臨床藥師參與1例老年糖尿病足伴感染患者的藥學(xué)實踐

王雷

【摘要】 目的 探討臨床藥師在糖尿病足伴感染患者合理用藥中的作用。方法 臨床藥師參與1例老年糖尿病足伴感染患者的治療過程。根據(jù)糖尿病足感染的病原菌特點、藥敏試驗結(jié)果， 建議醫(yī)師選擇合適的抗感染藥物， 提供個體化的藥學(xué)服務(wù)。結(jié)果 最終患者的感染癥狀得到有效控制。結(jié)論 臨床藥師與臨床醫(yī)師共同配合， 為糖尿病足伴感染患者提供有效的藥學(xué)服務(wù)， 在合理用藥中發(fā)揮重要作用。

【關(guān)鍵詞】 糖尿病足;臨床藥師;嗜麥芽窄食單胞菌;復(fù)方新諾明

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.27.066

糖尿病足是2型糖尿病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一， 患者伴有長期的周圍神經(jīng)病變、微循環(huán)障礙及感染共同作用誘發(fā)潰瘍和壞疽的疾病狀態(tài)。糖尿病足患者由于血糖升高， 極易導(dǎo)致蛋白質(zhì)代謝紊亂， 免疫功能低下， 從而造成各類感染。其中糖尿病足潰瘍是常見的也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1， 2]。糖尿病足的抗感染治療及血糖的控制是臨床藥師參與合理用藥的重要切入點， 也是幫助患者愈后的關(guān)鍵。

1 病例資料

患者， 男， 63歲， 于2019年7月12日， 10：00以“口干、多飲8年、右足破潰2個月， 加重1 d”為主訴收入院?；颊?年前開始出現(xiàn)無明顯誘因口干、多飲、多尿癥狀， 體重消瘦， 醫(yī)院化驗空腹血糖18 mmol/L，

診斷為“2型糖尿病”， 曾用“諾和靈30R”治療2年， 后改用“二甲雙胍500 mg午餐時口服、格列吡嗪緩釋片2 mg/次， 2次/d 口服”藥物治療， 血糖未監(jiān)測。

2個月前右足出現(xiàn)大泡后自行破裂， 自用外用藥膏治療， 破口不愈合， 轉(zhuǎn)入本院進一步治療?；颊咦云鸩∫詠恚?雙下肢麻木、刺痛、有灼熱感。

既往史：高血壓病史9年， 血壓最高180/100 mm Hg

（1 mm Hg=0.133 kPa）， 現(xiàn)用厄貝沙坦片150 mg， q.d.， p.o.治療。心肌梗死9年， 行溶栓治療， 9年前出現(xiàn)胃出血， 曾輸血治療。否認(rèn)腦血管疾病病史， 否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史。預(yù)防接種史不詳， 否認(rèn)食物、藥物過敏史。

入院查體：體溫（T）：36.0℃， 脈搏（P）：111次/min，

呼吸頻率（R）：18次/min， 血壓（BP）：109/69 mm Hg， 體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：25.1 kg/m2。神志清晰， 言語流利， 發(fā)育正常， 雙側(cè)眼瞼無水腫， 雙肺呼吸音清， 未聞及干濕啰音， 心律規(guī)整， 腹軟， 無壓痛反跳痛及肌緊張， 雙下肢皮膚無發(fā)紺， 右足第5足趾跖趾關(guān)節(jié)處見2 cm×2 cm

創(chuàng)面， 內(nèi)部見竇道， 橫向3點方向約3 cm竇道， 內(nèi)部見黃白色分泌物， 雙足背動脈搏動微弱， 雙下肢無水腫。

輔助檢查：（2019年7月12日， 本院門診）糖化血紅蛋白：13.2%， 空腹血糖：23.11 mmol/L， 肌酐（Cr）：96 μmol/L。血常規(guī)：白細胞（WBC）：8.04×109/L， 血紅蛋白（Hb）：144 g/L， 血小板（PLT）：240×109/L。尿常規(guī)：尿糖（GLU）：3+。甘油三酯：5.60 mmol/L、總膽固醇：

5.04 mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇：1.06 mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇：3.24 mmol/L。心電圖：竇性心動過速、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯、肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓。足片：右足踇趾遠節(jié)趾骨改變。

入院診斷：①2型糖尿病;②2型糖尿病足-Wagner 4級;③糖尿病足合并感染;④心律失常-Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯;⑤高血壓3級極高危;⑥高脂血癥。

2 入院診療經(jīng)過

患者入院后足部清創(chuàng)換藥， 去除局部壞死肌腱及脂肪組織， 無菌紗布填塞竇道， 并取分泌物送檢， 完善相關(guān)檢查。空腹血糖23.11 mmol/L， 給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素， 模擬人體自身胰島素分泌模式， 使血糖控制更為理想。胰島素泵治療24 h后， 空腹血糖12.6 mmol/L， 待血糖平穩(wěn)改用餐時胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素降糖治療， 同時加用α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖控制餐后血糖。7月14日完善相關(guān)檢查結(jié)果顯示：尿常規(guī) GLU：3+， 尿微量蛋白：36.8 mg/L。將口服降糖藥調(diào)整為卡格列凈。同時加用二甲雙胍預(yù)防胰島素抵抗， 8月3日， 患者血糖平穩(wěn)， 停用胰島素治療， 繼續(xù)口服藥卡格列凈、二甲雙胍控制血糖。根據(jù)Wagner分級， 患者趾部見黃色分泌物， 深達骨質(zhì)， 經(jīng)驗性給予頭孢地嗪2 g、奧硝唑0.5 g抗感染治療， 血常規(guī)顯示W(wǎng)BC：10.42×109/L， C反應(yīng)蛋白：65 mg/L， 分泌物微生物培養(yǎng)顯示嗜麥芽窄食單胞菌， 藥敏實驗結(jié)果顯示該類細菌對碳青霉烯類天然耐藥， 臨床藥師根據(jù)《熱病》指南推薦磺胺甲惡唑-甲氧芐啶是治療嗜麥芽窄食單胞菌的一線藥物， 建議調(diào)整抗菌藥物為復(fù)方新諾明。臨床醫(yī)師采納建議?；颊卟∏橹饾u平穩(wěn)， 破潰傷口得到有效控制， 9月4日粒細胞、血象、尿蛋白恢復(fù)正常， 停用抗生素， 繼續(xù)堅持血糖變化， 避免低血糖發(fā)生。

3 藥學(xué)監(jiān)護與分析

臨床藥師藥學(xué)監(jiān)護的重點：血糖方案監(jiān)護及血糖控制目標(biāo)， 抗感染藥物治療監(jiān)護以及其他治療藥物

監(jiān)護。

3. 1 降糖治療 糖尿病足患者的治療關(guān)鍵是控制血糖。糖化血紅蛋白是衡量和控制血糖的金標(biāo)準(zhǔn)， 糖化血紅蛋白的增高與微血管、大血管病變密切相關(guān)， 影響糖尿病視網(wǎng)膜病變、心血管病變的發(fā)生， 并且與糖尿病肢端壞疽感染呈正相關(guān) [3]。患者入院隨機血糖高， 給予胰島素泵持續(xù)皮下注射胰島素， 強化降糖治療， 監(jiān)測血糖， 根據(jù)血糖情況調(diào)整給藥量， 血糖平穩(wěn)后改用餐時胰島素聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素， 同時加用α-糖苷酶抑制劑阿卡波糖 50 mg， t.i.d.， p.o.， 降低患者餐后血糖。

7月14日完善相關(guān)檢查結(jié)果顯示：尿常規(guī) GLU：3+， 尿微量蛋白：36.8 mg/L。將口服降糖藥調(diào)整為卡格列凈100 mg， q.d.， p.o.。卡格列凈作為鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑類新型的降糖藥， 抑制腎小管對葡萄糖的重吸收， 促進尿液排糖， 降低尿蛋白[4]。在糖尿病足患者壞疽的急性感染期存在胰島素抵抗， 患者空腹血糖升高、高甘油三酯血癥同時伴有血壓升高， 判斷患者可能存在胰島素抵抗。臨床上改善胰島素抵抗的藥物主要有噻唑烷二酮類和雙胍類藥物[5]， 給予二甲雙胍 500 mg， b.i.d.， p.o.與卡格列凈合用， 配合飲食和運動改善成人2型糖尿病患者的血糖和體重。該患用藥依從性欠佳， 臨床藥師與其積極溝通， 囑患者注射胰島素時應(yīng)經(jīng)常更換部位， 局部有硬結(jié)可熱敷。給予患者隨身備餅干、糖果， 防止低血糖等日常實用性建議;對患者進行糖尿病足知識宣教、提醒患者注意休息， 抬高患肢， 注意飲食應(yīng)定時定量， 保持堅強樂觀的心態(tài)。

3. 2 抗感染治療 糖尿病患者比非糖尿病患者感染的機會更大， 且感染療程長。根據(jù)美國感染病學(xué)會/國際糖尿病足工作組的糖尿病足分類方案， 當(dāng)以下幾種情況至少有兩項就有可能判斷有感染存在：①局部腫脹及硬結(jié);②周圍紅斑>0.5 cm;③局部壓痛;④局部升溫;⑤化膿性分泌物。該患者足部有較深的潰瘍， 深達趾骨， 根據(jù)Wagner分級法， 屬于4級。入院后臨床醫(yī)師經(jīng)驗性給予頭孢地嗪、奧硝唑抗感染治療。8月3日

足部分泌物細菌培養(yǎng)顯示， 嗜麥芽窄食單胞菌感染， 嗜麥芽窄食單胞菌是一種重要的條件致病菌， 隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用， 導(dǎo)致宿主自身菌群失調(diào)， 天然耐碳青霉烯類藥物的嗜麥芽窄食單胞菌， 具有復(fù)雜的耐藥機制， 外膜通透性低， 對多種抗生素不易滲透， 侵襲力強， 易感染免疫力低的患者， 可在住院患者中播散引起醫(yī)院感染， 極易形成多重耐藥。

嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢類抗菌藥物亦不敏感， 調(diào)整藥物改用復(fù)方新諾明（每片含活性成分磺胺甲噁唑0.4 g和甲氧芐啶0.08 g）2片， t.i.d.， p.o.控制細菌感染。復(fù)方新諾明的主要成分是磺胺甲噁唑（SMZ）， 是臨床上常用的“元老”級抑菌藥， 甲氧芐啶是抗菌增效劑?！霸稀奔壱志幣c抗菌增效劑結(jié)合， 使抗菌譜更廣， 抗菌效力更強。甲氧芐啶-磺胺甲噁唑是目前唯一推薦使用的治療嗜麥芽窄食單胞菌的藥物。其主要的不良反應(yīng)也是由SMZ所致， SMZ能夠引起黃疸、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高， 肝細胞損傷， 提示臨床醫(yī)師用藥期間密切監(jiān)測患者肝功。警惕藥物的不良反應(yīng)發(fā)生。復(fù)方新諾明主要經(jīng)腎臟排泄， 磺胺類會導(dǎo)致管型尿、結(jié)晶尿， 臨床藥師提醒患者用藥期間多喝水， 加適量的碳酸氫鈉或飲用蘇打水堿化尿液， 避免磺胺類藥物在泌尿系統(tǒng)形成磺胺結(jié)晶、堵塞腎小管， 損害腎臟。

3. 3 輔助治療

3. 3. 1 改善周圍神經(jīng)病變 選擇前列地爾注射液2 ml，

q.d.+依帕司他50 mg， t.i.d.， p.o.。該患者有雙下肢麻木、刺痛、有灼熱感等周圍神經(jīng)病表現(xiàn)， 有使用治療周圍神經(jīng)病變的藥物的適應(yīng)證。藥物選擇和配伍合理。依帕司他治療神經(jīng)病變， 囑患者三餐前口服， 服用期間尿液可能出現(xiàn)褐紅色， 此為正?，F(xiàn)象， 囑患者不要因尿液顏色變化而緊張。

3. 3. 2 降壓降脂的治療 該患者2型糖尿病合并高血壓和高脂血癥， 高血壓降壓目標(biāo)為130/80 mm Hg， 氨氯地平貝那普利片（氨氯地平2.5 mg， 鹽酸貝那普利10 mg）

1片/d。氨氯地平不會影響患者的血脂及血糖水平， 同時不會影響胰島素的敏感性。貝那普利是血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑。此外， 貝那普利還能增強胰島素的敏感性， 氨氯地平貝那普利片有很好的降壓效果[6]。該患甘油三酯5.6 mmol/L。糖尿病合并高脂血癥首選他汀類藥物， 阿托伐他汀鈣分散片20 mg， q.n.， p.o.。治療目標(biāo)為甘油三酯<1.71 mmol/L。該患者藥物選擇恰當(dāng)， 治療基本達到預(yù)期效果。臨床藥師建議患者出院后繼續(xù)規(guī)律服藥， 并在使用過程中應(yīng)定期監(jiān)測血壓血脂， 根據(jù)血壓血脂情況適時調(diào)整用藥?；颊呓邮芘R床藥師

建議。

綜上所述， 臨床藥師在參與臨床一線診治過程中， 應(yīng)充分利用藥學(xué)所長， 積極查閱相關(guān)資料， 與臨床醫(yī)師密切合作。本次藥學(xué)實踐對1例老年糖尿病足伴感染患者進行用藥分析， 根據(jù)病原菌種類、藥敏結(jié)果、感染部位及時調(diào)整抗感染方案。為今后的臨床藥學(xué)工作積累了一定的工作經(jīng)驗。

參考文獻

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[收稿日期：2020-06-07]