?zé)o法自由選擇醫(yī)療機構(gòu)，從長遠來看限制了參保人的自由流動?？梢哉J為，當(dāng)前偏低的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次已難以適應(yīng)人口流動的態(tài)勢。

2.醫(yī)保基金支付壓力地區(qū)間不平衡

就基本醫(yī)療保險基金而言，目前基金總體運行平穩(wěn)，異地就醫(yī)直接結(jié)算并沒有加重流出地的基金支出，因此風(fēng)險是可控的[14]。然而，醫(yī)?；鹨?guī)模小的統(tǒng)籌區(qū)支付壓力不降反升。

一般而言，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療保險基金籌資規(guī)模與該區(qū)域內(nèi)的醫(yī)保目錄相匹配，醫(yī)?；鸹I資規(guī)模較大的地區(qū)，基金池較大，藥品目錄、診療項目目錄以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準目錄往往更寬泛，反之籌資規(guī)模較小，目錄也更窄。隨著人口的流動，人社部門在異地就醫(yī)直接結(jié)算政策的制定之初采取了“醫(yī)保目錄參照就醫(yī)地、報銷標(biāo)準參照參保地”的方式均衡協(xié)調(diào)各統(tǒng)籌區(qū)之間的對接。當(dāng)患者在醫(yī)?；鸹I資規(guī)模較大的地區(qū)就醫(yī)、而由醫(yī)保基金籌資規(guī)模較小的地區(qū)結(jié)算支付時，由于適用寬泛的目錄，報銷范圍更大，因此參保地的基金支出將增多，這就對較小的籌資規(guī)模形成了壓力?？梢哉f，異地就醫(yī)適用就醫(yī)地的目錄并由參保地最終支付，基金支付的壓力會由基金規(guī)模大的地區(qū)傳導(dǎo)至基金規(guī)模小的地區(qū)，造成收支不平衡。

3.醫(yī)保支付方式改革增加結(jié)算難度

隨著基本醫(yī)療保險支付方式的改革不斷深化，醫(yī)療機構(gòu)逐步從按項目付費轉(zhuǎn)向按病種付費、DRGs 等方式[15]。未來一段時期內(nèi)，多元復(fù)合支付方式將成為主流，這會形成兩方面影響：一方面會導(dǎo)致預(yù)算管理難度增加，使醫(yī)療機構(gòu)在預(yù)付制下難以準確估算因人口流入而增加的醫(yī)療開支；另一方面，醫(yī)療機構(gòu)控制成本、轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動力不斷增強，有可能會引致醫(yī)療機構(gòu)對跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)的患者設(shè)置“玻璃門”或者出現(xiàn)“踢皮球”的現(xiàn)象。

4.跨省就醫(yī)對欠發(fā)達地區(qū)醫(yī)保基金形成虹吸

當(dāng)前我國流動人口形成了向東部、沿海、大城市和城市群遷移集聚的基本模式，而跨省流動更多的是流向發(fā)達地區(qū)，這意味著欠發(fā)達地區(qū)的醫(yī)?；鹄U費基礎(chǔ)不斷向發(fā)達地區(qū)轉(zhuǎn)移：人口流入意味著發(fā)達地區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)面臨更多患者，這將使得該地區(qū)對醫(yī)保基金的需求量更大、利用率更高，長此以往，醫(yī)?；鸬脑俜峙鋵?yōu)先滿足該地區(qū)；反過來，醫(yī)?；鹂偭砍渑娴牡貐^(qū)更有動力進行醫(yī)療體制與機制方面的各項改革，該地區(qū)“醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥”的良好發(fā)展前景更能吸引流動人口，進一步強化了流動人口向發(fā)達地區(qū)流入的趨勢，進而促進發(fā)達地區(qū)的醫(yī)?；鹑鐫L雪球般壯大。因此，跨省流動無形中使欠發(fā)達省份的醫(yī)保費基不斷流失，長此以往，將加速該省醫(yī)?；鸬目s水，降低其抗風(fēng)險能力。從這個角度來看，跨省異地就醫(yī)會導(dǎo)致欠發(fā)達省份的醫(yī)?；鸨话l(fā)達省份所虹吸。

（二）尚未結(jié)合并有序利用流入地醫(yī)療資源

1.依托分級診療的異地就醫(yī)秩序尚未建立

當(dāng)前，深化醫(yī)改的核心任務(wù)之一就是建立不同級別和類別醫(yī)療機構(gòu)間的分工協(xié)作機制，以便推行分級診療[16-17]。基于此，各地為優(yōu)化當(dāng)前的醫(yī)療資源布局、提高各級醫(yī)療資源的利用效率進行了多種探索，諸如調(diào)整醫(yī)保支付方式、實施差別化的報銷比例、重新設(shè)定起付線等，以此來建立患者規(guī)范就醫(yī)的激勵機制[18]。隨著人口不斷流動，為避免因過分強調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而影響基本醫(yī)療保險制度的長期可持續(xù)發(fā)展，同樣需要控制流動人口的就醫(yī)流向，途徑之一就是依托分級診療構(gòu)建異地就醫(yī)群體有序就醫(yī)的動力機制。不過，要達到這樣的目標(biāo)，短期內(nèi)仍存在一定的阻礙。

具體而言，當(dāng)前分級診療較常采用的調(diào)整醫(yī)保支付方式、實施差別化的報銷比例、重新設(shè)定起付線等措施，與異地就醫(yī)的待遇政策不符；《人力資源社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作的通知》規(guī)定，跨省異地就醫(yī)結(jié)算時，依據(jù)參保地的起付標(biāo)準、支付比例和最高支付限額規(guī)定來計算報銷金額，因此就醫(yī)地難以通過自主調(diào)整報銷政策對流動人口就醫(yī)實施干預(yù)。同時，參保地采用“預(yù)付+清算”的方式向就醫(yī)地劃撥資金，并且資金全部進入省級財政專戶，不與就醫(yī)地的醫(yī)?；鸷狭鳌Ｒ虼司歪t(yī)地實施的醫(yī)保支付方式改革難以輻射到流動人口群體，也就難以借此改革來實施該群體的分級診療。

2.異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)忽視流入地疾病譜因素

隨著我國疾病譜變化，諸如高血壓、糖尿病等慢性疾病逐漸占據(jù)疾病譜前列[19]。慢性病不僅極大地影響了居民的健康狀況，而且導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求發(fā)生變化，然而，當(dāng)前異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)缺乏對疾病譜變化的回應(yīng)。

其一，當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)對于慢性病的診療主要集中于門診，然而全國范圍內(nèi)異地就醫(yī)的結(jié)算尚未覆蓋門診費用支出，除長三角、京津翼、西南五省等少部分區(qū)域外，跨省異地結(jié)算的工作僅限于住院開支，因此未能解決流動人口治療慢性病的費用問題。其二，當(dāng)前慢性病的防治與保健功能多由社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)，但是異地就醫(yī)結(jié)算平臺建立時優(yōu)先接入了較高等級和級別的醫(yī)療機構(gòu)，這就導(dǎo)致流動人口在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診后發(fā)生的費用無法及時得到結(jié)算，依然需要個人先行墊付。

（三）當(dāng)前技術(shù)平臺與管理服務(wù)有待升級

1.國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺壓力增大

自國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)運行以來，大大便捷了流動人口的異地就醫(yī)報銷服務(wù)，越來越多參保人借助該平臺獲得了相應(yīng)的服務(wù)。如今，隨著門診費用逐步納入結(jié)算范圍，并且各地的醫(yī)保目錄不斷進行調(diào)整，諸多新挑戰(zhàn)也在考驗著結(jié)算系統(tǒng)。

自上線起，國家平臺就以便捷、實時而聞名，尤其是“次均費用結(jié)算時間基本控制在10 秒內(nèi)完成”成為系統(tǒng)的亮點。但是該系統(tǒng)目前的結(jié)算內(nèi)容主要針對住院醫(yī)療費用，尚未延伸至門診醫(yī)療費用。與住院就醫(yī)不同，門診的就診量比較大，基金的結(jié)算更加頻繁，并且即時性更強，這考驗著國家結(jié)算平臺數(shù)據(jù)交換的承載能力。不僅如此，現(xiàn)實中的門診報銷政策更是五花八門，即使是在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)部，門診報銷的病種、起付點、限額、比例已然不同，跨省的異地就醫(yī)則更加復(fù)雜，這也為結(jié)算系統(tǒng)的運行邏輯增加了難度。還有研究發(fā)現(xiàn)，由于“各地區(qū)間醫(yī)保信息系統(tǒng)底層編碼差異大、數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，導(dǎo)致該平臺容易報錯且需要人工校正，比較影響患者體驗”[20]。再者，2019年，國家醫(yī)療保障局啟動歷史上最大規(guī)模的藥品目錄調(diào)整，實現(xiàn)結(jié)構(gòu)優(yōu)化，隨著改革的不斷深入，各地的三目錄將進入重大調(diào)整時期，尤其是未來會實施動態(tài)調(diào)整，無疑增加了接入平臺的參保地與就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)在費用結(jié)算、對賬、清算與劃撥方面的工作量。

2.跨省異地就醫(yī)備案流程冗長且手續(xù)繁瑣

就目前的流程而言，流動人口在跨省就醫(yī)之前需要在參保地的經(jīng)辦機構(gòu)進行備案，以便在社?？ê笈_系統(tǒng)中錄入個人基本信息與關(guān)鍵業(yè)務(wù)信息，包括醫(yī)療保險的參保地、參保類型等。盡管提前備案簡化了異地就醫(yī)時入院登記的手續(xù)辦理和出院的費用結(jié)算環(huán)節(jié)，但是當(dāng)前飽受詬病的問題集中于漫長且繁瑣的備案過程[21]。

按照當(dāng)前的規(guī)定，流動人口需要返回參保地進行備案，有的地區(qū)甚至需要往返數(shù)次才能順利備案，這種因備案而產(chǎn)生的奔波恰恰違背了“信息多跑路、群眾少跑腿”的改革初衷。同時，備案還需要提供流動目的地并選擇跨省定點醫(yī)療機構(gòu)，這對于頻繁更換流入地的外來務(wù)工人員、創(chuàng)業(yè)人員等群體而言是不切合實際的。此外，多地的備案流程中還要求提供介紹信以及要求定點醫(yī)療機構(gòu)蓋章，則成為了“最多跑一次”和“不見面服務(wù)”改革的絆腳石。

五、流動人口跨省異地就醫(yī)困局的制度破解

（一）實施基本醫(yī)療保險全國一體化，解構(gòu)異地難題

基本醫(yī)療保險的設(shè)計初衷是為了保障群眾更好地獲得醫(yī)療與醫(yī)藥服務(wù)，患者自由尋求高質(zhì)量且能負擔(dān)的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)保改革的題中之意[22]。然而，受限于社會保障制度建設(shè)的歷史路徑，醫(yī)保制度的碎片化直接導(dǎo)致了醫(yī)保管理體制的碎片化，醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次過低則是醫(yī)保管理體制中基金管理碎片化的直接后果。從本質(zhì)上而言，流動人口異地就醫(yī)正是由于基金的統(tǒng)籌層次過低所致。本文認為，解決異地就醫(yī)問題，根源在于打破“醫(yī)保制度碎片化—醫(yī)?；鸸芾硭槠y(tǒng)籌層次過低的”邏輯鏈條，從頂層設(shè)計上實現(xiàn)醫(yī)保制度的一體化，進而逐步實現(xiàn)醫(yī)?；饛氖〖壍絿覍用娴慕y(tǒng)籌，化解醫(yī)?；鹬Ц兜膲毫?，最終消除“異地”的困境。

1.建立國民健康保險，消除醫(yī)保制度碎片化

在醫(yī)療保險完成城鄉(xiāng)制度整合的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)職工與居民的制度整合，真正實現(xiàn)醫(yī)療保險制度的一體化。通過建立國民健康保險，最大程度地解決因制度分割造成的多頭管理、多軌運行問題，進而取消醫(yī)保的地區(qū)差異，從根本上消除流動人口醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的必要性，通過“一體化”消除人為制造的“異地”困境。

2.提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次

提高統(tǒng)籌層次能夠防止醫(yī)保制度成為人口流動的桎梏與枷鎖。在醫(yī)療保險制度系統(tǒng)性整合的前提下，第一步是建立實施醫(yī)療保險基金調(diào)劑制度，對不同財政能力、人口健康基礎(chǔ)和醫(yī)療負擔(dān)的地區(qū)進行基金調(diào)劑，緩解省際之間基金結(jié)構(gòu)性矛盾。第二步是實現(xiàn)全國統(tǒng)籌，做到醫(yī)?；鹪谌珖鴮用娴慕y(tǒng)收統(tǒng)支，最終消除“異地”概念。

3.保障醫(yī)?；鸬目沙掷m(xù)性

隨著醫(yī)療保險一體化的實現(xiàn)與醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次的提高，醫(yī)療保險基金償付能力的提升也需提上議程。隨著基本醫(yī)療保險基金上解至更高層級的管理部門，基金的風(fēng)險池擴大，其抗風(fēng)險能力增強，但仍需在以下方面確?；鸬目沙掷m(xù)性：一方面，各地人口健康基礎(chǔ)不同，疾病譜也存在差異，因此在進行基金年度預(yù)算時需要考慮區(qū)域差異，側(cè)重緩解部分地區(qū)的基金負擔(dān)；另一方面，在進行醫(yī)?；鹁銜r，需要更多地考慮人口流動與老齡化等因素導(dǎo)致的地區(qū)非均衡狀態(tài)，防止出現(xiàn)人口流入地區(qū)對醫(yī)?；鸬姆钦：缥?/p>

（二）依托分級診療建立流動人口有序就醫(yī)的激勵機制

在逐步提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次的前提下，以往限制就醫(yī)地引導(dǎo)流動人口有序就醫(yī)的障礙被移除。本文認為，要合理有序地利用流入地醫(yī)療資源，不僅需要主動結(jié)合流入地的醫(yī)療資源，而且需要通過醫(yī)療憑單制度、門診費用報銷等激勵機制，在跨省流動人口乃至“全人群”中構(gòu)建異地就醫(yī)秩序[23]，引導(dǎo)流動人口有序就醫(yī)。

1.借助電子醫(yī)療券制度實現(xiàn)流動人口基層首診

消費券在公共政策領(lǐng)域是較為常用的激勵機制，即通過發(fā)放消費券的方式補貼公共服務(wù)利用者，以引導(dǎo)需方進行政策回應(yīng)，借以達到預(yù)期目標(biāo)。當(dāng)前，電子消費券是提高發(fā)放和使用效率、降低政策成本的有益做法之一。流動人口可以通過備案獲得就醫(yī)地的電子醫(yī)療券，該醫(yī)療券在就醫(yī)后支付費用時使用，最后由醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)電子醫(yī)療券的數(shù)額來與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。本文認為，為了引導(dǎo)流動人口充分利用基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，醫(yī)保機構(gòu)可以限定電子醫(yī)療券只能用于在基層醫(yī)療機構(gòu)進行首診。這將發(fā)揮社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)“第一窗口”的就醫(yī)引導(dǎo)功能，培養(yǎng)流動人口對基層醫(yī)療資源的“黏性”，最終有效減輕流入地各級醫(yī)療機構(gòu)的診療負擔(dān)。

2.回應(yīng)疾病譜變化，優(yōu)先結(jié)算社區(qū)門診慢性病治療費用

為了真正實現(xiàn)“急慢分治”，可以將慢性病的防治功能全面疏解至基層醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵患者充分利用社區(qū)醫(yī)院等基層醫(yī)療機構(gòu)進行慢性病的診斷治療、預(yù)防篩查以及康復(fù)保健。當(dāng)前多地正在探索流動人口門診費用的結(jié)算方式，為了鼓勵流動人口在基層就診，可以優(yōu)先實施社區(qū)門診慢性病醫(yī)療費用的異地結(jié)算服務(wù)。

（三）完善數(shù)字化服務(wù)，提升流動人口服務(wù)體驗

如今，電子政務(wù)從方方面面改善了公共服務(wù)供給的質(zhì)量與效率。在流動人口異地就醫(yī)政策的破局過程中，信息技術(shù)與電子化工具不僅為國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺的功能實現(xiàn)創(chuàng)造了條件，而且消解了業(yè)務(wù)辦理過程中的多重制度壁壘。隨著信息工具的豐富與技術(shù)手段的進步，流動人口異地就醫(yī)的數(shù)字化服務(wù)水平還需進一步提升。

1.強化結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)承載與共享功能

通過完善技術(shù)工具箱，不斷升級和優(yōu)化國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)的數(shù)據(jù)承載能力。面對就診量較大、即時性較強的門診費用結(jié)算，可通過更新結(jié)算信息系統(tǒng)設(shè)備、擴大數(shù)據(jù)庫容量來實現(xiàn)。對于不同病種、起付點與報銷限額的門診結(jié)算政策，需要理順各地門診報銷政策并及時錄入系統(tǒng)，必要時還可設(shè)置定期自動更新。

為順應(yīng)數(shù)據(jù)互通與共享的現(xiàn)實趨勢，還要將國家基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)與各地的政務(wù)服務(wù)網(wǎng)站對接，借助電子政務(wù)平臺擴大結(jié)算系統(tǒng)影響力：在各省已搭建完成并投入使用的政務(wù)服務(wù)網(wǎng)站或民生服務(wù)網(wǎng)站上鏈接異地就醫(yī)結(jié)算平臺，通過在門戶網(wǎng)站界面上集成結(jié)算平臺的圖標(biāo)，可由使用者點擊后跳轉(zhuǎn)至平臺。同時，針對目前各個省份數(shù)據(jù)割據(jù)的格局，需要提高數(shù)據(jù)的統(tǒng)籌層次，即通過國家平臺逐步歸集多項信息，各地經(jīng)辦機構(gòu)可以直接查詢、調(diào)入?yún)⒈Ｈ诵畔?，做到?shù)據(jù)共享。

此外，還需要進一步回應(yīng)當(dāng)前醫(yī)改的需求，不斷提高結(jié)算系統(tǒng)與醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保制度的契合度：第一，將異地就醫(yī)的結(jié)算逐步覆蓋門診費用支出，解決流動人口治療高血壓、糖尿病等慢性病的費用報銷問題，以回應(yīng)當(dāng)前我國疾病譜的變化。第二，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)接入結(jié)算系統(tǒng)的步伐，做到全體醫(yī)療機構(gòu)的全覆蓋。第三，配合各地的醫(yī)保支付方式改革，借助醫(yī)療保險基金調(diào)劑制度提供部分預(yù)付金，充實各地異地就醫(yī)專項賬戶，降低醫(yī)療機構(gòu)預(yù)算難度。

2.備案過程簡便化、手段電子化

隨著數(shù)據(jù)的向上歸集和高效整合，異地就醫(yī)的備案流程與方式應(yīng)當(dāng)不斷升級。在流程方面，由于參保地能夠聯(lián)網(wǎng)查詢備案人員的參保信息，因此備案可以簡化證明項目、減少材料錄入與提交，真正做到“讓數(shù)據(jù)多跑路”。此外，可優(yōu)化當(dāng)前備案流程，即信息管理平臺結(jié)合參保人以往的就醫(yī)信息進行大數(shù)據(jù)分析，預(yù)測參保人的流動目的地，并允許該項內(nèi)容在備案初期留白，待流動人口確定流動目的地后，再完善電子備案內(nèi)容。

在手段方面，目前國家醫(yī)保服務(wù)平臺開始提供跨省異地就醫(yī)結(jié)算查詢服務(wù)，用于異地就醫(yī)備案服務(wù)的微信小程序也已上線，方便流動人口在線進行備案操作，也有助于參保地在線進行備案審核后快速辦結(jié)。為了進一步提升流動人口的服務(wù)體驗，仍需整合較為零散的電子資源，將就醫(yī)服務(wù)與異地就醫(yī)的備案、結(jié)算、查詢等項目集成于國家醫(yī)保服務(wù)平臺或醫(yī)?？ǖ容d體，避免各項服務(wù)的提供出現(xiàn)碎片化。

六、研究結(jié)論與研究展望

（一）研究結(jié)論

流動人口異地就醫(yī)問題不僅是學(xué)術(shù)界長期探索的經(jīng)典命題，而且是相關(guān)部門重點關(guān)注的現(xiàn)實議程?？缡×鲃尤丝谠诜菂⒈５鼐歪t(yī)已成為當(dāng)前社會廣為關(guān)注的人口現(xiàn)象，而且該現(xiàn)象的復(fù)雜性遠超公眾預(yù)期。如今，隨著流動人口的規(guī)模日益龐大，異地就醫(yī)訴求不斷高漲，但現(xiàn)行基本醫(yī)療保險制度難以適應(yīng)人口跨省流動趨勢，因此，非參保地醫(yī)療資源的可及可得與流動群體醫(yī)療需求的矛盾將更加突出，這將極大地增加流動人口獲得美好生活的難度與不確定性。

本文發(fā)現(xiàn)，流動人口的家庭化與老齡化不斷催生異地就醫(yī)訴求，同時醫(yī)療資源分布的失衡加劇異地就醫(yī)導(dǎo)向。更重要的是，基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)籌層次偏低，極大地阻礙了異地就醫(yī)醫(yī)療費用的即時結(jié)算。這三重原因不斷加劇跨省流動人口異地就醫(yī)的難度，使該群體逐漸陷入跨省異地就醫(yī)的困局。通過分析當(dāng)前有關(guān)流動人口跨省異地就醫(yī)的政策發(fā)現(xiàn)，當(dāng)前的政策經(jīng)過了“破局-推進-落地”三個階段：在流動人口異地就醫(yī)費用結(jié)算的破局過程中，信息技術(shù)工具發(fā)揮了重要的推動作用。在整合異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、社?？ā⒄?wù)APP 等信息資源的基礎(chǔ)上，異地就醫(yī)的技術(shù)難題得以解決，為后續(xù)政策的推進與落地創(chuàng)造了條件。其次，在流動人口異地就醫(yī)政策的推進階段，醫(yī)療保險主管部門重點擴展了流動人口的健康保障權(quán)利，包括擴大權(quán)利群體的范圍、尋找屬地化管理與異地管理的平衡點、擴展結(jié)算內(nèi)容范圍等，為異地就醫(yī)政策的最終落地突破了多重資格限制。再次，各級政府通過中央頂層設(shè)計和府際協(xié)同治理來確保執(zhí)行效果，即在縱向維度上呈現(xiàn)出了“資源整合—利益協(xié)調(diào)”的格局，在橫向維度上強化了重點區(qū)域和城市群的一體化趨勢，以確保異地就醫(yī)政策順利落地。（如圖1所示）

就流動人口跨省異地就醫(yī)面臨的挑戰(zhàn)而言，困境主要集中于三個方面：其一，現(xiàn)行醫(yī)?；鸸芾碇贫戎匈M用結(jié)算問題未得到解決，這與基金統(tǒng)籌層次、基金支付壓力、醫(yī)保支付方式和地區(qū)基金虹吸等因素相關(guān)。其二，異地就醫(yī)制度與流入地醫(yī)療資源尚未良好銜接與整合，急需建立異地就醫(yī)秩序。其三，當(dāng)前技術(shù)平臺與管理服務(wù)有待升級，否則難以應(yīng)對更大規(guī)模的跨省流動人口接入平臺。

圖1 流動人口異地就醫(yī)政策分析框架圖

基于此，本文針對這三個方面的困境提出一系列對策建議，期望借助制度的力量破解流動人口跨省異地就醫(yī)困局。最重要的措施就是從頂層設(shè)計上實現(xiàn)醫(yī)保制度的一體化，消除異地困境。具體而言，是在醫(yī)療保險完成城鄉(xiāng)制度整合的基礎(chǔ)上，逐步實現(xiàn)職工與居民的制度整合，最終建立國民健康保險，從根本上提高醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次，消除人為制造的“異地”困境。在此基礎(chǔ)上，需要主動結(jié)合流入地的醫(yī)療資源，通過各類激勵機制在跨省流動人口群體中構(gòu)建異地就醫(yī)秩序，引導(dǎo)流動人口有序就醫(yī)，最終合理有序地利用流入地醫(yī)療資源。此外，還需要強化結(jié)算系統(tǒng)數(shù)據(jù)承載與共享功能，實現(xiàn)備案過程的簡便化和手段的電子化，以完善數(shù)字化服務(wù)，提升流動人口服務(wù)體驗。

（二）研究展望

流動人口異地就醫(yī)問題是當(dāng)前我國經(jīng)濟社會持續(xù)發(fā)展的焦點問題之一。目前圍繞該話題進行的探索不斷深入，但研究的廣度與深度、系統(tǒng)性、科學(xué)性等有待進一步拓展。本文的局限性主要在于以下幾方面，故下一步研究可以從這些方面尋求突破：

首先，來自社會調(diào)查數(shù)據(jù)的支撐不夠。盡管諸如全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測等有關(guān)流動人口的數(shù)據(jù)庫已得到大規(guī)模應(yīng)用，但是各數(shù)據(jù)庫中與流動人口異地就醫(yī)相關(guān)的數(shù)據(jù)極為有限，因此相關(guān)理論假設(shè)難以通過實證分析來進行驗證。在后續(xù)研究中，有必要以跨省流動人口為調(diào)研對象，圍繞該群體的異地就醫(yī)問題開展調(diào)查，通過掌握異地就醫(yī)的一手數(shù)據(jù)，對相關(guān)研究假設(shè)做進一步研究。

其次，未能展示跨省流動人口的異質(zhì)性。本文以政策與制度為對象，側(cè)重于分析跨省異地就醫(yī)困局中的政策和制度因素，因此未能全面呈現(xiàn)流動人口內(nèi)部的異質(zhì)性，以及由這種異質(zhì)性導(dǎo)致的異地就醫(yī)需求的多樣性?？紤]到流動人口的個人人口特征、健康基礎(chǔ)、經(jīng)濟水平、醫(yī)保類型、流動動機、流出地醫(yī)療水平等都會使其異地就醫(yī)的訴求產(chǎn)生分化，因此結(jié)合流動人口群體的異質(zhì)性，對其就醫(yī)需求進行分類研究是有必要的。

再次，未涉及異地就醫(yī)的監(jiān)督管理問題。在流動人口跨省異地就醫(yī)的過程中，如何對異地產(chǎn)生的醫(yī)療費用進行監(jiān)管，防止出現(xiàn)“醫(yī)患合謀”問題，如何對異地醫(yī)療行為進行監(jiān)管，防止出現(xiàn)“推諉患者”“重癥輕治”等問題，同樣需要進一步研究。本文后續(xù)研究將就監(jiān)管問題展開討論，以拓展研究的廣度和深度。

最后，缺乏比較視角。在國外，有關(guān)移民的研究對我國流動人口研究具有啟發(fā)意義，尤其是歐盟地區(qū)社會保險的便攜性探索為我國解決異地就醫(yī)問題提供了新的思路[24]。本文尚未采用國際比較的視角，因而對比國內(nèi)跨省流動者與歐盟跨成員國流動者的醫(yī)療與醫(yī)保問題成為了待解決的問題，故未來的研究可圍繞該主題進一步深入分析，以在該主題下積累更多比較研究成果。