醫(yī)院病歷檔案管理工作探討

徐偉

摘? 要：醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院檔案的重要門類之一，它是在醫(yī)療活動過程中形成的原始記錄，是醫(yī)療、教學、科研的重要資料。病歷檔案在維護患者合法權(quán)益的同時，也保護著醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。因此，病歷檔案管理已成為醫(yī)院管理工作中不可或缺的重要組成部分。

關(guān)鍵詞：檔案;病歷;管理

醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院檔案的重要門類之一，它是在醫(yī)療活動過程中形成的原始記錄，是醫(yī)療、教學、科研的重要資料，也是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制、檢査和考核的依據(jù)，更是處理療糾紛，維護醫(yī)院和病人合法權(quán)益的有效證據(jù)。隨著醫(yī)療科技的飛速發(fā)展和法制建設(shè)的不斷完善，病歷檔案的利用價值日益凸顯出來，病歷檔案不再僅僅是醫(yī)院內(nèi)部的資料，而是社會各方面可以共同監(jiān)督和利用的法律文書。病歷檔案在維護患者合法權(quán)益的同時，也保護著醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。因此，病歷檔案管理已成為醫(yī)院管理工作中不可或缺的重要組成部分。

一、提高檔案管理人員的素質(zhì)

病歷檔案管理需要管理人員具備一定的專業(yè)素質(zhì)，病歷檔案管理人員的素質(zhì)直接影響病歷檔案管理的水平，對病歷檔案管理人員的素質(zhì)教育，是實現(xiàn)病歷檔案管理現(xiàn)代化的重要保證。

（一）病歷檔案管理人員要具備良好的政治思想素質(zhì)。醫(yī)療管理中要強化病歷檔案管理人員職業(yè)道德教育，逐步提高他們的政治思想素質(zhì)，使病歷檔案管理人員在思想上牢固樹立全心全意為人民服務(wù)的觀念。

（二）病歷檔案管理人員要具有較強的業(yè)務(wù)工作能力。隨著科技的進步，病歷檔案的載體形態(tài)、管理程序、技術(shù)方法都發(fā)生了變化，這些變化對病歷檔案管理人員的工作能力提出了新的要求。目前，我國大部分醫(yī)療機構(gòu)病歷檔案管理隊伍素質(zhì)普遍較低，缺乏現(xiàn)代病歷檔案管理的專業(yè)知識和技能，尤其缺乏具有一定病歷檔案知識、計算機技術(shù)和適當醫(yī)學知識的復(fù)合型人オ。為提高病歷檔案管理人員的素質(zhì)，一方面我們要吸納具有一專多能的復(fù)合型人オ充實到病歷檔案管理隊伍;另一方面也可以通過強化培訓，學習交流等靈活多樣的方式對在職病歷檔案管理人員進行知識再教育，提升檔案管理業(yè)務(wù)技能。

二、提高對病歷檔案的重視程度

（一）加大病歷檔案管理投入力度。目前，醫(yī)療機構(gòu)中因為對檔案工作重視程度不夠，二普遍存在著重視臨床一線，輕視病歷檔案管理的做法。假如沒有科學的病歷檔案管理，勢必對以后檔案的利用造成不良后果。醫(yī)院要投入足夠的人力、物力、財力，加強病歷檔案管理工作。要確保檔案安全為檔案室備防火、防塵、防潮設(shè)施;配備檔案微縮、多媒體運行及光電傳輸?shù)仍O(shè)備，逐步實現(xiàn)病歷檔案管理現(xiàn)代化，提升工作利用效率。

（二）重視病歷檔案質(zhì)量。病歷檔案形成內(nèi)容的規(guī)范性是醫(yī)療過程中的重要一環(huán)。一份完整、優(yōu)良的病歷檔案，能夠準確反映醫(yī)療活動的全過程，真實體現(xiàn)醫(yī)生的學術(shù)思想水平，并能正確判斷醫(yī)療效果和評價醫(yī)療質(zhì)量，對醫(yī)療科學發(fā)展起著重要推動作用。目前，有許多醫(yī)務(wù)人員常以工作忙為借口，把病歷檔案簡單錄入計算機，內(nèi)容不實，甚至缺少必要的說明。這種極不負責任的做法，是對病歷檔案完整性和準確性的破壞，如果出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，缺失完整可査的檔案憑據(jù)，后果將非常嚴重。醫(yī)療機構(gòu)要加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素質(zhì)教育，寓品德教育于病歷檔案管理工作之中，進一步增強醫(yī)務(wù)員的責任心和事業(yè)心，使病歷檔案記錄準確完整，為充分發(fā)揮病歷檔案憑證和依據(jù)作用打下堅實基礎(chǔ)

（三）健全病歷檔案管理機制。加強病歷檔案管理，就要建立健全完善的病歷檔案管理、監(jiān)督機制。醫(yī)院要組織病歷檔案管理人員認真學習《中華人民共和國檔案法》等法律法規(guī)，建立醫(yī)院病歷檔案質(zhì)量控制體系，對病歷檔案質(zhì)量進行分級管理。要堅持不定期抽查病歷檔案和定期開展病歷檔案評審工作，評審結(jié)果與自身的經(jīng)濟利益掛鉤。根據(jù)抽査結(jié)果，每季度召開次病歷檔案質(zhì)量分析會，討論病歷檔案中出現(xiàn)的各種問題，提出改進意見，盡可能把各種錯誤和不規(guī)范的做法都消滅在病歷檔案形成過程中收到了很好的效果，促進醫(yī)院病歷檔案的標準化和規(guī)范化發(fā)展。

三、加強病歷檔案全程質(zhì)量管理

病歷檔案質(zhì)量的高低，決定著病歷檔案的價值。病歷檔案管理人員不僅要把醫(yī)療工作中產(chǎn)生的信息資料進行全面系統(tǒng)的收集，還要根據(jù)病歷檔案形成規(guī)律對其形成的全過程加以質(zhì)量管理，改過去的病歷檔案終末質(zhì)量控制為病歷檔案成全過程質(zhì)量控制，使病歷檔案的內(nèi)容和形式符合標準和要求，能夠完整體現(xiàn)醫(yī)療過程和醫(yī)療質(zhì)量。對于檢查不合格的病歷檔案，及時進行整改，確保病歷檔案質(zhì)量符合檔案管理的總要求。

四、加大病歷檔案的開發(fā)利用

病歷檔案對醫(yī)務(wù)管理具有無可替代的重要作用，是臨床教學、醫(yī)學研究的重要基礎(chǔ)性資料，更是處理醫(yī)療糾紛和維護醫(yī)院合法權(quán)益的有力依據(jù)和憑證。病歷檔案管理人員應(yīng)依法管理和利用病歷檔案前提下，改過去那種看門守排式的被動服務(wù)為主動服務(wù)，采取多種形式強化檔案宣傳，創(chuàng)新利用服務(wù)方式，舉辦展覽，編輯資料等形式，及時準確為需求方提供病歷檔案資料，充分發(fā)揮病歷檔案的價值，更好的服務(wù)于社會。

總之，醫(yī)院病歷檔案是醫(yī)院業(yè)務(wù)工作的重要和寶貴財富，只有提高認識，增強責任感，不斷加大病歷檔案管理力度，才能使檔案管理更加規(guī)范，更好發(fā)揮檔案服務(wù)于醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。

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