腹腔鏡手術(shù)與經(jīng)腹股溝開(kāi)放手術(shù)治療腹股溝型隱睪癥的比較

顧紹棟，羅 洪，王瑛珣

(連云港市第一人民醫(yī)院，徐州醫(yī)科大學(xué)附屬連云港醫(yī)院，南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬醫(yī)院小兒外科，江蘇 連云港，222002)

隱睪是小兒泌尿外科常見(jiàn)病，不同的國(guó)家種族人群的新生兒發(fā)病率達(dá)1%～9%[1]，早產(chǎn)新生兒的發(fā)病率可達(dá)1.1%～45.3%，其中雙側(cè)同時(shí)發(fā)生者達(dá)50%～75%[2]。經(jīng)腹股溝及陰囊切口治療小兒隱睪是臨床傳統(tǒng)手術(shù)方式，腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝可觸及的隱睪尚存有一定爭(zhēng)議。自2006年以來(lái)我們采用腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)分別治療腹股溝可觸及的隱睪，現(xiàn)對(duì)最近12年的手術(shù)病例進(jìn)行回顧，以期為腹股溝可觸及的隱睪的腹腔鏡治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2006年8月至2018年5月收治的170例單側(cè)腹股溝可觸及睪丸的隱睪患兒，按腹腔鏡下隱睪探查＋睪丸下降固定術(shù)的技術(shù)路線(xiàn)施術(shù)(圖1，A組)，另選擇同期70例行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的單側(cè)腹股溝型隱睪患兒作為對(duì)照(B組)，患兒9個(gè)月～8歲，腹股溝可觸及睪丸，且睪丸不能牽入陰囊內(nèi)。術(shù)前行常規(guī)檢查排除重大基礎(chǔ)疾病。兩組患兒臨床資料見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

表1 兩組患兒臨床資料的比較(±s)

組別 例數(shù)(n)位置(n)左側(cè) 右側(cè)年齡(月)A 組 170 74 96 16.62±8.43 B 組 70 27 43 18.37±15.35 t/χ2值 0.500 -0.898 P值 0.479 0.372

1.2 手術(shù)方法 采用全麻插管，患兒取仰臥位，調(diào)整手術(shù)床至頭低足高15～20度位，首先經(jīng)臍穿刺5 mm Trocar，常規(guī)建立CO2氣腹，壓力維持在8～10 mmHg。置入腹腔鏡探查內(nèi)環(huán)口閉合情況。閉合則中轉(zhuǎn)經(jīng)腹股溝切口。內(nèi)環(huán)口開(kāi)放則繼續(xù)手術(shù)。分別于臍下兩旁4 cm左右穿刺5 mm Trocar，置入兩把抓鉗，用抓鉗自?xún)?nèi)環(huán)口交替牽拉精索，助手于體外將睪丸向腹腔內(nèi)擠壓，將隱藏于腹股溝內(nèi)的睪丸牽拉回腹腔內(nèi)，充分暴露異位牽拉睪丸的引帶(圖2)。電凝鉤燒斷引帶，同時(shí)注意輸精管走向，避免誤傷。松解精索粘連束帶，至睪丸可無(wú)張力牽拉到對(duì)側(cè)內(nèi)環(huán)口。于陰囊底部做長(zhǎng)約1.5 cm的橫切口，鈍性分離陰囊皮膚與肉膜做一窩，3.5 mm腹腔鏡用吸引器自腹股溝管經(jīng)陰囊切口穿出，引導(dǎo)體外血管鉗自陰囊切口經(jīng)腹股溝進(jìn)入腹腔(圖3、圖4)，將游離好的睪丸鉗夾牽出腹腔，行睪丸固定術(shù)。術(shù)中離斷引帶并充分游離輸精管與精索血管、腹膜的粘連，于內(nèi)環(huán)口處剪斷腹膜半圈以上(圖5)。術(shù)中如果睪丸無(wú)法牽入腹腔，則增加腹股溝切口游離睪丸輔助完成手術(shù)。

圖1 腹腔鏡睪丸固定術(shù)的技術(shù)路線(xiàn)

圖2 暴露睪丸引帶

圖3 體外血管鉗

圖4 引導(dǎo)體外血管鉗自陰囊切口經(jīng)腹股溝進(jìn)入腹腔

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，結(jié)果進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖5 打開(kāi)半圈以上鞘狀突，睪丸被充分游離后遷入陰囊

2 結(jié) 果

經(jīng)腹腔鏡探查的170例患兒中，137例(80.6%)完成腹腔鏡睪丸固定術(shù)，見(jiàn)表2。術(shù)中均將睪丸固定于陰囊中、底部，22例內(nèi)環(huán)口閉合中轉(zhuǎn)經(jīng)腹股溝切口睪丸固定術(shù)，8例內(nèi)環(huán)口未閉合但睪丸無(wú)法牽入腹腔而增加腹股溝切口輔助完成手術(shù)。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，復(fù)查B超，睪丸直徑＜0.4 cm視為睪丸萎縮。本研究中兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表2 各年齡段內(nèi)環(huán)口未閉合及睪丸可成功拖回腹腔的例數(shù)[n(%)]

表3 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

表3 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間(d)術(shù)后住院時(shí)間(d)術(shù)后睪丸萎縮例數(shù)(n)A 組 34.68±10.08 1.16±0.32 3.49±3.33 1 B 組 38.65±7.99 3.92±0.42 5.14±0.64 2 t/χ2值 -2.945 -10.72 -4.197 2.050 P值 0.004 ＜0.001 ＜0.001 0.152

3 討 論

隱睪為小兒泌尿外科常見(jiàn)病，睪丸是由胚胎時(shí)期腹腔內(nèi)的生殖腺中心演變而來(lái)，在胚胎25～35周時(shí)，睪丸下降過(guò)程進(jìn)入第二階段即腹股溝陰囊階段，睪丸引帶在睪丸下降過(guò)程中起重要作用，由于各種原因?qū)е虏G丸引帶不能轉(zhuǎn)換成提睪肌進(jìn)而影響睪丸下降過(guò)程是其重要的發(fā)病機(jī)制[3]，內(nèi)科保守治療效果往往不理想[4]，1975年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)給出的手術(shù)指南，建議最佳手術(shù)年齡為4～6歲，而后研究認(rèn)為，6個(gè)月開(kāi)始睪丸即面臨精曲小管萎縮，纖維組織增生，遠(yuǎn)期還有不育與睪丸腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)[5]，1996年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)將指南的手術(shù)年齡修改為1歲左右[6]，歐洲醫(yī)學(xué)科學(xué)協(xié)會(huì)指南2007年起推薦手術(shù)年齡為6～12個(gè)月[7]。

我國(guó)近年推薦的隱睪手術(shù)年齡逐漸提前，目前大多數(shù)臨床醫(yī)生推薦隱睪的最佳治療時(shí)機(jī)為生后12個(gè)月內(nèi)，隱睪治療必須在2歲內(nèi)完成。但受諸多因素的影響，事實(shí)上患兒手術(shù)往往錯(cuò)過(guò)了最佳年齡，延遲原因是多樣的，其中就診醫(yī)師的建議是一個(gè)很重要的因素，臨床工作中我們嚴(yán)格按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)推薦手術(shù)年齡，近年手術(shù)年齡明顯提前，大部分患者家屬可接受1～2歲進(jìn)行手術(shù)治療，與上海大多數(shù)患兒2歲后才手術(shù)的結(jié)果不一致[8]。這可能與大齡患兒由于手術(shù)難度大而選擇水平較高的醫(yī)療中心治療有關(guān)。

睪丸的引帶附著于腹股溝內(nèi)，傳統(tǒng)手術(shù)采用腹股溝切口，獲得了確切療效，獲得業(yè)界的一致認(rèn)可。但腹腔鏡技術(shù)治療腹股溝可觸及睪丸的隱睪癥仍不是主流方式，尚存有一定爭(zhēng)議。1995年 Docimo等[9]最早報(bào)道應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療腹股溝可觸及的隱睪，此后多位學(xué)者進(jìn)行了報(bào)道[10-12]。腹腔鏡睪丸固定術(shù)獲得越來(lái)越多的肯定[13]。隨著科技的發(fā)展，機(jī)器人技術(shù)不斷被應(yīng)用于手術(shù)操作，腹腔鏡結(jié)合機(jī)器人手術(shù)將是微創(chuàng)治療的一個(gè)方向[14]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，隱睪合并腹股溝斜疝約56%[15]。如果全部行腹腔鏡探查隱睪，將隱疝計(jì)算在內(nèi)，發(fā)現(xiàn)隱睪患兒合并疝(內(nèi)環(huán)口未閉合)的概率在90.0%以上[16]，與我們的結(jié)果基本一致。本研究中，我們發(fā)現(xiàn)＜1歲的隱睪患兒內(nèi)環(huán)口絕大多數(shù)是開(kāi)放的，而大多數(shù)患兒并無(wú)腹股溝斜疝發(fā)生，反之即使大多數(shù)患兒未發(fā)生疝也并不表明內(nèi)環(huán)口已閉合，一歲內(nèi)內(nèi)環(huán)口未閉合是常見(jiàn)現(xiàn)象，內(nèi)環(huán)口是隨著年齡的增加而逐漸縮小閉合的。開(kāi)放的內(nèi)環(huán)口為腹腔鏡手術(shù)提供了便利，可通過(guò)開(kāi)放的內(nèi)環(huán)口將睪丸從腹股溝管回納腹腔。開(kāi)放的腹股溝管為拖回睪丸、下降睪丸提供了天然的手術(shù)通道。腹股溝管原本是睪丸下降至陰囊的通道，腹腔鏡手術(shù)中通過(guò)抓鉗將未下降完全的睪丸由腹股溝管抓回腹腔，離斷發(fā)育不良的引帶及腹膜粘連后，再將睪丸通過(guò)該通道人工輔助下降至陰囊內(nèi)。此過(guò)程模擬了生理下降過(guò)程。研究結(jié)果顯示術(shù)后恢復(fù)更快，除了可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，也獲得了更加美容的效果。

術(shù)中解剖異常分化的引帶及其周邊牽拉組織，游離精索血管與輸精管至足夠長(zhǎng)度，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。近年腹腔鏡睪丸固定術(shù)多應(yīng)用于治療腹內(nèi)型隱睪、窺視睪丸等，結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)更高效且精索游離更充分[17]。在腹腔鏡治療腹股溝型隱睪時(shí)，同樣可獲得更大空間的游離效果，使睪丸下降更充分。腹腔鏡睪丸固定術(shù)應(yīng)用于治療腹股溝隱睪目前仍不是主流，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在于腹腔鏡能否更微創(chuàng)、更高效，腹腔鏡手術(shù)將腹膜外轉(zhuǎn)變?yōu)楦骨粌?nèi)，增加了手術(shù)操作難度，使用了更多的醫(yī)療資源，增加了腹腔內(nèi)器官受損的風(fēng)險(xiǎn)。我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)游離睪丸更充分，在手術(shù)效果、術(shù)后并發(fā)癥等方面可取得與傳統(tǒng)手術(shù)相同的療效，在手術(shù)時(shí)間等方面存在優(yōu)勢(shì)，且未發(fā)現(xiàn)新增其他并發(fā)癥。

關(guān)于術(shù)中鞘狀突的處理，Riquelme等[18]報(bào)道分期行睪丸下降固定術(shù)治療隱睪，二期手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，一期手術(shù)中未縫合的內(nèi)環(huán)口腹膜已完全閉合。Khairi等[19]將442例行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)的患兒分為兩組，對(duì)常規(guī)縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口與不關(guān)閉內(nèi)環(huán)口進(jìn)行了對(duì)比研究。發(fā)現(xiàn)未關(guān)閉組的患兒無(wú)一例復(fù)發(fā)腹股溝斜疝。國(guó)外很多小兒泌尿外科醫(yī)師認(rèn)為，在開(kāi)放睪丸下降固定術(shù)中同樣無(wú)需關(guān)閉疝囊[20]。劉宗來(lái)等[21]的最新研究同樣支持無(wú)需縫合內(nèi)環(huán)口。我們認(rèn)為，腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)中無(wú)需縫合關(guān)閉內(nèi)環(huán)口，術(shù)后也無(wú)斜疝復(fù)發(fā)，考慮原因?yàn)閮?nèi)環(huán)開(kāi)口周?chē)母鼓け浑x斷、創(chuàng)面愈合中腹膜產(chǎn)生疤痕與粘連，從而有效閉合內(nèi)環(huán)口。不縫合內(nèi)環(huán)口可明顯節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)步驟，從而減少對(duì)腹腔的干擾、縮短麻醉時(shí)間、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

我們的研究發(fā)現(xiàn)，1歲內(nèi)的患兒，98.0%的內(nèi)環(huán)口未閉合，超過(guò)95%的睪丸可順利回納腹腔；隨著年齡的增加，這一比例逐漸降低，國(guó)際上多項(xiàng)指南均認(rèn)為[7，22-23]，隱睪患兒最佳手術(shù)年齡為6～12個(gè)月，而在我們的研究中，6～12個(gè)月是內(nèi)環(huán)口未閉合且睪丸多可回納腹腔的階段，應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可更高效地完成睪丸固定術(shù)。在有爭(zhēng)議的文章中，敬鵬等[24]的研究對(duì)象為1.2～4歲，平均2.6歲；該年齡段內(nèi)環(huán)口閉合比例較高，腹腔鏡下將睪丸由腹股溝回納腹腔相對(duì)困難，相較傳統(tǒng)手術(shù)并無(wú)時(shí)間優(yōu)勢(shì)，與本研究結(jié)果并不矛盾。本研究中A組包括了33例年齡偏大、增加腹股溝切口的患者，延長(zhǎng)了整體的手術(shù)時(shí)間，即便如此，A組較B組在手術(shù)時(shí)間方面差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而如果限定1歲左右的患者進(jìn)行比較，腹腔鏡組與開(kāi)放組在手術(shù)時(shí)間方面會(huì)有更明顯的差異。

本研究的不足之處是技術(shù)路線(xiàn)偏保守，內(nèi)環(huán)口閉合的患者選擇了中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。最近You等[25]的研究表明，可觸及睪丸的隱睪患兒中約10.5%內(nèi)環(huán)口已閉合，對(duì)于這些內(nèi)環(huán)口閉合患兒仍可打開(kāi)內(nèi)環(huán)口繼續(xù)游離睪丸，可取得較高的手術(shù)成功率及較好的手術(shù)游離睪丸、精索的效果。

我們認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)較開(kāi)放手術(shù)具有更高效、術(shù)后康復(fù)更快、切口更美觀(guān)等特點(diǎn)，對(duì)于1歲左右患兒，腹腔鏡手術(shù)具有更明顯的優(yōu)勢(shì)。