臨床藥師開(kāi)展慢性腎臟病患者的藥物重整實(shí)踐

司方瑩 薛瑩 岳曉紅

摘 要 目的：為臨床藥師開(kāi)展慢性腎臟?。–KD）藥學(xué)服務(wù)提供參考。方法：以2019年1月1日-9月30日收入或轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科的診斷為CKD的住院患者為研究對(duì)象，由臨床藥師主導(dǎo)，通過(guò)藥學(xué)問(wèn)診、查看病歷、分析總結(jié)藥物相關(guān)問(wèn)題并進(jìn)行藥物重整，向醫(yī)師提出藥物重整建議，為患者提供重整后用藥清單并進(jìn)行用藥教育。結(jié)果與結(jié)論：共獲得130例CKD患者的用藥情況，臨床藥師對(duì)其中85例進(jìn)行了藥物重整，重整率為65.38%，85例患者涉及193條醫(yī)囑，其中占醫(yī)囑比例居前3位的藥物相關(guān)問(wèn)題分別是用法用量不適當(dāng)（41.96%）、藥物相互作用（18.13%）、藥物選用不適當(dāng)（14.51%）;居前3位的重整藥物類(lèi)別分別為心血管系統(tǒng)類(lèi)藥物（26.94%）、糾正礦物質(zhì)及骨代謝異常的藥物（22.28%）、抗菌藥物（16.02%）。臨床藥師的重整方案以改藥（71例，36.78%）、停藥（42例，21.76%）和加藥（35例，18.13%）為主，其次為更改服藥時(shí)間、調(diào)整劑量，多數(shù)（88.08%）被醫(yī)師和患者接受。臨床藥師通過(guò)藥物重整，可減少藥物相關(guān)問(wèn)題的發(fā)生。鑒于CKD患者多數(shù)年齡較大、并發(fā)癥多、服藥種類(lèi)多，且部分藥物因患者腎功能改變需進(jìn)行劑量調(diào)整，故臨床藥師開(kāi)展CKD患者的藥物重整時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注用法用量問(wèn)題，特別是心血管系統(tǒng)類(lèi)藥物、糾正礦物質(zhì)及骨代謝異常的藥物，協(xié)助醫(yī)師最大程度地保證患者用藥安全。

關(guān)鍵詞 臨床藥師;慢性腎臟病;藥物重整

ABSTRACT ? OBJECTIVE： To provide reference for developing pharmaceutical care of chronic kidney disease （CKD） by clinical pharmacists. METHODS： During 1st， Jan. to 30th， Sept. in 2019， inpatients diagnosed as CKD admitted or transferred to nephrology department of our hospital were selected. Medication reconciliation was conducted by clinical pharmacists after pharmaceutical consultation， reviewing medical records， analyzing and summarizing drug-related problem （DRP）. Medication reconciliation recommendations were proposed to physician. Subsequently， drug list and medical education were provided to patients by clinical pharmacists. RESULTS & CONCLUSIONS： The medication information of 130 patients was collected， and 85 of them were provided with medication reconciliation by clinical pharmacist， with a reconciliation rate of 65.38%. There were 193 medical orders involved 85 patients. Among all the DRP， the top three of proportion in medical orders were improper drug usage and dosage（41.96%）， drug interactions （18.13%） and improper drug selection （14.51%）. Among drugs related to medication reconciliation， top three types were cardiovascular system drugs （26.94%）， drug correcting mineral and bone metabolism disorder （22.28%） and antibacterial drugs （16.02%）. ?The main plans of medication reconciliation were drug change （71 cases，36.78%）， drug withdrawal （42 cases， 21.76%）， drug supplement （35 cases，18.13%）， followed by change of medication time and dosage adjustment. The majority （88.08%） of the recommendations were accepted by physician and patients. Clinical pharmacists can reduce the occurrence of DRP by medication reconciliation. The majority of patients with CKD were elderly and complicated with multiple diseases and took various drugs， and part of drugs required dose adjustment due to the change of kidney function， therefor clinical pharmacists implementing medication reconciliation to CKD， should pay attention to drug usage and dosage， especially cardiovascular system drug， drug correcting mineral and bone disorder， and assist physicians to ensure safety of drug use in patients.

KEYWORDS ? Clinical pharmacist; Chronic kidney disease; Medication reconciliation

慢性腎臟?。–hronic ?kidney disease，CKD）已經(jīng)成為威脅公眾健康的重大問(wèn)題。在我國(guó)，成人CKD的發(fā)病率為10.8%，據(jù)此估算，我國(guó)現(xiàn)有CKD患者約1.19億，而其確診率僅為12.5%[1]。CKD常見(jiàn)并發(fā)癥為貧血、礦物質(zhì)和骨代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、水和電解質(zhì)代謝紊亂[2]，故而可能使用多種藥物，患者服藥的數(shù)量和種類(lèi)隨著疾病進(jìn)展而增多，這不僅降低了服藥依從性，而且增加了藥物相關(guān)問(wèn)題（Drug-related problem，DRP）的發(fā)生[2-5]。

藥物重整（Medication reconciliation）常用于比較患者目前使用的用藥方案與藥物醫(yī)囑是否一致，以解決醫(yī)療偏差或潛在的用藥問(wèn)題并確保患者醫(yī)療安全[6-10]。在美國(guó)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)規(guī)定，藥物重整是醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)證的必要條件[11]。在我國(guó)香港和臺(tái)灣地區(qū)，藥物重整服務(wù)模式已納入醫(yī)院信息管理系統(tǒng)[11]。與醫(yī)師相比，由臨床藥師主導(dǎo)的藥物重整出錯(cuò)率低，不僅節(jié)約了醫(yī)療資源，而且保障了藥物治療的準(zhǔn)確性和連續(xù)性[12]。而在我國(guó)大陸，藥物重整起步較晚，沒(méi)有形成一個(gè)分工明確的常態(tài)化、強(qiáng)制性工作機(jī)制。CKD患者往往服藥種類(lèi)較多，更容易發(fā)生藥物相互作用，且CKD患者一般年齡較大，部分藥物由于患者的腎功能減退而需調(diào)整劑量，更容易發(fā)生DRP，因此對(duì)CKD患者開(kāi)展藥物重整工作就顯得尤為重要。筆者通過(guò)借鑒國(guó)內(nèi)外藥物重整模式[13-17]，對(duì)我院腎內(nèi)科CKD患者用藥情況進(jìn)行分析和干預(yù)，初步探討臨床藥師開(kāi)展CKD患者藥物重整的模式和可行性，為臨床藥師開(kāi)展CKD藥學(xué)服務(wù)提供依據(jù)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月1日-9月30日收入或轉(zhuǎn)入我院腎內(nèi)科的住院患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≤80歲;②根據(jù)《2012年改善全球腎臟預(yù)后組織指南》分類(lèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)[18]診斷為CKD的患者;③入院帶藥≥1種;④可獲得完整的用藥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①由于各種原因臨床藥師在患者入院48 h內(nèi)不能與之溝通者;②由于聽(tīng)力、語(yǔ)言、疾病障礙等原因不能獲得用藥信息者。

1.2 研究方法

在患者入院或轉(zhuǎn)科至腎內(nèi)科48 h內(nèi)，臨床藥師通過(guò)對(duì)患者及其照顧者進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診，掌握完整而全面的用藥史，包括藥物的名稱(chēng)、規(guī)格、療程、用法用量、有無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生等。同時(shí)，查看電子病歷，將患者用藥史與目前醫(yī)囑進(jìn)行對(duì)比，采用法國(guó)臨床藥學(xué)會(huì)（French Socitey of Clinical Pharmacy，SFPC）制定的藥物相關(guān)問(wèn)題分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[19-20]對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分類(lèi)，與醫(yī)師及患者溝通并分析原因，向醫(yī)師提出藥物重整建議，為患者提供用藥清單并進(jìn)行用藥教育。臨床藥師提出的藥物重整主要參考了藥學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)（用藥助手、美康合理用藥支持系統(tǒng)）、2015年版《中國(guó)藥典·臨床用藥須知》[21]、《腎功能不全患者治療臨床藥師指導(dǎo)手冊(cè)》[22]及相關(guān)藥品說(shuō)明書(shū)等。對(duì)患者一般情況、涉及藥物相關(guān)問(wèn)題類(lèi)型、重整藥物類(lèi)別、藥物重整方案類(lèi)型等進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

臨床藥師共獲得130例CKD患者用藥情況，并對(duì)其中85例患者進(jìn)行了藥物重整，重整率為65.38%;重整醫(yī)囑共計(jì)193條，占腎內(nèi)科同期醫(yī)囑總數(shù)的12.6%（193/ ? 1 526）。涉及藥物重整的85例患者中，男性54例、女性31例，平均年齡（61.3±18.1）歲，例均用藥（4.3±2.2）種。根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率對(duì)CKD進(jìn)行分期，其中，1期3例、2期6例、3期10例、4期27例、5期39例。85例患者合并慢性病情況分別為：高血壓36例、冠心病26例、糖尿病10例。

2.2 涉及藥物相關(guān)問(wèn)題類(lèi)型

臨床藥師參與藥物重整涉及的問(wèn)題類(lèi)型主要包括藥物用法用量不適當(dāng)、藥物相互作用、藥物選用不適當(dāng)，詳見(jiàn)表1。

2.2.1 藥物用法用量不適當(dāng) 藥物用法用量是臨床藥師進(jìn)行藥物重整占比最多的問(wèn)題類(lèi)型。部分腎功能不全患者由于對(duì)藥物缺乏足夠認(rèn)識(shí)，不能正確服用藥物。例如患者將降磷藥物碳酸鑭整片吞服，藥師向患者解釋?zhuān)妓徼|咀嚼片作為磷結(jié)合劑，為充分結(jié)合食物中的磷，應(yīng)嚼服并隨餐服用;再如部分患者清晨服用骨化三醇膠丸，藥師建議其在鈣磷負(fù)荷較輕的夜間服用骨化三醇，從而提高藥物療效。此外，部分醫(yī)師未根據(jù)患者腎功能狀態(tài)調(diào)整藥物用量，如給慢性腎臟病3期合并2型糖尿病的患者開(kāi)具常規(guī)劑量格列美脲，因格列美脲的代謝產(chǎn)物仍有降糖活性，其代謝產(chǎn)物及原型的60%經(jīng)腎臟排泄，故藥師建議醫(yī)師降低格列美脲劑量，以避免低血糖的發(fā)生。

2.2.2 藥物相互作用 CKD患者由于并發(fā)癥多，服藥種類(lèi)也較多，同時(shí)發(fā)生藥物相互作用可能性也較高。例如，藥師發(fā)現(xiàn)醫(yī)師同時(shí)為高磷合并貧血患者開(kāi)具降磷藥物碳酸司維拉姆和羅沙司他，因碳酸司維拉姆會(huì)大幅度降低羅沙司他生物利用度和血藥濃度，故建議醫(yī)師將碳酸司維拉姆改為對(duì)羅沙司他藥效影響較小的碳酸鑭。再如，有1例慢性腎臟病合并高尿酸血癥患者同時(shí)服用琥珀酸亞鐵和別嘌醇，因二者合用可導(dǎo)致鐵在體內(nèi)過(guò)量蓄積，故藥師建議患者兩種藥物服用時(shí)間至少間隔2 h。

2.2.3 藥物選用不適當(dāng) 慢性腎功能不全患者由于腎功能出現(xiàn)不同程度的減退，在藥物的選擇上需謹(jǐn)慎，應(yīng)避免腎毒性藥物的使用，避免腎功能減退造成的藥物體內(nèi)蓄積。例如對(duì)于CKD 4～5期（肌酐清除率<30 ? ? mL/min）患者，使用他汀類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)盡量避免選擇經(jīng)肝腎代謝的瑞舒伐他汀，可選用經(jīng)肝臟代謝的阿托伐他汀。CKD患者的藥物選擇除了考慮腎功能以外，還應(yīng)綜合考慮患者并發(fā)癥、臨床檢查結(jié)果及用藥依從性。例如對(duì)于高磷高甲狀旁腺激素患者，如果同時(shí)合并低鈣血癥，藥師應(yīng)提醒醫(yī)師規(guī)避西那卡塞的使用，以避免西那卡塞進(jìn)一步降低患者血鈣水平。

2.3 重整藥物類(lèi)別

涉及藥物重整的問(wèn)題醫(yī)囑中排名前3位的藥物類(lèi)別分別是心血管系統(tǒng)藥物、糾正腎性礦物質(zhì)及骨代謝異常藥物、抗菌藥物，詳見(jiàn)表2。

2.3.1 心血管系統(tǒng)類(lèi)藥物 納入本研究的CKD患者多為老年人，且多數(shù)合并心腦血管基礎(chǔ)疾病，需要同時(shí)服用降壓藥、抗心絞痛藥、抗血小板等藥物。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，在心血管系統(tǒng)類(lèi)藥物中，自行停藥、漏藥、減藥是臨床藥師干預(yù)較多的問(wèn)題，如部分高血壓患者自覺(jué)血壓不高就停止用藥;此外，由于與醫(yī)師溝通不當(dāng)或?qū)φf(shuō)明書(shū)理解能力有限，部分患者將國(guó)產(chǎn)阿司匹林腸溶片（規(guī)格：25 mg/片）當(dāng)作進(jìn)口阿司匹林腸溶片（規(guī)格：100 mg/片）服用，導(dǎo)致每日服藥劑量不足，達(dá)不到應(yīng)有的藥效。

2.3.2 糾正腎性礦物質(zhì)及骨代謝異常藥物 腎性礦物質(zhì)和骨異常是慢性腎臟病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，其常見(jiàn)表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺激素等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的紊亂。該類(lèi)藥物品種較多，主要包括磷結(jié)合劑、維生素D及其類(lèi)似物、擬鈣劑等，醫(yī)師需要根據(jù)患者指標(biāo)紊亂的特點(diǎn)、是否合并臨床癥狀等多方面綜合考慮，制訂個(gè)體化給藥方案，因?yàn)樵诓煌膊顟B(tài)時(shí)，同一藥物的用法用量也不盡相同。本研究統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，對(duì)于繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在服用西那卡塞時(shí)出現(xiàn)的低鈣血癥，醫(yī)師開(kāi)具碳酸鈣糾正低鈣，而部分患者由于對(duì)疾病和藥物認(rèn)識(shí)不足，將其隨餐服用。藥師教育患者碳酸鈣用于CKD治療補(bǔ)鈣時(shí)應(yīng)空腹服用，隨餐服用是CKD患者出現(xiàn)高磷血癥時(shí)的用法，應(yīng)給予區(qū)分。另有患者由于服藥口感差、藥片過(guò)大難以下咽、自覺(jué)無(wú)臨床癥狀、擔(dān)心藥物不良反應(yīng)等，就漏服藥物，藥師向其強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，消除患者用藥顧慮，提高其依從性。

2.3.3 抗菌藥物 CKD患者由于免疫力低，容易發(fā)生細(xì)菌感染，故抗菌藥物使用較廣泛。由于多數(shù)抗菌藥物在體內(nèi)主要經(jīng)腎臟排泄，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)患者腎功能、藥物代謝途徑、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行藥物遴選。涉及的抗菌藥物種類(lèi)有喹諾酮類(lèi)、碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)等。例如對(duì)于以原型經(jīng)腎臟排泄的左氧氟沙星，因其在腎功能不全患者中半衰期延長(zhǎng)，故臨床藥師建議醫(yī)師降低藥物劑量以避免藥物蓄積。對(duì)于分子量較小、蛋白結(jié)合率低的抗菌藥物如美羅培南，因容易通過(guò)血液透析被清除，故臨床藥師提醒護(hù)師應(yīng)注意透析后再給藥。

2.4 藥物重整方案類(lèi)型

進(jìn)行藥物重整的85例患者涉及193條醫(yī)囑，臨床藥師通過(guò)對(duì)藥物相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行分析，提出相應(yīng)的重整建議，以改藥（36.78%）、停藥（21.76%）和加藥（18.13%）為主，其次為更改服藥時(shí)間（13.47%）、調(diào)整劑量（9.84%）。這些建議多數(shù)（88.08%）被醫(yī)師和患者接受，詳見(jiàn)表3。

2.5 典型案例

本研究對(duì)1例典型案例的藥物重整過(guò)程如下?；颊咭话阗Y料：男性，65歲，因“肌酐升高5年”入院。既往病史：高血壓病史7年，血壓最高達(dá)180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），同時(shí)伴有高脂血癥、2型糖尿病。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。血磷：1.54 mmol/L（正常值為0.9～1.78 mmol/L）;血鈣：1.8 mmol/L （正常值為2.0～2.4 mmol/L）;甲狀旁腺激素水平：892 pg/mL（正常值為150～300 pg/mL）。入院診斷：CKD 5期、高血壓3級(jí)（極高危）、高脂血癥、2型糖尿病、腎性貧血、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、失眠?；颊咚幬镏卣笆褂盟幬?種，藥師建議停用藥物1種、改用藥物3種、更改藥物服用時(shí)間1種;經(jīng)藥師重整后，患者服用藥物7種，詳見(jiàn)表4。

3 討論

本研究共納入130例CKD患者的臨床資料，其中有85例患者因存在藥物相關(guān)問(wèn)題而需進(jìn)行藥物重整。涉及藥物相關(guān)問(wèn)題中藥物用法用量不適宜占比較高，與國(guó)外Pai AB 等[23]、國(guó)內(nèi)姚慧娟等[24]報(bào)道的研究結(jié)果相一致。此外，本研究涉及重整的藥物類(lèi)別主要包括心血管系統(tǒng)類(lèi)藥物，糾正骨、礦物質(zhì)代謝紊亂的藥物和抗菌藥物，而B(niǎo)elaiche S 等[25]研究發(fā)現(xiàn)CKD藥物相關(guān)問(wèn)題涉及的藥物類(lèi)別主要包括消化系統(tǒng)藥物、治療腎性貧血藥物、鈣劑及維生素D類(lèi)藥物。兩者差異的可能原因除了不同研究中對(duì)藥物分類(lèi)方法不同外，還可能與納入研究的患者合并癥不同有關(guān)。本研究涉及藥物重整的患者年齡普遍較大，多合并高血壓、冠心病，心血管疾病發(fā)病率高。

針對(duì)CKD患者開(kāi)展藥物重整可以保障患者用藥安全。為了更好地開(kāi)展藥物重整工作，筆者認(rèn)為臨床藥師應(yīng)從以下幾個(gè)方面努力：（1）臨床藥師應(yīng)著重對(duì)并發(fā)癥多的老年患者講解規(guī)律用藥、遵醫(yī)囑服藥的重要性、不規(guī)范用藥的危害，從而最大程度保證患者正確服用藥物。（2）臨床藥師不僅要熟知專(zhuān)科藥物的臨床應(yīng)用，更需加強(qiáng)非專(zhuān)科藥物相互作用、特殊情況下劑量調(diào)整、配伍禁忌等方面的學(xué)習(xí)。本研究中臨床藥師開(kāi)展藥物重整的切入點(diǎn)主要包括：（1）進(jìn)行藥學(xué)問(wèn)診以掌握全面、準(zhǔn)確的用藥史。CKD患者并發(fā)癥和用藥種類(lèi)多，醫(yī)師的問(wèn)診往往側(cè)重于病情發(fā)展及專(zhuān)科疾病用藥[26]，例如本研究中臨床藥師開(kāi)展的藥學(xué)問(wèn)診涵蓋包括患者服用藥物的名稱(chēng)、規(guī)格、產(chǎn)地、用法、劑量、療程及療效，患者過(guò)敏史，引起不良反應(yīng)或藥源性疾病的藥物，不良反應(yīng)的處理及轉(zhuǎn)歸。（2）進(jìn)行CKD不同腎功能分期、不同透析模式下藥物劑量的調(diào)整，基于藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物相互作用對(duì)腎功能不全、合并不同疾病的患者給藥方案進(jìn)行優(yōu)化。CKD患者由于腎功能受損，容易發(fā)生藥物蓄積并發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)，故臨床藥師利用自身專(zhuān)長(zhǎng)優(yōu)化給藥方案，提高了患者用藥合理性。（3）開(kāi)展患者用藥技術(shù)指導(dǎo)和教育。CKD患者年齡偏大、病程較長(zhǎng)、服藥依從性差，故臨床藥師為患者制定重整用藥清單，并用通俗易懂的語(yǔ)言講解用藥知識(shí)，保證了患者用藥安全性。

臨床藥師開(kāi)展藥物重整工作時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）由于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)有限，臨床藥師應(yīng)緊密聯(lián)系醫(yī)師，關(guān)注患者病情變化，強(qiáng)化藥學(xué)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維和能力，充分發(fā)揮自身專(zhuān)業(yè)的優(yōu)勢(shì)。（2）應(yīng)增進(jìn)與醫(yī)、護(hù)、患的溝通交流，建立良好的醫(yī)護(hù)患關(guān)系，提高外界對(duì)自身的認(rèn)同感、信任感。（3）受規(guī)章制度的影響，國(guó)內(nèi)臨床藥師尚無(wú)處方權(quán)，藥物重整的責(zé)任主體尚不明確，故臨床藥師在開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)時(shí)應(yīng)提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，在合理運(yùn)用職責(zé)權(quán)利的情況下，同時(shí)，臨床藥師也應(yīng)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)的臨床應(yīng)用，使臨床藥師成為治療團(tuán)隊(duì)中不可或缺的一員。

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（收稿日期：2020-05-07 修回日期：2020-08-05）

（編輯：劉明偉）