血漿NT-proBNP cTnI D-D水平對(duì)急性肺栓塞發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值

王青松, 王珠秀

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)屬于致死性心血管疾病，其發(fā)病危急，病死率高，但臨床表現(xiàn)無(wú)明顯特異性，易造成漏診、誤診[1]。研究表明APE的及早診斷有助于及時(shí)干預(yù)以降低病死率，臨床主要以CTPA、肺灌注成像等作為檢查手段，但檢查費(fèi)用昂貴且應(yīng)用具有明顯局限性[2,3]。因此，探討一種簡(jiǎn)單、快速、特異性高的輔助檢驗(yàn)手段用于臨床上評(píng)估APE是十分必要的。D-二聚體(D-dimer，D-D)作為一種特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，已成為國(guó)際公認(rèn)的APE病情嚴(yán)重程度常用的評(píng)估指標(biāo)，但對(duì)APE診斷的特異度較低[4]。N末端B型鈉尿肽前體(N-terminal pro-brain natriure peptide，NT-proBNP)是心臟容量及壓力超負(fù)荷時(shí)B型利鈉肽激素原在酶切作用下形成的無(wú)活性氨基酸片段，心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)是心肌損傷的特異性標(biāo)志物[5]。研究發(fā)現(xiàn)[6]血漿NT-proBNP、cTnI的檢測(cè)對(duì)APE預(yù)后情況的評(píng)估具有一定價(jià)值，但三者聯(lián)合是否可評(píng)估APE高?；颊叩陌l(fā)病風(fēng)險(xiǎn)尚鮮有報(bào)道。因此，本研究回顧性分析本院收治的APE高?；颊叩呐R床資料，以探討APE中血漿漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平及其聯(lián)合對(duì)其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料:對(duì)醫(yī)院2017年1月至2019年6月收治的120例APE高?；颊叩呐R床資料進(jìn)行回顧性分析，男性48例、女性72例，年齡33～82歲，平均(58.15±8.67)歲，體質(zhì)量指數(shù)18.15～26.6kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.85±2.59)kg/m2，高危因素：重大創(chuàng)傷18例，慢性心力衰竭18例，腫瘤17例，慢性阻塞性肺疾病15例，炎癥性腸道疾病11例，卒中癱瘓10例，血栓性靜脈炎8例，下肢骨折9例，脊髓損傷6例，關(guān)節(jié)置換6例，妊娠2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為APE高?；颊撸已杭坝跋駥W(xué)臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診前進(jìn)行抗凝或溶栓治療者，合并嚴(yán)重肝腎功能或代謝性疾病者，精神或認(rèn)知功能障礙者。

1.2方法:檢測(cè)方法:所有APE高危患者于入院時(shí)采集晨起空腹肘靜脈血2mL，分離血漿，利用全自動(dòng)凝血分析儀(Sysmex CS-5100)和全自動(dòng)生化分析儀(VITROS 5600)測(cè)定NT-proBNP(電化學(xué)發(fā)光免疫法)，cTnI(化學(xué)發(fā)光免疫法)，D-二聚體(免疫比濁法)。APE的判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《急性肺栓塞診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015)》[7]中APE診斷標(biāo)準(zhǔn)，體征主要表現(xiàn)為心率>90次/min，呼吸頻率>20次/min，血壓下降及紫紺，或伴有呼吸困難、單側(cè)肢體腫脹、胸膜性胸痛、咳嗽等臨床表現(xiàn)，超聲間心動(dòng)圖顯示右心負(fù)荷過(guò)重，肺動(dòng)脈CTA檢查顯示腔內(nèi)網(wǎng)格狀改變和栓子鈣化，肺動(dòng)脈蟲(chóng)咬狀完全閉塞和不規(guī)則充盈缺損，管腔突然狹窄等影像學(xué)表現(xiàn)。診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)方法:以根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)判定的是否發(fā)生APE的結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，以約登指數(shù)最大法確定截?cái)帱c(diǎn)，聯(lián)合診斷采用并聯(lián)法判定結(jié)果，即三者均為陽(yáng)性則記為陽(yáng)性，否則記為陰性。

2 結(jié) 果

2.1APE發(fā)生情況:120例APE高?；颊咧兴劳?例，剔除本研究。27例發(fā)生APE，APE發(fā)生占比22.88%(27/118)。

2.2對(duì)比發(fā)生組和未發(fā)生組患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平:發(fā)生組血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于未發(fā)生組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血漿NT-proBNP cTnI D-D水平對(duì)比

2.3對(duì)比血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平及其三者聯(lián)合對(duì)APE發(fā)生的評(píng)估ROC:采用ROC對(duì)比分析，發(fā)現(xiàn)血漿NT-proBNP、cTnI、D-D的最佳截?cái)帱c(diǎn)為1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/L，靈敏度分別為90.48%、92.06%、85.71%和95.24%，特異度分別為87.27%、89.09%、89.09%和92.73%；血漿NT-proBNP、cTnI、D-D三者聯(lián)合的特異度、AUC分別為92.73%、0.939，且特異度和AUC均最高，三者聯(lián)合評(píng)估APE發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)AUC均高于單獨(dú)評(píng)估(三者聯(lián)合vs NT-proBNP：Z=3.148，P=0.043；三者聯(lián)合vs cTnI：Z=3.006，P=0.045；三者聯(lián)合vs D-D：Z=3.429，P=0.041)。見(jiàn)表2和圖1。

表2 血漿NT-proBNP cTnI D-D水平值及三者聯(lián)合對(duì)APE高危的評(píng)估ROC

圖1 血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平值及三者聯(lián)合對(duì)APE發(fā)生的評(píng)估ROC

3 討 論

APE由手術(shù)、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病等引起的嚴(yán)重心肺重癥之一，是內(nèi)源性血栓脫落或外源性物質(zhì)堵塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，可出現(xiàn)短時(shí)間的循環(huán)衰竭甚至導(dǎo)致死亡[8]。但APE臨床表現(xiàn)多樣化，特異性低，尚無(wú)較為統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，給APE的診斷和評(píng)估帶來(lái)極大困難，且現(xiàn)有的臨床檢查都存在局限性[9]。因此，本研究將血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平應(yīng)用于APE高?；颊叩陌l(fā)病情況的評(píng)估中，以期找到能夠更好地輔助臨床診斷且靈敏度、特異度均較高的評(píng)估方案。

本研究發(fā)現(xiàn)，在APE高危患者中APE發(fā)生率為22.88%，且發(fā)生組血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于未發(fā)生組。提示APE患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均會(huì)顯著升高。NT-pro-BNP是由右心室分泌并且能夠反映心力衰竭的嚴(yán)重程度，APE患者由于肺血管有效血流量減少，肺循環(huán)阻力增大等原因造成患者肺動(dòng)脈和右心室壓力持續(xù)升高，進(jìn)而刺激并增加NT-pro-BNP的合成及分泌[10]。APE患者肺動(dòng)脈血管堵塞，肺動(dòng)脈壓持續(xù)升高，右心室張力和后負(fù)荷增加，導(dǎo)致右心室擴(kuò)張、心肌張力迅速增加，進(jìn)而壓迫冠狀動(dòng)脈，減少冠狀動(dòng)脈灌注，造成心肌細(xì)胞缺血和受損，導(dǎo)致血清cTnI的釋放增加[11]。D-D是一種特異性交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物，D-D升高與血管內(nèi)血栓形成和纖維溶解活動(dòng)的出現(xiàn)有關(guān)，其水平高低能夠反映凝血酶的生成及纖溶酶的活性，而且對(duì)血栓性疾病診斷具有較高敏感性，并且檢查方便快捷，無(wú)創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)[12]。相關(guān)研究[13]發(fā)現(xiàn)APE患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平均高于正常水平，而且與APE患者肺動(dòng)脈高壓密切相關(guān)，提示血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平異常升高可能參與APE的發(fā)生，與本研究結(jié)果相符。

本研究采用ROC曲線分析血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平值以及三者聯(lián)合對(duì)APE高危的評(píng)估效能，其結(jié)果顯示血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平值的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別是1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/，三者聯(lián)合的靈敏度、特異度和AUC最高，分別為95.24、92.73和0.939。說(shuō)明血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平三者聯(lián)合對(duì)對(duì)APE高危的評(píng)估效能最高。D-D是診斷APE陰性敏感度較高的指標(biāo)，但APE水平升高所受影響因素較多，特異度有限。相關(guān)研究顯示血漿NT-proBNP、cTnI水平與APE的發(fā)生關(guān)系密切，并且能夠反映APE病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后效果[14]。因而，血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平三者聯(lián)合能夠相互補(bǔ)充以對(duì)APE高危的病情進(jìn)行綜合評(píng)估，提高評(píng)估的靈敏度和特異度。

綜上所述，APE患者血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平較高，且經(jīng)ROC曲線分析后最佳截?cái)帱c(diǎn)分別為1987.38pg/mL、75.41μg/mL和5.86mg/，三者聯(lián)合應(yīng)用于APE高危的評(píng)估能夠提高評(píng)估效能，有助于APE的診斷和早期治療，并且是一種診斷價(jià)值較高的評(píng)估方案，值得推廣應(yīng)用。但血漿NT-proBNP、cTnI、D-D水平參與APE發(fā)生、發(fā)展的具體作用機(jī)制尚不明確，后續(xù)研究將就此進(jìn)行深入探討。